Kein unnötiger Ballast, sondern Erstlinientherapie

Aufgrund unterschiedlicher physikalisch-chemischer Eigenschaften werden Ballaststoffe nach ihrer Löslichkeit, Viskosität und Fermentierbarkeit eingeteilt [1].

Die Klassifizierung nach Wasserlöslichkeit beruht auf einer jahrzehntelangen Praxis, die jedoch keine Voraussage einer damit assoziierten physiologischen Funktion zulässt. Zum einen bieten lösliche und unlösliche Ballaststoffe – wenn auch mit unterschiedlichem Mechanismus – ähnliche gesundheitliche Vorteile, zum anderen sind beide Arten in der Regel als komplexe Mischung in Lebensmitteln enthalten. So kommen in Äpfeln sowohl lösliche Pektine als auch unlösliche Cellulose vor. Darüber hinaus sind unerwünschte Begleitsymptome wie Blähungen kein exklusiver Nachteil der unlöslichen Ballaststoffe. Löslichkeit beeinflusst primär die anderen Eigenschaften Viskosität und Fermentierbarkeit [1, 2]. Daher wurde unter anderem von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) empfohlen, die Klassifizierung „Löslichkeit“ auslaufen zu lassen [2].

Zu den besonders relevanten Eigenschaften von Ballaststoffen zählt die Viskositätserhöhung. Eine hohe Viskosität bezeichnet das Vermögen der Fasern, große Mengen Wasser aufzunehmen und aufzuquellen [1, 2]. Ausgeprägte Wasserbindungskapazität und Quellfähigkeit haben positiven Einfluss auf Stuhlvolumen, -konsistenz und -ausscheidung [2]. Zu den Ballaststoffen mit viskositätserhöhender Eigenschaft zählen z. B. Schleimpolysaccharide und Pektine.

Neben darmregulierenden Effekten ist die Aufnahme von quellfähigen Ballaststoffen mit weiteren gesundheitspräventiven Auswirkungen verbunden: Sie sorgen für eine längere Verweildauer des Speisebreis im Magen und verstärken das Sättigungsgefühl, glätten postprandiale Blutzuckerspitzen und senken den Cholesterolspiegel [1, 4]. Letzteres beruht auf einer erhöhten Gallensäurebindung und anschließenden Ausscheidung über den Stuhl. Als kompensatorische Reaktion wird in den Hepatozyten vermehrt Cholesterol für die Gallensäure-Neusynthese abgezogen [4].

Einige Ballaststoffe können trotz ihrer enzymatischen Unverdaulichkeit von Bakterien der Darmflora zu den kurzkettigen Fettsäuren Acetat, Propionat und Butyrat verstoffwechselt (fermentiert) werden. Diese sind über die Dickdarmschleimhaut resorbierbar und dienen dem Körper als Energiesubstrate (ca. 2 kcal/g). Darüber hinaus soll der Organismus auf vielfältige Weise von den Fermentationsprodukten profitieren: Sie halten u. a. die gastrointestinale Homöostase durch eine Senkung des luminalen pH-Werts aufrecht und besitzen entzündungshemmende und immunmodulatorische Eigenschaften [1, 5]. Als weiteres Abbauprodukt entstehen jedoch auch Gase, die zu Blähungen und Bauchschmerzen führen können [2].

Sämtliche natürlich vorkommende Ballaststoffe weisen ein gewisses Maß an Fermentierbarkeit auf. Auch wenn Cellulose und Lignin wesentlich fermentationsbeständiger als Inulin und Fructo-Oligosaccharide sind, werden sie doch zu einem geringen Teil verstoffwechselt. Die synthetisch gewonnene Methylcellulose ist dagegen nicht fermentierbar. Hoch fermentierbare Ballaststoffe, die das Wachstum bestimmter Bakterien wie Laktobazillen und Bifidobakterien selektiv fördern, werden auch als Präbiotika bezeichnet, z. B. Inulin [1].

Alle fermentationsbeständigen Fasern haben regulierende Effekte auf Stuhlkonsistenz und -volumen. Lösliche, viskose Ballaststoffe, z. B. Schleimpolysaccharide in Flohsamenschalen, quellen im Magen-Darm-Trakt auf, erweichen die Stuhlbeschaffenheit und erhöhen das Volumen. Der größere Umfang ermöglicht eine effektivere Erfassung des Darminhalts durch die Peristaltik und erleichtert dessen Absetzen beim Toilettengang [1, 4]. Der regulierende Effekt stellt sich auch bei Durchfall ein, indem die Konsistenz des flüssigen Stuhls normalisiert und die Transitzeit durch den Darm verlangsamt wird [1].

Unlösliche, nicht viskose, grobe und große Partikel, z. B. Weizenkleie, führen dagegen über eine mechanische Reizung der Darmschleimhaut zu einer luminalen Sekretion von Wasser und Schleim, wodurch der Stuhl ebenfalls aufweicht.

Wie schnell der Stuhl den Darm passiert, hängt von seiner Beschaffenheit ab. Je weicher der Stuhl, desto schneller der Darmtransit. Während Darmgase den Dickdarm innerhalb von unter 30 Minuten durchqueren, benötigt flüssiger Stuhl etwa ein bis zwei Stunden. Geformter Stuhl bleibt einen bis mehrere Tage im Darm. Sehr kleiner, harter wasserarmer Kot kann nur schwer von der Peristaltik erfasst und von den Druckwellen zum Anus transportiert werden [4].

