Welche Arzneimittel erhöhen das Sturzrisiko?

Etwa jeder zehnte Sturz führt bei Senioren zu Knochen­brüchen und sonstigen schwerwiegenden Verletzungen [7]. Damit gehen Krankenhaus- und zum Teil Reha-Aufenthalte, funktions- und mobilitätseinschränkende Behinderungen und Pflegebedürftigkeit bis hin zur Aufnahme in ein Pflegeheim einher. In einer Untersuchung aus Deutschland konnte gezeigt werden, dass 15% aller weiblichen und 11,8% aller männlichen Hüftfrakturpatienten innerhalb von sechs Monaten nach Entlassung aus dem Krankenhaus in ein Pflegeheim aufgenommen wurden [8]. Je älter die Patienten bei dem Ereignis waren, umso wahrscheinlicher wurde die Institutionalisierung. Schlimmstenfalls kann ein Sturzgeschehen auch zum Tode führen. Erwähnenswert ist, dass Stürze der Hauptgrund für verletzungsbedingte Sterblichkeit und Hospitalisierung bei älteren Menschen sind [9].

Stürze und ihre Folgen haben auch eine immens hohe sozioökonomische Relevanz und stellen ein echtes gesellschaft­liches Problem dar. Beispielsweise ermittelte man für das Jahr 2015 sturzassoziierte Gesamtkosten in Höhe von 49,5 Milliarden Dollar für das US-amerikanische Gesundheitswesen und betrachtete dabei nur die nicht-tödlichen Vorfälle [10]. Experten schätzen die bundesweit durch Stürze entstehenden Kosten auf mehr als drei Milliarden Euro pro Jahr, wobei die Prognose aufgrund der demografischen Alterung der Gesellschaft steigend ist [6].

Nicht zuletzt kann ein Sturzereignis, auch wenn es vordergründig folgenlos blieb, den Betroffenen beschämen, nachhaltig verunsichern und seine Lebensqualität schmälern. So entwickelten in prospektiven Studien 21 bis 39% der Personen, die vor ihrem Sturz keine Bedenken hatten zu fallen, eine Sturzangst (engl. fear of falling, FOF) [11]. Schnell beginnt dann ein Teufelskreis aus (über)vorsichtigem Verhalten, Meidung von sozialen und körperlichen Aktivitäten, die in einer Einschränkung des Bewegungsradius und einem Verlust an Muskelkraft und Balance münden, weshalb die Fallneigung weiter steigt und konsekutive Stürze resultieren können [11].

Die Ursache eines Sturzereignisses ist oft multifaktoriell bedingt. Im vorliegenden Beitrag soll ausschließlich auf den Einfluss von Medikamenten, die zu einer erhöhten Sturzgefahr führen (engl. fall-risk-increasing drugs, FRIDs), ein­gegangen werden. Hierbei handelt es sich um einen der wichtigsten modifizierbaren Risikofaktoren im Kontext „Sturz“. Eine aktuelle Übersichtsarbeit zur Prävalenz der FRIDs-Einnahme bei verletzungsbedingten Stürzen älterer Personen ergab, dass diese 65 bis 93% betrug [12]. Die Bundesinitiative Sturzprävention (BIS) betont daher folgerichtig in ihren Empfehlungen aus dem Jahr 2020 die große Bedeutung einer regelmäßigen Überprüfung der eingenommenen Medikamente durch den Haus- oder Facharzt [13]. Eine resultierende Anpassung der Medikation soll bei sturzgefährdeten oder bereits gestürzten Personen als ein Baustein von vielen zur Reduktion von (weiteren) Stürzen und ihren Folgen beitragen. Auch in den 2022 publizierten globalen Leitlinien zu Sturzprävention und -management (World guidelines for falls prevention and management for older adults, WFG) ist die Medikamentenüberprüfung ein zentrales Präventions- und Interventionsthema [14].

