Einmal Pommes flüssig, bitte!

Im Vordergrund stehen zunächst Ernährungsberatung und Speiseanreicherung entweder mit Lebensmitteln und/oder mit isolierten Makro- und Mikronährstoffen. Die Kost kann zur Erhöhung der Energiedichte mit Sahne, Butter, Öl oder Maltodextrin (z. B. Nutricia^® Maltodextrin Pulver) angereichert werden. Für eine erhöhte Proteinaufnahme sorgen zugemischtes Ei oder Proteinpulver (z. B. Resource^® Instant Protein). Reichen diese Maßnahmen nicht aus, um den Ernährungsstatus zu erhalten oder zu verbessern, werden künstliche Ernährungsstrategien stufenweise eskaliert: orale Nahrungssupplementation mit oral bilanzierten Diäten, enterale Ernährung über eine Sonde (siehe Abb.) und parenterale Ernährung (siehe Tab. 1). Die totale parenterale Ernährung sollte stets die letzte Option des Ernährungssupports sein [3].

Während parenterale Ernährungslösungen den Arzneimitteln zugeordnet werden, zählen sowohl oral bilanzierte Diäten als auch Sondennahrung laut EU-Verordnung Nr. 609/2013 zu den unter ärztlicher Aufsicht zu verwendenden „Lebensmitteln für besondere medizinische Zwecke“. Diese dienen der ausschließlichen oder ergänzenden Ernährung von Patienten, deren Nährstoffbedarf durch Erkrankungen oder spezifische Störungen nicht durch eine modifizierte normale Ernährung gedeckt werden kann. Grund­legende Anforderungen an Zusammensetzung und Kennzeichnung sind in der Delegierten Verordnung (EU) 2016/128 festgelegt. Ergänzend dazu regelt die Verordnung über Lebensmittel für bestimmte Verbrauchergruppen die Herstellung und das Inverkehrbringen [4, 5, 6].

Oral bilanzierte Diäten werden meist in Form von Trinknahrung (siehe Tab. 2) angeboten, allerdings finden sich auch Pulver, Puddings und joghurtähnliche Formulierungen im Handel. Verschiedene Geschmacksrichtungen, Zusammen­setzungen und Indikationen erschweren die richtige Auswahl.

Zunächst lässt sich Trinknahrung in teil- oder vollbilanzierte Diäten einstufen, das heißt sie eignen sich entweder nur zur ergänzenden Ernährung oder auch als alleinige Nahrungsquelle. Während vollbilanzierte Diäten den empfohlenen Tagesbedarf an Kohlenhydraten, Fetten, Proteinen, Vit­aminen und Mineralstoffen decken, enthalten teilbilanzierte Diäten nicht alle essenziellen Nährstoffe oder auch einzelne Nährstoffe in höherer Dosierung und würden bei ausschließlicher Verwendung daher zu einer nicht ausreichenden Nährstoffversorgung oder zu Überdosierungen führen [3].

Vollbilanzierte Trinknahrung hat eine ähnliche Zusammensetzung wie Sondennahrung, die ausnahmslos vollbilanziert ist, beinhaltet jedoch zusätzlich Geschmackskomponenten. Theoretisch ist es möglich, Trinknahrung auch über eine Sonde zu applizieren, die enthaltenen Geschmackskomponenten können jedoch beim Aufstoßen zu Irritationen und Ablehnung der Nahrung führen. Von einer selbstzubereiteten Sondennahrung sollte zudem abgesehen werden, da eine optimale Nährstoffzusammensetzung und Konsistenz sowie hygienische Anforderungen schwer zu gewährleisten sind [7].

Hinsichtlich der Energiedichte unterscheidet man hochkalorische und normokalorische Trinknahrung, die mit Ausnahme von proteinreichen Produkten bei bedarfsdeckender Anwendung den Referenzwerten für die Nährstoffaufnahme einer gesunden Bevölkerung entspricht. Normokalorische Trinknahrung weist eine Energiedichte von 1,0 bis < 1,2 kcal/ml auf, hochkalorische 1,2 kcal/ml und mehr. Da letztere die Aufnahme eines kleineren Volumens ermöglichen, eignen sich hochkalorische Trinknahrungen aufgrund reduzierter Flüssigkeitsmengen vor allem bei Herz- und Niereninsuffizienz [3].

