Opioide trotz Babybauch?

Bei der Auswahl des geeigneten Analgetikums gilt es einiges zu beachten. Hierzu zählt sowohl die genaue Charakterisierung des Schmerzes der Schwangeren nach Art, Intensität und Dauer als auch die Berücksichtigung des Zeitpunktes innerhalb der Schwangerschaft. In den ersten Wochen einer Schwangerschaft ist der Embryo besonders empfindlich gegenüber toxischen Substanzen, da sich in der Embryonalphase (15 bis 60 Tage nach Befruchtung) die Organanlagen des Kindes entwickeln. Diese Phase stellt die vulnerabelste Zeit dar, hier treten am häufigsten Fehlbildungen auf. In der sich anschließenden Fetalperiode nimmt das Risiko wieder ab, toxische Einflüsse führen zu diesem Zeitpunkt der Schwangerschaft vermehrt zu Wachstums- oder Funktionsstörungen [1, 2, 5].

Darüber hinaus sind ausreichende Daten zum fetotoxischen und teratogenen Potenzial des Analgetikums notwendig, um eine risikoarme Therapie zu ermöglichen. Dies stellt meist die größte Hürde dar, da an Schwangeren in der Regel keine klinischen Studien durchgeführt werden dürfen. Somit beruhen die Daten zur Sicherheit des Analgetikums in der Schwangerschaft größtenteils auf Erfahrungswerten. Dabei sollte, sofern möglich, auf altbewährte Substanzen zurückgegriffen werden, die anhand der aktuellen Datenlage den geringsten Anlass für eine mögliche Schädigung des Ungeborenen geben. Hilfestellung zur Einschätzung des Risikopotenzials liefert unter anderem das Internetportal „Embryotox“ der Charité-Universitätsmedizin in Berlin. Das unabhängige Pharmakovigilanz- und Beratungszentrum für Embryonaltoxikologie bietet kostenlos Informationen für Laien und Fachkreisangehörige zur Verträglichkeit von Arzneimitteln in Schwangerschaft und Stillzeit an [1, 2, 6].

Neben der Auswahl des geeigneten Analgetikums ist darauf zu achten, dass grundsätzlich eine Monotherapie mit der geringsten möglichen Dosis erfolgen sollte. Das Gleiche gilt auch für die Dauer der Therapie – je kürzer, desto besser. Weitere Hinweise zur Behandlung von Schmerzen bei Schwangeren sind im Kasten „Grundregeln der medikamentösen Schmerztherapie in der Schwangerschaft“ zusammengefasst [1, 2, 4].

Bei leichten bis mittelstarken Schmerzen kommen in erster Linie Nicht-Opioid-Analgetika wie Paracetamol oder Ibuprofen zum Einsatz. Während Paracetamol in der gesamten Schwangerschaft angewendet werden darf, ist Ibuprofen im letzten Trimenon unter anderem wegen des Risikos eines vorzeitigen Verschlusses des Ductus arteriosus Botalli kontraindiziert. Doch was ist, wenn diese Schmerzmittel nicht mehr ausreichen? Vor dieser Frage stehen viele betroffene Frauen und deren Behandler.

Unter strenger Indikationsstellung dürfen Opioid-Analgetika in allen Phasen der Schwangerschaft gegeben werden. Dabei wird aus der Gruppe der schwachen Opioid-Analgetika Tramadol und aus der Gruppe der starken Opioide Buprenorphin bevorzugt eingesetzt. Auch weitere Opioid-Analgetika wie Morphin, Hydromorphon, Oxycodon oder Fentanyl kommen bei stärksten Schmerzen zur Anwendung. Unzureichend untersuchte Opioide wie Tapentadol sollten hingegen nicht verordnet werden. Auch der therapeutische Einsatz von Cannabis sollte in der Schwangerschaft unterbleiben [1, 2, 8].

Unter der Opioid-Einnahme können vorübergehend verminderte Kindsbewegungen auftreten, auch mit einer eingeschränkten Variabilität der Herzfrequenz des Kindes muss gerechnet werden. Falls eine pränatale Langzeittherapie mit einem Opioid bis zur Geburt erforderlich ist oder die werdende Mutter unter Substanz-Abusus steht, sollte die Geburt unbedingt in einer Klinik mit angeschlossener Neonatologie erfolgen, da beim Neugeborenen sowohl eine Atemdepression als auch Entzugssymptome auftreten können.

Darüber hinaus konnte in der Studie festgestellt werden, dass eine pränatale Opioid-Exposition häufiger zu Frühgeburten führt und die Kinder oft ein niedrigeres Geburtsgewicht aufweisen. Zu ähnlichen Ergebnissen kommt auch eine amerikanische Fall-Kontrollstudie, die kürzlich in der Fachzeitschrift JAMA veröffentlicht wurde. Auch hier zeigte sich eine dosisabhängige Assoziation zwischen Opioid-Einnahme und dem Auftreten einer spontanen Frühgeburt [12, 13].

Über weitere Risikosignale im Zusammenhang mit einer pränatalen Opioid-Exposition wurde berichtet. So zeigte sich anhand einer norwegischen Kohortenstudie aus dem Jahr 2021, dass eine pränatale Opioid-Exposition über einen Zeitraum von mindestens fünf Wochen oder mehr mit einem erhöhten Risiko für die spätere Entwicklung eines Aufmerksamkeits-Defizit-Hyperaktivitätssyndroms (ADHS) assoziiert ist. Eine kürzere Expositionsdauer war hingegen mit keinem erhöhten ADHS-Risiko verbunden [14].