Viele Wissenschaftler und Institutionen haben sich mit der Erstellung von Listen und Instrumenten zur Identifikation sturzfördernder Arzneimittel beschäftigt. Auch berücksichtigen alle gängigen Veröffentlichungen zu potenziell altersinadäquater Medikation (PIM), z. B. die PRISCUS 2.0-Liste (von lat. priscus: alt, [15]), die FORTA-Liste (Fit for the Aged, [16, 17]), die Beers-Listen [18] sowie die STOPP-Kriterien [19], den Aspekt der Sturzgefahr. Aus nationalen und internationalen Veröffentlichungen wurden die in den Tabellen 1 und 2 aufgelisteten Wirkstoffgruppen mit ihren wesentlichen Nebenwirkungen in Bezug auf eine Sturz­gefährdung zusammengetragen. Als besonders problematisch gelten kardiovaskulär wirkende Stoffe, die zu Blutdruckabfall, orthostatischer Dysregulation und Synkopen führen können (z. B. Alphablocker, Nitrate) [22], sowie Wirkstoffe mit Einfluss auf das zentrale Nervensystem, die beispielsweise durch Vigilanzbeeinträchtigung, eingeschränktes Reaktionsvermögen, Sedierung, Schwindel oder Sehstörungen die Fallneigung erhöhen, zum Teil dosisabhängig (z. B. Anticholinergika, Antidepressiva, Anti­psychotika, Sedativa und Opioide) [23]. So wurden in einer Metaanalyse aus dem Jahr 2018 folgende Assoziationen mit einem erhöhten Sturzrisiko ermittelt (unter Angabe der Odds Ratio, OR, sowie des Konfidenzintervalls, KI):

• Antipsychotika 1,54 (95%-KI: 1,28 – 1,85),
• Antidepressiva 1,57 (95%-Kl: 1,43 – 1,74) und
• Benzodiazepine 1,42 (95%-KI: 1,22 – 1,65), wobei langwirksame Benzodiazepine eine deutlich höhere OR aufwiesen als kurzwirksame Benzodiazepine (1,81 versus 1,27) [23].

Schon vor der Verordnung eines potenziell sturzfördernden Arzneimittels sollte laut globaler Leitlinie das individuelle Sturzrisiko des älteren Patienten und seine Sturzhistorie ermittelt werden (Empfehlungsgrad 1B) [14]. Es gilt, anhand dieser Erkenntnisse die Risiken des Einsatzes gegenüber dem Nutzen streng abzuwägen sowie, sofern umsetzbar, auf eine zeitlich befristete Dauer der Verordnung und die niedrigste wirksame Dosierung zu achten. Wenn möglich, sollten sicherere (nicht-)medikamentöse Alternativen in Betracht gezogen werden.

Eine kritische Auseinandersetzung mit sturzbegünstigenden Arzneimitteln bei älteren Menschen ist aber nicht nur bei Neuverordnungen erforderlich. Da es sich dabei um einen wichtigen Bestandteil der Sturzprävention handelt, fordern die Autoren der Leitlinie, proaktive Medikationsanalysen mit dem Fokus auf FRIDs regelmäßig durch­zuführen. Bei der Bestandsaufnahme sollte die Medikation des Patienten konsequent und strukturiert auf das Vorhandensein von FRIDs, deren medizinische Notwendigkeit beziehungsweise Indikation und Dosierung überprüft werden (Empfehlungsgrad 1B) [14]. Ein Deprescribing der identifizierten sturzkritischen Wirkstoffe ist dabei anzustreben, besonders bei Pflegeheimbewohnern (Vorgehensweise siehe Abb.). Es wird empfohlen, die Überprüfung mindestens einmal jährlich, bei gebrechlichen Personen sogar halbjährlich durchzuführen und die Patienten­charakteristika (z. B. Gebrechlichkeit, Komorbiditäten, Lebenserwartung) sowie -präferenzen einzubeziehen. Die Autoren empfehlen, bei der Medikationsanalyse validierte Screeninginstrumente zu nutzen (Empfehlungs­-grad 1C) [14].

Als ein solches Beispiel wird STOPP-Fall (Screening Tool of Older Persons Prescriptions in older adults with high fall risk) genannt. Es wurde von einer Arbeitsgruppe der Europäischen Gesellschaft für Geriatrie (European Geriatric Medicine Society, EuGMS) entwickelt und umfasst vierzehn sturzbegünstigende Arzneistoffgruppen [20]. Nutzern eines darauf aufbauenden Online-Tools [24] werden hilfreiche Empfehlungen zum Deprescribing der jeweiligen Wirkstoffklassen genannt. Zum Beispiel, ob und wenn ja, wie ein ausschleichendes Absetzen erfolgen soll und welche Monitoringmaßnahmen empfehlenswert sind.

Deprescribing-Bestrebungen waren jedoch in der Vergangenheit häufig schwer in die Praxis umzusetzen, dies wurde auch bei sturzgefährdeten Patienten gezeigt [25]. In einer Befragung unter europäischen Geriatern zum Thema Deprescribing wurden die mangelnde Bereitschaft der Patienten, etwas zu ändern, die Angst der Mediziner vor negativen Konsequenzen für die Gesundheit ihrer Patienten, Zeitmangel und eine schlechte Kommunikation zwischen mehreren Verordnern als Hauptgründe für das Scheitern eines an sich als sinnvoll erachteten Konzeptes genannt [26]. Immerhin stimmten etwa 90% der antwortenden Ärzte der Aussage zu, dass in dieser Angelegenheit ein Paradigmenwechsel sowohl bei den Verordnern als auch bei den Patienten erforderlich sei und dass die möglichen Vorteile des Absetzens potenziell ungeeigneter Medikamente stärker in den Vordergrund gerückt werden sollten [26]. Sturzexperten raten daher, den Patienten bei den geplanten Interventionen (Medikationsüberprüfung und Deprescribing) eng einzubinden, um die Akzeptanz zu erhöhen [21].