Die abführende Wirksamkeit fermentierbarer Fasern ist dagegen weniger eindeutig. Nach der Leitlinie „Chronische Obstipation“ sorgen die entstehenden kurzkettigen Fettsäuren abgebauter Ballaststoffe für einen osmotischen Konzentrationsgradienten, der die luminale Wassersekretion stimuliert. Zudem soll die Stuhlmasse durch die angekurbelte bakterielle Proliferation erhöht und damit der Darmtransit beschleunigt werden [6]. In der Literatur wird jedoch diskutiert, dass der osmotische Effekt nur konzentrationsabhängig auftritt, die Fermentation den Volumeneffekt viskositätserhöhender Ballaststoffe beeinträchtigt und eine zunehmende bakterielle Masse das Stuhlgewicht möglicherweise weniger effektiv erhöht [2, 3].

Der wirksame Einsatz von Ballaststoffen bei chronischer Obstipation ist klinisch belegt und mit einem geringen Risiko für schwerwiegende unerwünschte Wirkungen assoziiert. Da ein hoher Verzehr mit zahlreichen positiven gesundheitlichen Vorteilen wie Risikoverringerung für Bluthochdruck, koronare Herzkrankheit und Adipositas einhergeht, gilt eine gesteigerte Ballaststoffzufuhr als Erstlinientherapie bei chronischer Obstipation [6].

Der Therapiealgorithmus der Leitlinie gibt jedoch keine spezifischen Angaben zur Vorgehensweise. Empfohlen werden lediglich eine ballaststoffreiche Ernährung und ggf. die Einnahme zusätzlicher isolierter, konzentrierter Ballaststoff-Supplemente wie Flohsamenschalen oder Weizenkleie [6, 7].

Nach der Deutschen Gesellschaft für Ernährung liegt der Richtwert für erwachsene Frauen und Männer bei mindestens 30 g Ballaststoffe pro Tag, für Kinder ist aufgrund der Datenlage kein Richtwert ableitbar. Die empfohlene Ballaststoffmenge kann über „die tägliche Zufuhr von mindestens drei Portionen Gemüse inklusive Hülsenfrüchten, zwei Portionen Obst, von denen eine Portion durch Nüsse und Ölsaaten ersetzt werden kann, sowie die Zufuhr von Getreideprodukten in Form von Vollkorn sowie Kartoffeln“ erreicht werden (Lebensmittel mit hohem Ballaststoffgehalt siehe Tab. 1) [8]. Um den Darm an die faserreiche Nahrung zu gewöhnen und das Auftreten von unangenehmen Begleiterscheinungen wie Blähungen oder Bauchschmerzen zu reduzieren, sollte die Ballaststoffzufuhr jedoch nur schrittweise erhöht und auf eine ausreichende Flüssigkeitsaufnahme geachtet werden. Ein positiver Effekt tritt nicht unmittelbar ein, eine konsequente Compliance ist daher ein wichtiger Interventionsfaktor [7].

Neben einer faserreichen Kost ist die Einnahme von konzentrierten Ballaststoffpräparaten in Samen- oder Pulverform möglich. Im Handel wird eine breite Palette an isolierten Ballaststoffen und Zubereitungen mit mehr oder weniger empirisch belegter Wirksamkeit bei chronischer Obstipation angeboten (Auswahl siehe Tab. 2), die ein individuelles Ausprobieren unter Berücksichtigung von Geschmack, Effektivität und Verträglichkeit erfordern.

Eine besonders belastbare Datenlage besteht für Psyllium (Flohsamen) [6]. Das Europäische Arzneibuch unterscheidet drei verschiedene Monographien der Droge: Flohsamen (Plantago psyllium und indica), Indische Flohsamen und Indische Flohsamenschalen (Plantago ovata). In der Samenschalenepidermis der Plantago-Arten sind unterschiedliche Anteile Schleimpolysaccharide enthalten, die in Wasser stark quellen. Während Plantago psyllium und indica etwa 10 bis 12% Schleimpolysaccharide aufweisen, liegt der Gehalt der Samen von Plantago ovata bei 20 bis 30% und deren Schalen bei etwa 80%. Entsprechend unterscheiden sich die bei Obstipation empfohlenen Tagesdosen nach HMPC (Committee on Herbal Medicinal Products): 25 bis 40 g für Flohsamen, 8 bis 40 g für Indische Flohsamen und 7 bis 11 g für Indische Flohsamenschalen. Jeweils 5 g Droge werden dazu in 150 ml Flüssigkeit eingerührt. Um eine mögliche Resorptionsverringerung einzunehmender Arzneimittel zu vermeiden, ist ein zeitlicher Abstand von einer halben bis einer Stunde notwendig [3].

In Studien führte die tägliche Supplementation von mehr als 10 g nicht näher spezifiziertem „Flohsamenpulver“ über vier oder mehr Wochen zu erleichtertem Stuhlabsetzen und regulierter Stuhlfrequenz. Die löslichen, fermentationsbeständigen Flohsamenschalen sorgen aufgrund ihrer hohen Wasserbindungsfähigkeit für eine wirksame Aufweichung des Stuhls und Erhöhung des Stuhlvolumens [9].