Therapie der Neuroborreliose – Doxycyclin jetzt auch für jüngere Kinder

Bei circa 3 bis 15% der Infektionen kommt es zur neurologischen Manifestation. Diese kann sich äußern als:

• Polyradikulitis, einer entzündlichen Erkrankung des Nervensystems, bei der Nervenwurzeln betroffen sind,
• Meningitis, bei der die Hirnhaut entzündet ist,
• Enzephalomyelitis, bei der Gehirn und Rückenmark entzündet sind.

Der klinische Verlauf gliedert sich in eine frühe und eine späte Neuroborre­liose. Die frühe Form betrifft über 98% der Neuroborreliosefälle. Sie beginnt wenige Wochen nach dem Zeckenstich und hat eine Symptomdauer von Wochen bis Monaten. Die späte wird auch als chronische Neuroborreliose bezeichnet und betrifft circa 3% der Fälle. Die neurologischen Symptome entwickeln sich schleichend über Monate bis Jahre. Typisch sind neben Gang- und Blasenstörung auch Verwirrtheit, kognitive Einschränkungen, Bewusst­seins­störungen und epileptische Anfälle.

Bei Erwachsenen ist das Garin-Bujadoux-Bannwarth-Syndrom (Meningoradikuloneuritis) nach dem Erythema migrans die häufigste Manifestation einer akuten Lyme-Borreliose in Europa. Die Symptome der Radikulitis entwickeln sich meist vier bis sechs Wochen nach dem Zeckenstich. Es treten brennende, bohrende, beißende oder reißende Schmerzen in den Extremitäten auf, die nachts stärker werden. Bei circa 75% der Patienten kommt es zu neurologischen Ausfällen wie Paresen. Oft sind auch die Hirnnerven betroffen, was neben Lähmungen zu Seh- und Hörstörungen führen kann.

Bei Kindern hingegen manifestiert sich die Neuroborreliose am häufigsten als lymphozytäre Meningitis mit oder ohne Fazialisparese. Neben dem Fazialisnerv sind am häufigsten die Nerven der Augen betroffen. Die Symptome der Meningitis sind oft nur sehr schwach ausgebildet. Eine späte Neuroborreliose mit Krampfanfällen und neurologischen Ausfallerscheinungen ist bei Kindern sehr selten. [2]

Liegen klinische Symptome wie z. B. heftige, nächtlich zunehmende radikuläre Schmerzen, Fazialisparese oder Meningismus vor, sollte eine gezielte Anamnese mit Fragen nach Zeckenstichen, Aufenthalt in Endemiegebieten und Frühsymptomen erfolgen sowie eine Basislaboranalyse einschließlich Entzündungsparametern durchgeführt werden. Bei einer Liquorunter­suchung lassen sich entzündliche Liquorveränderungen feststellen: eine krankhafte Vermehrung von Plasmazellen und aktivierten Lymphozyten (lymphozytäre Pleozytose) sowie eine deutliche Erhöhung des Gesamteiweißes. Ein positiver Antikörpernachweis im Blut ist hingegen kein Nachweis einer klinisch bestehenden Lyme-Borreliose. Ebenso wenig schließt ein negativer Antikörpernachweis eine Frühmanifestation der Neuroborreliose aus [2].

Die Evidenz zur medikamentösen Behandlung der Neuroborreliose ist nach wie vor recht begrenzt. Studien, in denen Patienten mit Neuroborreliose ohne Antibiotikabehandlung therapiert wurden, weisen widersprüchliche Ergebnisse mit geringer Präzision auf. Wird der Nutzen gegen die Risiken abgewogen, besteht ein eindeutiger Konsens für eine antibiotische Behandlung, da die Symptomrückbildung hierdurch beschleunigt und das Risiko für die Entwicklung von Spätmanifestationen reduziert wird.

Erstmals liegt auch eine prospektive, randomisierte klinische Studie zur Dauer der Antibiotikabehandlung bei früher Neuroborreliose vor. In dieser zeigte sich, dass eine sechswöchige Therapiedauer keinen klinischen Vorteil gegenüber einer zweiwöchigen Therapie bringt. Somit beruht die Empfehlung der Fachgesellschaften zu einer 14–tägigen Therapie mit oralem Doxycyclin in der aktualisierten Leitlinie erstmals auf einer Klasse-1a-Evidenz.

Intravenöse Betalactam-Antibiotika (Penicillin G, Ceftriaxon, Cefotaxim) weisen im Hinblick auf die Rückbildung der neurologischen Symptome keinen signifikanten Vorteil auf und können als gleich wirksam eingestuft werden. In der Schwangerschaft darf Doxycyclin nicht gegeben werden.

Eine zusätzliche Steroidgabe, z. B. bei Fazialisparese, wird nicht empfohlen. Nach Antibiotikagabe kommt es bei der Mehrzahl der Patienten innerhalb mehrerer Wochen oder weniger Monate zu einer deutlichen Verbesserung der neurologischen Symptome oder gar zur Beschwerdefreiheit [2].

Kontrollierte Studien zur Untersuchung der Antibiotikatherapie bei späten Formen der Neuroborreliose (Myelitis, Enzephalitis, Enzephalomyelitis) liegen nicht vor. Da es aber keine Anhaltspunkte für ein Therapieversagen bei einer zwei- bis dreiwöchigen Therapie mit Doxycyclin oder Betalactam-Antibiotika gibt, wurde hier die bisherige Empfehlung beibehalten.

Bisher bestand die Meinung, dass Doxycyclin bei Kindern unter acht Jahren nicht gegeben werden darf, da dies für eine bleibende gelbe Verfärbung der Zähne sorgt. Neuere Daten bestätigen dies nicht. Doxycyclin ist ein Tetracyclin der zweiten Generation. Unterschiede zu den klassischen Tetra­cyclinen sind eine niedrigere wirksame Dosis, eine seltenere Gabe pro Tag, eine bessere Fettlöslichkeit und eine niedrigere Bindungskapazität für Calcium. Laut der American Academy of Pediatrics (AAP) kann Doxycyclin für bis zu drei Wochen unabhängig vom Alter gegeben werden. Somit kann es auch bei Kindern unter acht Jahren zur Behandlung der Neuroborreliose eingesetzt werden. Bislang war bei Kindern unter acht Jahren Amoxicillin empfohlen worden [3]. Treten Symptome wie Erbrechen oder Schluckstörungen auf, sollte die Therapie zunächst mit intravenös verabreichten Cephalosporinen der dritten Generation gestartet werden. Nach Abklingen der Symptome kann mit oralem Doxy­cyclin weiter­behandelt werden [2].

Das sogenannte Post-Treatment Lyme Disease Syndrome (PTLDS) kann Jahre nach einer Lyme-Borreliose auftreten und äußert sich mit Symptomen wie Fatigue, Depression, kognitiver Beeinträchtigung oder Kopfschmerzen. Es kann die Lebensqualität einschränken. Die Pathophysiologie ist ungeklärt. Im Rahmen der Leitlinienarbeit wurde erstmals ein systematischer Review zur Therapie dieses Syndroms durchgeführt. Dabei zeigte sich, dass die untersuchten Parameter Lebensqualität, Fatigue, Depression und Kognition nicht auf eine Antibiotikagabe ansprechen. Eine chronische Infektion ist unwahrscheinlich, auch ein Autoimmunprozess konnte nicht belegt werden. Eine kausale Therapie des PTLDS ist nicht bekannt [2].