Tadalafil für die Sichtwahl? Nutzen und Risiken eines OTC-Switchs

Eine erektile Dysfunktion (ED) ist definiert als die fortwährende Unfähigkeit, eine für einen befriedigenden Geschlechtsverkehr ausreichende penile Erektion zu erreichen oder aufrechtzuerhalten (NIH Consensus Conference 1993). Diese Störung gilt als behandlungsbedürftig, sobald sie für mindestens sechs Monate besteht. Allen Erektionsstörungen, ob psychischer oder organischer Natur, liegt zugrunde, dass zu wenig cyclisches Guanosinmonophosphat (cGMP) im Penis produziert wird und als Folge eine Erektion ausbleibt. cGMP fungiert als second messenger für Stickstoffmonoxid (NO) und spielt damit eine entscheidende Rolle beim Vorgang der Vasodilatation. Arzneistoffe, die den Abbau des Botenstoffs durch das Enzym Phosphodiesterase 5 (PDE 5) verhindern, sorgen dafür, dass mehr cGMP in den penilen Schwellkörpern zur Verfügung steht und es zu einer verstärkten und effektiveren Gefäßerweiterung kommt. Damit eine Erektion eintritt, bedarf es allerdings einer ausreichenden sexuellen Stimulation.

In einem neuen Vorstoß, Tadalafil auf deutschem Boden in die Sichtwahl zu holen, lud Sanofi ein Expertengremium zu einem evidenzbasierten Konsensgespräch ein. Ziel war eine strukturierte Nutzen-Risiko-Analyse zur Neueinstufung von Tadalafil. In den Interessenkonflikten wird betont, dass Sanofi zwar das Treffen bezahlte, aber keinen Einfluss auf die Gestaltung, Durchführung oder Interpretation der Studie hatte. Die Autoren wurden für ihre Arbeit am Paper auch nicht finanziell unterstützt. Das Expertengremium bestand aus vier Urologen, von denen einer die Sitzung leitete, einem Kardiologen, einem Apotheker und einem klinischen Pharmakologen, der als Referent die zu diskutierenden Aspekte präsentierte, sowie einem Gesundheitsökonomen.

Für die Diskussion bediente man sich unter anderem an den Daten und Erfahrungen aus dem Vereinigten Königreich: Hier ist der PDE-5-Hemmer Sildenafil bereits seit 2017 rezeptfrei als Präparat Viagra Connect^® erhältlich. Die Studien­autoren warnen aber davor, die Erkenntnisse 1:1 auf Deutschland zu projizieren, da teilweise gravierende Unterschiede zwischen beiden Gesundheitssystemen bestehen. So gibt es in Deutschland z. B. wesentlich mehr Urologen als in Großbritannien, sodass die Patienten leichter Zugang haben. Unterschiedliche Meinungen gab es auch hinsichtlich des Umfangs der Gesundheitsberatungen in deutschen im Vergleich zu britischen Apotheken. Einiges abgucken dürfte man sich aber von den Kollegen aus Großbritannien aus den Schulungsunterlagen zur Beratung zu Sildenafil in der Selbstmedikation (siehe Kasten: „Eine Checkliste für Apothekenmitarbeiter“).

Die Werte für den Gesamtnutzen, Tadalafil aus der Verschreibungspflicht zu entlassen, reichten von 2,8 bis 5,4. Aktuellen Erhebungen zufolge suchen in Europa bis zu 81% der Männer mit ED keine medizinische Hilfe auf. Unter den Experten herrschte Konsens darüber, dass Menschen Leistungen eher in Anspruch nehmen, wenn sie vor Ort angeboten werden. Der Zugang über eine Apotheke überwindet die Schwierigkeit, einen Arzttermin zu bekommen, so der formulierte Nutzen. Es ist zudem davon auszugehen, dass es aus der Sicht des Patienten bequemer ist, direkt zur Apotheke zu gehen, um das Medikament zu erhalten, anstatt zuerst zum Arzt (s. May U, Bauer C und Schlosser J. „Rechnen sich rezeptfreie PDE-5-Hemmer? Betriebswirtschaftliche Aspekte eines OTC-Switches aus Sicht der Vor-Ort-Apotheken.“ auf S. 42 in der DAZ 30/2024).

Ein wichtiger Punkt betraf die Fälschungssicherheit: Wäre Tadalafil rezeptfrei in Apotheken erhältlich, hätten die Patienten weniger Grund, sich in unzuverlässigen Internetquellen zu bedienen. Die Konzentrationen der Wirkstoffe in gefälschten Tabletten reichen von 0% bis 200% der angegebenen Stärke. Als Verunreinigungen sind Antidepressiva, Antibiotika, handelsübliche Farben und Druckertinte bekannt. Im Vereinigten Königreich hat die MHRA eine Verringerung der Risiken im Zusammenhang mit gefälschten Arzneimitteln als einen der Hauptvorteile ausgemacht, Sildenafil aus der Verschreibungspflicht zu entlassen. Parallel ist dort die Zahl der Männer, die wegen einer erektilen Dysfunktion medizinische Hilfe suchen sowie die Zahl der Konsultationen von Ärzten für zur Untersuchung von kardiovaskulären Erkrankungen gestiegen. Medienkampagnen könnten eine Schlüsselrolle bei der Sensibilisierung für Gesundheitszustände spielen.

