Rechnen sich rezeptfreie PDE-5-Hemmer für Vor-Ort-Apotheken?

Den Studienergebnissen zufolge erhalten in Deutschland derzeit 22% der Männer mit erektiler Dysfunktion eine wirksame Therapie mit PDE-5-Inhibitoren. Den Wunsch nach einer medikamentösen Behandlung ihrer Beschwerden hegen allerdings sehr viel mehr Männer. Die Gründe für das Auseinanderklaffen zwischen Behandlungswunsch und Behandlungsrealität sind vielfältig. Eine bedeutende Rolle spielen in diesem Zusammenhang praktische und psychologische Hürden bzw. innere Barrieren, die nicht selten einem Arztbesuch zur Erlangung einer Verordnung entgegenstehen [5]. Wie sich durch einen OTC-Switch in Deutschland das Verhalten von ED-Betroffenen mit Behandlungswunsch (sogenannter Behandlungspfad) sowie die daraus folgende Versorgungssituation verändern würde, lässt sich auf Basis zwei verschiedener Ansätze abschätzen:

• Zum einen kann der Ist-Vergleich mit Ländern herangezogen werden, in denen PDE-5-Inhibitoren ohne ärztliche Verordnung erhältlich sind.
• Zum anderen können Männer in Deutschland dazu befragt werden, wie sie sich voraussichtlich verhalten würden, wenn PDE-5-Inhibitoren rezeptfrei erhältlich wären.

Für das hier verwendete entscheidungsanalytische Modell wurden beide Ansätze kombiniert, um möglichst realitätsnahe Prognosen treffen zu können. Die so gewonnenen Daten zum Behandlungspfad lassen nicht nur quantitative, sondern auch qualitative Aussagen zur Veränderung der Versorgungssituation zu. Gleiches gilt auch im Hinblick auf mögliche Risiken, die sich in der Praxis aus dem Verhalten der Anwender ergeben könnten.

Im Hinblick auf die zentrale Frage der Auswirkung eines OTC-Switches auf die Versorgungssituation zeigt die so generierte Datenlage, dass sich der Anteil der ED-Betroffenen, die eine Therapie mit PDE-5-Inhibitoren erhalten, von heute 22% auf 45% verdoppeln würde (s. Abb. 1). Gleichzeitig würde auch die Zahl der Männer steigen, die überhaupt nach einer Behandlung suchen. Neben dem Abbau praktischer Hürden spielt dabei auch die zunehmende öffentliche Wahrnehmung der Problematik und die damit einhergehende bessere Information sowie Enttabuisierung eine Rolle. Trotz des rezeptfreien Angebots würden auch weiterhin viele Männer mit einer erektilen Dysfunktion eine Arztpraxis aufsuchen, da sie eine Abklärung der Ursachen wünschen. Eine wichtige Erkenntnis der Studie ist zudem, dass die allermeisten Männer, die im OTC-Szenario eine Apotheke aufsuchen, dort trotz der rezeptfrei möglichen Abgabe eines PDE-5-Inhibitors darauf hingewiesen werden, eine Arztpraxis aufzusuchen. Dies betrifft insbesondere auch die bedeutende Gruppe der Männer (36% aller Nutzer von PDE-5-Inhibitoren), die ihre Präparate zuvor über den Schwarzmarkt bezogen haben. Im Ergebnis werden somit unter den Bedingungen der Rezeptfreiheit wesentlich mehr Männer mit ED in Kontakt mit einem Heilberufler (Apotheke/Arztpraxis) gelangen als unter der Rezeptpflicht. Alle diese jetzt erstmals heilberuflich erreichten Männer könnten dann auf direktem und persönlichen Wege darauf angesprochen werden, dass es geboten ist, die Ur­sachen der erektilen Dysfunktion diagnostisch abzuklären. Dabei sollte insbesondere darauf hingewiesen werden, dass die Beschwerden unter anderem der Frühindikator für eine kardiovaskuläre Erkrankung sein können.

Im Sinne einer heilberuflichen Betrachtung sind zunächst die genannten Effekte auf die Versorgungssituation von Männern mit ED sowie die Public-Health-Effekte hervorzuheben, die sich aus der Eindämmung des Schwarzmarkts ergeben. Die Vor-Ort-Apotheken können vor diesem Hintergrund unmittelbar einen bedeutenden Beitrag zum Gesundheitsschutz und zur Verbesserung der Gesundheit von Männern leisten. Nicht weniger wichtig ist allerdings der Effekt, der sich daraus ergibt, dass infolge des OTC-Switches eine große Zahl von ED-Patienten erstmals überhaupt in der Apotheke in Erscheinung tritt. Diese „Neu-Kunden“ sind zum einen erstmalige Käufer von PDE-5-Inhibitoren und zum anderen vormalige „Schwarzmarkt-Käufer“.