Es ist bekannt, dass Opioid-Analgetika bei Erwachsenen Einfluss auf das Immunsystem haben können. So werden sie in immunsuppressive (z. B. Codein, Morphin, Fentanyl) und nicht immunsuppressive Opioide (z. B. Tramadol, Buprenorphin) unterteilt. Ob diese Eigenschaften sich auch auf das Immunsystem Neugeborener auswirken, deren Mütter in der Schwangerschaft Opioide eingenommen haben, wurde in einer großen Kohortenstudie aus Australien untersucht. 

Die Ergebnisse der Studie wurden in DAZ 12/2024 ausführlich vorgestellt. Es zeigte sich, dass die pränatale Opioid-Exposition mit einem erhöhten Risiko für perinatale Infektionen, Ekzeme/Dermatitis und Asthma im Kindesalter einhergeht. Interessanterweise zeigten sich Unterschiede in Bezug auf die Indikationsstellung der Opioid-Einnahme. So hatten Kinder, deren Mütter das Opioid zur Behandlung von Schmerzen einnahmen, ein erhöhtes Risiko für perinatale Infektionen, aber nicht für Ekzeme beziehungsweise Dermatitis. Anders war es bei Kindern, deren Mütter das Opioid zur Behandlung von Opioid-Gebrauchsstörungen, also als Substitutionsmittel verordnet bekamen: Bei ihnen traten vermehrt Ekzeme bzw. Dermatitis auf, aber keine perinatalen Infektionen. Zwischen pränataler Opioid-Exposition und dem Auftreten von Allergien, Anaphylaxien und Autoimmunerkrankungen beim Kind konnte kein Zusammenhang festgestellt werden. Die Ergebnisse machen deutlich, dass hier weiterer Forschungsbedarf besteht, um potenzielle Risiken zu verringern [15, 16].

Neben dem Auftreten von Schmerzen im Verlauf einer Schwangerschaft und deren Behandlung gibt es auch viele Frauen im gebärfähigen Alter, die aufgrund von chronischen Schmerzerkrankungen bereits vor Planung einer Schwangerschaft mit Opioiden eingestellt sind. Gerade in den letzten Jahren sind die Verordnungszahlen von Opioid-Analgetika bei nicht tumorbedingten Schmerzen angestiegen. Hier ist es wichtig, dass die Frauen bei bestehendem Kinderwunsch mit dem behandelnden Arzt die aktuelle Schmerztherapie kritisch überprüfen und gegebenenfalls anpassen. So konnte in einer amerikanischen Studie gezeigt werden, dass Opioide die Schwangerschaftsrate negativ beeinflussen können. Frauen, die zum Studienbeginn Opioide einnahmen, hatten eine knapp 30% geringere Chance, während eines einzelnen Menstruationszyklus schwanger zu werden. 

Auch das Risiko einer Fehlgeburt war deutlich erhöht. Die Ergebnisse zeigen, dass eine bestehende Schmerztherapie im Vorfeld einer Schwangerschaft einer genauen Prüfung unterzogen werden sollte. Auch die Verordnung von Ko­analgetika muss überdacht werden, da bestimmte Substanzen (z. B. Carbamazepin) wegen ihres teratogenen Potenzials nicht in der Schwangerschaft eingenommen werden dürfen [1, 2, 17].

Frauen, die mit einer Opioid-Gebrauchsstörung schwanger werden, wird zur Risikominimierung eine Substitutionsbehandlung empfohlen – idealerweise schon präkonzeptionell. Ein akuter Opiat-Entzug in der Schwangerschaft sollte unbedingt vermieden werden, da es zu vorzeitigen Wehen bis hin zum intrauterinen Fruchttod kommen kann. Als Substitutionsmittel sollte bevorzugt Buprenorphin eingesetzt werden. Im Vergleich zu Methadon kam es unter Buprenorphin zu weniger Frühgeburten. Auch das Risiko der Entwicklung eines neonatalen Abstinenzsyndroms war geringer. 

In Bezug auf die Verträglichkeit bei der Schwangeren zeigte sich zwischen den beiden Substanzen kein Unterschied, auch die Rate an Kaiserschnitten war in einer Studie vergleichbar. Zudem konnte in einer weiteren Studie gezeigt werden, dass Buprenorphin die Symptome eines NAS schneller zu lindern vermag [1, 2, 9, 18 – 20].

Zur Linderung des Geburtsschmerzes kommen neben Lokalanästhetika auch vereinzelt Opioid-Analgetika zum Einsatz. Trotz der kurzzeitigen Anwendung können auch hier neonatale Anpassungs­störungen wie Atemdepression, Somnolenz oder Trinkschwäche auftreten. Besonders häufig wird Pethidin in der Geburtshilfe eingesetzt. Hier ist zu beachten, dass diese Substanz sehr gut plazentagängig ist und beim Kind dementsprechend hohe Spiegel, besonders des neurotoxischen Metaboliten Norpethidin, zu erwarten sind. Es kommt vermehrt zu Atemdepression, erniedrigten Apgar-Werten, respiratorischer Azidose und Krampfanfällen – insbesondere bei wiederholter Applikation [1, 2, 21].

Zusammengefasst ist auch in der Schwangerschaft bei strenger Indikationsstellung und unter Berücksichtigung der aktuellen Datenlage eine risikoarme Schmerztherapie mit Opioid-Analgetika möglich. |