Die Gesamtbewertung der Risiken reichte von 0,2 bis 2,2. Nur drei Risiken wurden mit über 1 bewertet:

• der mögliche Missbrauch durch Männer ohne erektile Dysfunktion (1,6) sowie
• die möglichen Wechselwirkungen mit Riociguat (2,2) oder
• mit Nitraten (1,3).

Der potenzielle Missbrauch durch Männer ohne ED zur Verbesserung der sexuellen Leistungsfähigkeit würde wahrscheinlich mäßig ansteigen, wenn Tadalafil rezeptfrei erhältlich wäre. Die klinischen Auswirkungen eines solchen Missbrauchs wurden jedoch als gering eingeschätzt. Aufgrund seiner nichtlinearen Pharmakokinetik bei Dosen von mehr als 20 mg bleibt die Tadalafil-Exposition im Falle einer Überdosierung oder CYP3A4-Enzymhemmung innerhalb sicherer Grenzen, so das Expertenurteil. Mit Blick auf mögliche schwere Wechselwirkungen wurden die Warnhinweise auf den Arzneimitteln als ausreichend erachtet. Gefürchtet ist vor allem eine übermäßige Blutdrucksenkung. Riociguat ist ein Arzneimittel zur Behandlung der pulmonalen arteriellen Hypertonie und chronisch thromboembolischen pulmonalen Hypertonie. Der Score spiegelt den mäßigen Grad der klinischen Auswirkungen wider: Da diese Erkrankungen selten auftreten und die betroffenen Männer unter fachärztlicher Aufsicht stehen, ist eine Interaktion mit Tadalafil ziemlich unwahrscheinlich. Gleiches gilt für die Anwendung von Nitraten wie Isosorbidmononitrat (ISMN) oder Isosorbiddinitrat (ISDN), die in Deutschland nur noch selten eingesetzt werden.

Grund zur Diskussion gab die Gefahr einer verspäteten Diagnose von kardiovaskulären Erkrankungen (CVD) und anderen Grund­erkrankungen, die durch eine erektile Dysfunktion in Erscheinung treten können. Man hielt fest, dass bei der Mehrheit der Männer (etwa 70%) bereits vor der ED eine Grunderkrankung diagnostiziert wurde. Auch wenn eine erektile Dysfunktion das einzige Frühsymptom einer kardiovaskulären Erkrankung wäre, so wurde es als unwahrscheinlich angesehen, dass ein Mann allein aufgrund dieser Symptomatik einen Kardiologen aufsucht. Daher, so die Schlussfolgerung, würde die Einnahme von Tadalafil die Diagnose einer von kardiovaskulären Erkrankung nicht verzögern.

Die Selbstbehandlung der erektilen Dysfunktion kann jedoch die Wahrscheinlichkeit verringern, einen Urologen aufzusuchen, was zu einer Verzögerung der Diagnose einer urologischen Grunderkrankung führen könnte. Alles in allem wurde das Risiko dieses Szenarios aber als niedrig eingestuft (0,7).

Die Verwendung von Tadalafil ist bei Männern mit aktueller, signifikanter kardiovaskuläre Erkrankung bekanntermaßen kontraindiziert. Neue unerwünschte kardiale Ereignisse werden nicht mit der Verwendung von PDE-5-Hemmern in Verbindung gebracht. In Bezug auf Diabetes mellitus erwiesen sie sich sogar als vorteilhaft, da sie die Gesamtmortalität und die Zahl der Myokardinfarkte senkten.

^{Fachinformation Sildenafil Ratiopharm, Stand: Juni 2022}

^{Miller K, May U, Beecken W-D, Hatzichristodoulou G, Böhm M, Fink S. Evidence for benefits and risks of tadalafil as a non-prescription medicine: review and evaluation using the Group Delphi technique to achieve consensus amongst clinical experts. Front Pharmacol 2023;14:1254706. doi: 10.3389/fphar.2023.1254706}

^{Public Assessment Report. Prescription only medicine to Pharmacy medicine Reclassification, Viagra Connect 50 mg film-coated tablets. Medicine & Healthcare Products Regulatory Agency, Stand: 2017, https://assets.publishing.service.gov.uk/media/5a82db8ced915d74e6237fbd/Viagra_Connect_POM_to_P_PAR_FINAL.pdf}

^{Rausch R. Die Jagd ist eröffnet. DAZ 2017;46:30}

^{Viagra Connect® Pharmacy Checklist, Stand: 7. August 2023, www.medicines.org.uk/emc/rmm/1783/Document#gref, Abruf 30.05.2024)}