Verkürztes Zurückweisungsverfahren bei Hilfsmittelrezepten der IKK classic beendet

Die Davaso GmbH prüft Hilfsmittelrezepte für die IKK classic. Wie sie dabei mit dem Zurückweisungsrecht der Krankenkasse wegen unvollständiger Unterlagen umgegangen ist, hat bei Apotheken und Rechenzentren zunehmend zu finanziellen Belastungen geführt. Doch der Hamburger Apothekerverein hat durch eine gemeinsame Klage mit einem betroffenen Apotheker vor dem dortigen Sozialgericht erreicht, dass die IKK classic die Klage der Apotheken anerkennt. Dies geschah, noch bevor es zu einer gerichtlichen Entscheidung kam. Die Hintergründe erläuterte der Hamburger Apothekerverein gegenüber der DAZ.

Verfahrensänderung belastete Apotheken

Es geht hier um die Unterscheidung zwischen dem Recht der Krankenkasse, eine unvollständige Hilfsmittelverordnung vor der Abrechnung zurückzuweisen, und dem Recht, eine bereits abgerechnete Verordnung nachträglich zu beanstanden. Beides ist im geltenden Hilfsmittelversorgungsvertag geregelt. 

Im ersten Fall, also nach einer Zurückweisung, kann die Apotheke die fehlenden Unterlagen ergänzen und die Verordnung erneut einreichen. Zeitlich wird dies nur durch die vertragliche zwölfmonatige Ausschlussfrist begrenzt. Im zweiten Fall, bei einer nachträglichen Beanstandung, hat die Apotheke hingegen gemäß dem Vertrag nur drei Monate Zeit zu reagieren. Außerdem ist dann ein begründeter Einspruch nötig. Es geht also nicht nur um das vergleichsweise einfache Nachreichen fehlender Unterlagen. Die grundlegenden Unterschiede zwischen diesen beiden Vorgängen sind für den Sachverhalt entscheidend.

Denn nach Erfahrungen des Norddeutschen Apothekenrechenzentrums (NARZ) war die Davaso dazu übergegangen, das Zurückweisungs- und das Beanstandungsrecht in einem einheitlichen Verfahren abzuhandeln. Anstelle einer Zurückweisung vor der Abrechnung gab es also eine Beanstandung nach der Abrechnung. Bei fehlenden Unterlagen blieb den Apotheken dann aber eine viel kürzere Reaktionszeit, erst recht durch den langen Weg der Formulare von der Beanstandung über das Rechenzentrum zur Apotheke. Außerdem wurde die Zurückweisung gegenüber dem Rechenzentrum statt gegenüber der Apotheke erklärt. Bei der Zurückweisung in den einfachen Fällen, bei denen nur Unterlagen fehlen, sollte Zeitdruck gerade vermieden werden. Doch die Verordnungen wurden in solchen Fällen immer öfter als verspätet zurückgewiesen, weil die kurze Frist nicht mehr zu halten war, berichtet der Hamburger Apothekerverein. 

Dies führte zu Einbußen, zunächst bei den Rechenzentren, die letztlich die Apotheken trafen. In der Klageschrift werden die betroffenen Forderungen allein der Kunden des NARZ auf etwa 90.000 Euro beziffert. Der Verein hat in der Klage gefordert, dass die IK classic zur vertraglich vereinbarten Trennung der Verfahren zurückkehrt, um die Rechte der Apotheken zu wahren. Zu einer gerichtlichen Entscheidung kam es jedoch nicht, weil die IKK classic die Klage anerkannt hat.

Rolle der externen Dienstleister beachten

Geklagt hatte hier der Hamburger Verein, aber der Vereinsvorsitzende Dr. Jörn Graue betonte gegenüber der DAZ, das Anerkenntnis der Krankenkasse gelte bundesweit. Für ihn geht es bei dem Vorgang auch um das Problem, dass externe Dienstleister für die Krankenkassen Prüfungsaufgaben wahrnehmen, die zu den ureigenen Funktionen der Kassen selbst gehören. 

Graue erklärte dazu: „Es geht nicht an, dass sich Dienstleister der Krankenkassen zum Herren des Verfahrens erklären.“ Außerdem betonte Graue, der auch Vorsitzender des NARZ ist, dass hier „das gute Zusammenwirken der Verbände mit apothekereigenen Rechenzentren zu einem Erfolg für die Apotheken geführt hat“.