DAK meldet Rekord bei Schäden und Rückforderungen

Im Bereich der Arznei- und Verbandmittel hätten auffällig wenige Fälle zu außergewöhnlich hohen Schadenssummen geführt, hebt die Kasse in ihrem Bericht hervor – in einzelnen Fällen seien Schäden in Millionenhöhe entstanden.

Die DAK schildert auch ein Beispiel für Abrechnungsbetrug bei Arzneimitteln: Ein Zahnarzt hatte mehrfach Stelara gegen Schuppenflechte verordnet. Das hochpreisige Arzneimittel kommt normalerweise nur in einer Facharztpraxis zum Einsatz, weshalb das Ermittlungsteam der DAK auf den Fall aufmerksam wurde. Die Verordnungen waren auf die Ehefrau des Zahnarztes ausgestellt, die zu diesem Zeitpunkt Inhaberin einer Apotheke war. Auffälligkeiten bei Stempel und Unterschrift erhärteten den Verdacht, dass es sich hier um einen Betrugsfall handeln könnte. Bei einer anschließenden Hausdurchsuchung konnte festgestellt werden, dass die Frau sich Blankorezepte und Stempel aus der Praxis ihres Mannes beschafft hatte. Damit rechnete sie laut DAK 108 Stelara-Fertigspritzen ab, wodurch sie von der DAK insgesamt 520.000 Euro erhielt. Die Apothekerin gestand ihr Fehlverhalten und gab ihre Approbation zurück. Sie wurde wegen Betrugs und Urkundenfälschung zu einer Freiheitsstrafe von drei Jahren verurteilt.

André Rukis, Leiter der Stabsstelle Revision und Fehlverhaltensbekämpfung bei der DAK, machte jedoch deutlich, dass nicht hinter jeder fehlerhaften Abrechnung ein betrügerisches Motiv stehe: „Es sind nur einige wenige Leistungserbringer, die durch Korruptionsversuche auffallen. Diese jedoch verursachen jedes Jahr Schäden in Millionenhöhe.“

Durch die Digitalisierung im Gesundheitswesen entstünden neue Betrugsmuster. Hier könne der Einsatz von künstlicher Intelligenz neue Wege zur Aufdeckung eröffnen, sagt Zachert. Allerdings müssten dafür noch die rechtlichen Grundlagen angepasst werden: „Wir brauchen eine klare datenschutzrechtliche Regelung für den Einsatz von Künstlicher Intelligenz bei der Bekämpfung von Abrechnungsbetrug.“