Hilfreich können neben der Nutzung von STOPP-Fall und weiterer Listen einige, aber nicht alle, Impulse der STEADI-Rx-Initiative (Stopping Elderly Accidents, Deaths and Injuries) des US-amerikanischen Centers for Disease Control and Prevention sein. Sie richtet sich gezielt an Offizin-Apotheker [27]. Über die Eingabe des Webcodes R8VJ6 auf DAZ.online gelangen Sie zu der Initiative. Gemeinsam mit der Universität von North Carolina wurde ein dreistufiger Algorithmus entwickelt, nach dem Apotheker im ersten Schritt ältere Patienten auf das Vorliegen eines Sturzrisikos untersuchen sollen, sich im zweiten Schritt eine Medikationsanalyse anschließt und im dritten Schritt das weitere Vorgehen zur Reduktion der identifizierten Risiken mit den behandelnden Ärzten koordiniert wird.

Die Zielgruppe der Intervention sind ältere Patienten mit Polypharmazie oder diejenigen mit einem Sturzereignis. Ihnen sollte zunächst vermittelt werden, weshalb es wichtig ist, sich um das Thema Sturzprophylaxe zu kümmern und dass Apotheker geeignete Ansprechpartner dafür sind. Für das initiale Sturzscreening in der Apotheke sollen die folgenden drei Fragen genutzt werden, die auch bei der Ansprache älterer Patienten hierzulande geeignet erscheinen:

1. „Sind Sie im vergangenen Jahr gestürzt?“ (Falls ja: „Wie oft?“ und „Haben Sie sich dabei verletzt?“)
2. „Fühlen Sie sich beim Stehen oder Gehen unsicher?“
3. „Haben Sie Angst vor Stürzen?“

Bejaht der Patient eine der drei Fragen, wird ein erhöhtes Sturzrisiko angenommen und es empfiehlt sich die Durchführung einer Medikationsanalyse mit dem Fokus auf sturzfördernden Arzneistoffen. Ergänzend kann zur Abklärung von orthostatischen Dysregulationsstörungen gefragt werden, ob sich der Patient schon einmal nach einem Positionswechsel vom Liegen ins Sitzen oder vom Sitzen ins Stehen schwindelig oder benommen gefühlt hat.

Um die Verordner über die Ergebnisse der Medikationsanalyse in Kenntnis zu setzen und das weitere Vorgehen abzustimmen, haben die Initiatoren der STEADI-Rx-Initiative standardisierte Vordrucke entwickelt. Apotheker können so schriftlich darüber informieren, dass bei einem Patienten ein erhöhtes Sturzrisiko vorliegen könnte und dass bei der Medikationsanalyse konkrete Arzneistoffe identifiziert wurden, die diesbezüglich problematisch sind. Apotheker haben die Möglichkeit, auf dem Formular Vorschläge zur Risikoreduktion zu empfehlen, beispielsweise den Austausch von Wirkstoffen, eine Dosisreduktion oder ein (schrittweises) Absetzen. Ärzte werden gebeten, das Dokument an die Apotheke zurückzusenden und anzukreuzen, welche therapeutischen Schritte sie unternehmen werden. Zum Beispiel, ob sie den oder die Vorschläge annehmen, ablehnen oder mit dem Patienten diskutieren werden.

Eine erste Auswertung unter 65 teilnehmenden Apotheken der STEADI-Rx-Initiative in North Carolina lieferte jedoch ernüchternde Ergebnisse hinsichtlich der Akzeptanz des pharmazeutischen Konsils [28]: Bei 1373 durchgeführten Medikationsanalysen sturzgefährdeter Patienten wurde bei einem Viertel der Patienten (27%) mindestens eine medikamentenbezogene Empfehlung an den Verordner übermittelt. Insgesamt wurden 716 spezifische Hinweise zu sturz­fördernden Medikamenten durch die Apotheker gegeben. Doch nur etwa 15% der kontaktierten Verordner planten, eine Medikationsänderung auf Basis der pharmazeutischen Vorschläge durchzuführen, etwas mehr als die Hälfte stufte die Informationen aber als hilfreich ein.