Entscheidend ist, dass beide Personengruppen in der Apotheke erstmals von heilberuflicher Seite erreicht werden können. Dies ist vor allem deshalb medizinisch so wertvoll, weil die ED ein wichtiger Frühindikator für eine kardiovaskuläre Erkrankung sein kann [6]. Im persönlichen Gespräch bietet sich die Möglichkeit, die Betroffenen für diese Problematik zu sensibilisieren. Im Zuge der Abgabe des gewünschten OTC-Produkts sollte der Hinweis erfolgen, dass eine ärztliche Untersuchung dringend angeraten ist. Entgegen der weitverbreiteten Meinung scheint es nicht der Fall zu sein, dass sexuelle Aktivitäten nach Anwendung von PDE-5-Hemmern mit der erhöhten Gefahr akuter kardiovaskulärer Ereignisse einhergehen [7].

Unter der gegenwärtig für alle PDE-5-Inhibitoren geltenden Rezeptpflicht erhalten die Apotheken pro abgegebener Packung gemäß § 3 Arzneimittelpreisverordnung (AMPreisV) einen Festzuschlag in Höhe von 3% zuzüglich 8,35 Euro. Da Präparate zur Behandlung der erektilen Dysfunktion als sogenannte Lifestyle-Arzneimittel nicht als GKV-Leistung verordnet werden dürfen, fällt der GKV-Rabatt nicht an. Nach einem OTC-Switch wäre die Preisbindung gemäß AMPreisV nur noch für weiterhin rezeptpflichtige Packungsgrößen, nicht aber für OTC-Packungen gegeben, die maximal vier Tabletten enthalten dürfen. Bei der Kalkulation der OTC-Preise in der Apotheke wird allerdings nicht ganz unberücksichtigt bleiben, dass die Präparategruppe der PDE-5-Inhibitoren voraussichtlich von Online-Apotheken aktiv als Gegenstand des Wettbewerbs eingesetzt wird. Im Ergebnis wird sich wahrscheinlich für rezeptfreie Wirkstoffe in Vor-Ort-Apotheken ein durchschnittliches Preisniveau einstellen, das zu einer Apothekenmarge führt, die unter der oben genannten Marge im Rx-Markt liegt.

Dem gegenüber steht unterdessen eine expansive Entwicklung der Mengenkomponente nach der Entlassung aus der Verschreibungspflicht: Die oben zitierte Analyse hat gezeigt, dass es in Deutschland einen großen Patientenbedarf bei PDE-5-Inhibitoren gibt. Konkret wurde auf Basis des entscheidungsanalytischen Modells abgeleitet, dass sich die Zahl der mit PDE-5-Inhibitoren behandelten Männer in Deutschland nach einem OTC-Switch sukzessive verdoppeln würde (Abb. 1). Folgende zusätzliche Effekte des OTC-­Switches auf den Apothekenmarkt sind vorstellbar:

• Weitere neue Apothekenkunden wenden bereits PDE-5-­Inhibitoren an, beziehen allerdings ihre Präparate bis dato auf dem Schwarzmarkt oder über ein Online-Rezept in einer (ausländischen) (Versand-)Apotheke.
• Das Mengenwachstum aus der Zunahme der Zahl der Verwender wird über den Packungsgrößeneffekt (Kleinpackungen á zwei oder vier Stück im OTC-Segment) zu einem überproportionalen Anstieg der Gesamtpackungen und Gesamtmargen potenziert.
• Der Packungsgrößeneffekt wird daher zusätzlich zu dem Absatzeffekt infolge neuer Verwender maßgeblich dazu beitragen, dass die Zahl der insgesamt in Apotheken abgegebenen Packungen mit PDE-5-Inhibitoren nach einem OTC-Switch steigt.
• Weitere Zusatzumsätze können durch Cross-Selling-­Effekte bei den Neukunden generiert werden.