Ein gesunder erwachsener Mensch benötigt täglich etwa 0,8 g Protein/kg Körpergewicht [8]. Ein erhöhter Protein­bedarf von täglich 1,0 bis 1,2 g Protein/kg Körpergewicht besteht zum Beispiel bei älteren Personen infolge einer altersbedingten Verminderung der Skelettmuskelmasse [9]. Auch Krebs- und Dekubituspatienten profitieren von einer erhöhten Proteinzufuhr von 1,2 bis 1,5 g/kg Körpergewicht, die mit einer verbesserten Lebensqualität und einer gesteigerten Toleranz gegenüber der onkologischen Therapie assoziiert ist [10, 11]. Proteinreiche Trinknahrung enthält einen Proteinanteil von mehr als 20% der Energiezufuhrmenge (Energie%, Produkte siehe Tab. 2). In der Mehrzahl dienen Milcheiweiß, seltener Soja- und Erbseneiweiß als Proteinquelle. Gluten ist in der Regel nicht enthalten [3, 12].

Liegen keine Kontraindikationen wie Kurzdarmsyndrom oder Ileostoma vor, sind ballaststoffhaltige Trink- und Sondennahrung zu präferieren [3, 13]. Der Richtwert für gesunde Personen (15 bis 30 g Ballaststoffe pro Tag) wird auch für Patienten mit künstlicher Ernährung als ratsam erachtet [14]. Ballaststoffe und ihre Fermentationsprodukte (z. B. kurzkettige Fettsäuren) beeinflussen das intestinale Mikrobiom positiv, tragen sowohl bei Obstipation als auch bei Durchfall zur Normalisierung der Darmtätigkeit bei und verringern bei gestörter Glucosetoleranz die postprandiale Hyperglykämie [3, 12, 14, 15]. Während bei Nicht-Intensivpatienten eine Mischung aus löslichen und unlöslichen Fasern zum Einsatz kommt, scheint sich bei kritisch Kranken eine kleinere Menge von täglich 10 bis 20 g fermentierbarer Ballaststoffe (z. B. Fruktooligosaccharide, Pektin, Inulin) günstig auszuwirken [14, 16].

Bei niedermolekularer Trink- und Sondennahrung liegen Proteine teilhydrolysiert hauptsächlich als Peptide vor, die leicht in die Enterozyten resorbiert werden. Zusätzlich sind meist höhere Anteile mittelkettiger Triglyceride (MCTs) in der Lipidfraktion enthalten. MCTs benötigen anders als lang­kettige Triglyceride keine pankreatisch-biliäre Lipolyse und Emulgierung und werden aufgrund ihrer geringen Größe passiv in die Hepatozyten aufgenommen. Zum Einsatz kommen diese Diäten bei Malabsorption infolge entzündlicher Darmerkrankungen oder bei Pankreasinsuffizienz (siehe Tab. 2) [3, 17].

Schluckstörungen sind vor allem bei Schlaganfall- und Parkinsonpatienten häufig. Auch im Alter können eine verminderte Empfindlichkeit des Gaumens und der Zungenoberseite, eine nachlassende Speicheldrüsenfunktion sowie verlangsamtes Auslösen des pharyngealen Reflexes zu einer eingeschränkten Schluckfähigkeit führen. Neben der Entwicklung einer Mangelernährung besteht zudem die Gefahr der Aspiration von Nahrungsbestandteilen, die eine Verlegung der Atemwege oder eine Aspirationspneumonie auslösen können. Besonders schwer ist das Schlucken von Flüssigkeiten zu kontrollieren, da sie den Gaumen noch vor Einsetzen des Schluckreflexes passieren können. Eine dickflüssige, honigartige Konsistenz erleichtert daher den Schluckvorgang [18, 19]. Speziell angedickte Varianten von Trinknahrung oder Cremes sind im Handel erhältlich (siehe Tab. 2).

Für Leber-, Nieren- oder Krebserkrankungen wird sogenannte Spezialnahrung angeboten, die eine krankheits- oder stoffwechselspezifisch adaptierte Makro- und Mikronährstoffzusammensetzung aufweist. So sind zum Beispiel Substrate, die für Patienten mit Niereninsuffizienz ohne Dialysepflicht indiziert sind, protein- und elektrolytreduziert. Spezialnahrung für Patienten mit Leberschädigungen enthalten verzweigtkettige Aminosäuren (Leucin, Isoleucin, Valin), die hauptsächlich in der Muskulatur abgebaut werden, den Proteinabbau in der Leber hemmen und die Proteinbiosynthese stimulieren. Sie können sich daher positiv auf das Krankheitsgeschehen auswirken [3, 20].