Wie die Erfahrungen aus Ländern, in denen ein OTC-Switch bereits stattgefunden hat, und die Befragung der Männer in Deutschland zeigen, werden ein Teil der OTC-Käufer die Online-Apotheken als Einkaufsort gegenüber den Vor-Ort-Apotheken bevorzugen. Gravierende Unterschiede zum Online-Kaufverhalten in anderen OTC-Indikationen lassen die Daten jedoch nicht erkennen. Speziell in der Indikation erektile Dysfunktion ist überdies damit zu rechnen, dass ein Teil der Käufe spontan und aufgrund eines akuten Bedarfsfalls ausgelöst werden. In diesen Fällen kommt ein Online-Bezug als Alternative zur Vor-Ort-Apotheke ohnehin nicht in Betracht. Im Ergebnis bedeutet dies, dass sowohl die Vor-Ort-Apotheken als auch die Online-Apotheken nach einem Switch einen erheblichen Zuwachs an Verkäufen bei den PDE-5-Hemmern verzeichnen werden. Auf Basis der skizzierten Auswirkungen eines Switches auf die Zahl der Verwender und die sich ergebenden betriebswirtschaftlichen Effekte wurde eine Modellrechnung durchgeführt. Diese zeigt, wie sich die Summe der Margen, die in Vor-Ort-Apotheken mit dem Verkauf von Präparaten mit PDE-5-Inhibiteren erzielt werden, nach einem Switch verändern würde (s. Abb. 3). In dem dargestellten sehr restriktiven Szenario wurde davon ausgegangen, dass die Marge im OTC-Bereich im Zeitverlauf wettbewerbsbedingt auf 4 Euro pro Packung sinkt. Zugleich wurde unterstellt, dass der Versandhandel-Anteil mit 40% deutlich größer wird, als dies auf Basis gegenwärtiger Erkenntnisse zu erwarten ist. Unter diesen, aus Sicht der Vor-Ort-Apotheken pessimistischen Prämissen, würde die Gesamtmarge aller Apotheken aus der Abgabe von PDE-5-Hemmern von aktuell rund 31 Mio. Euro auf ca. 97 Mio. Euro (+213%) nach dem Switch steigen. Geht man von Szenarien aus, bei denen die Marge pro Packung längerfristig höher und/oder der Versandanteil niedriger als in dieser restriktiven Variante ist, fällt der Zuwachs für die Vor-Ort-Apotheken noch deutlich höher aus. Im Falle eines generellen Versandverbots für PDE-5-Inhibitoren würde die Gesamtmarge unter sonst gleichen Modellprämissen sogar von 31 Mio. Euro auf ca. 162 Mio. Euro nach dem Switch steigen. Wie dargestellt beruhen diese Berechnungen zunächst auf den Daten der skizzierten Umfrage und dem entscheidungsanalytischen Modell. Die darauf aufsetzende Prognose zu den betriebswirtschaftlichen Kennziffern kann im Sinne einer Modellrechnung nicht exakt sein. Gleichwohl wird doch deutlich, dass die positiven Umsatz- und Margen­effekte robust gegenüber in der Realität möglicherweise abweichenden Bedingungen sind. Klar wird jedenfalls, dass der Markt für PDE-5-Inhibitoren im OTC-Bereich große Umsatz- und Gewinnpotenziale für die Vor-Ort-Apotheken bietet. Die Margen werden selbst unter pessimistischen Annahmen hinreichend sein, um den ohne Zweifel gegebenen Beratungsbedarf in der Indikation auch wirtschaftlich für die Offizinen leistbar zu machen. Dabei ist auch in Rechnung zu stellen, dass die Beratungszeit bei Neukunden bzw. Erstverwendern zwar höher als im durchschnittlichen Selbstmedikationsfall liegen wird, im Falle des Wiederkaufs allerdings deutlich abnimmt.

Die erektile Dysfunktion ist eine Erkrankung mit hoher Prävalenz und zum Teil hohem Leidensdruck bei den betroffenen Männern. Dies begründet den hohen medizinischen Bedarf (Medical Need) aber auch den ungedeckten Patientenbedarf (Patient Need). Durch eine Entlassung von PDE-5-Inhibitoren aus der Verschreibungspflicht würde der Zugang zu diesen Präparaten erleichtert und der Anteil der Patienten, die eine wirksame Behandlung erhalten, in etwa verdoppelt. Die medizinische Sicherheit und der Gesundheitsschutz der ED-Patienten würde durch einen OTC-Switch insgesamt verbessert, da der Bezug aus illegalen Quellen zurückgehen und die Zahl der Männer, die eine persönliche heilberufliche Beratung erhalten, deutlich zunehmen würde. Die Vor-Ort-Apotheken würden im Falle des rezeptfreien Status von bei PDE-5-Inhibitoren als erste Anlaufstelle für viele Männer mit erektiler Dysfunktion eine wichtige Lotsenrolle über­nehmen. Sie können dabei einen bedeutenden Beitrag zum Gesundheitsschutz und zur Verbesserung der Gesundheit von Männern, nicht zuletzt im Bereich kardiovaskulärer Erkrankungen leisten. Der zusätzliche Beratungsaufwand in den Offizinen kann unmittelbar aus den Verkäufen der PDE-5-Hemmer an die neu hinzukommenden Kunden erwirtschaftet werden.