Lungenentzündung ohne Erreger

Nicht jede Pneumonie folgt diesem typischen Weg. Manche Erkrankungen beginnen schleichend – oder auch atpyisch. Der Begriff „atypisch“ kann auf die Symptomatik an sich bezogen werden oder auf die auslösenden Er­reger: Statt den typischen Pneumokokken liegen diesen Lungenentzündungen häufig Chlamydien, Mykoplasmen, Legionellen, Viren oder Pilze zugrunde. Ein Therapieversagen einer ambulanten Therapie mit Amoxicillin-Clavulansäure kann deshalb auf einen atypischen Erreger hinweisen. Extrapul­monale Symptome können ebenfalls Hinweise geben, zum Beispiel ist Durchfall ein typisches Begleitsym­ptom einer durch Legionellen verursachten Lungenentzündung [3]. Allerdings können solche Pneumonien nicht mit den standardmäßig eingesetzten Betalaktam-Antibiotika therapiert werden: Mykoplasmen besitzen keine Zellwand, Chlamydien und Legionellen vermehren sich intrazellulär und damit abgeschirmt von den Betalaktamen. Die S3-Leitlinie „Behandlung von erwachsenen Patienten mit ambulant erworbener Pneumonie“ empfiehlt im klinischen Umfeld ab einem mittelschweren Verlauf deshalb die zusätzliche Gabe eines Makrolids. Viren und Pilze erfordern eine entsprechende antivirale oder antifungale Therapie. Nicht jeder atypische Verlauf bedingt aber einen atypischen Erreger.

Die kryptogene organisierende Pneumonie beginnt meist subakut, über Wochen bis Monate [4, 5]. Die Patienten zeigen grippeähnliche oder pneumonieähnliche Symptome: Sie fühlen sich krank und schwach, fiebern und verlieren an Gewicht. Prominent ist ein trockener Husten. Im Verlauf kommt es bei Belastung oder in Ruhe zur Atemnot (Dyspnoe). In seltenen Fällen schreitet die Krankheit rapide voran und mündet in ein akutes Lungenversagen. Häufigstes Erkrankungsalter ist die fünfte und sechste Lebensdekade. Im Labor fallen erhöhte CRP-Werte und Leukozytenzahlen sowie eine beschleunigte Blutsenkung auf [4]. Das Röntgenbild ist wenig spezifisch und ähnelt häufig einer infektiösen Pneumonie. Hochauflösende Computertomografien zeigen multifokale Konsolidierungen in der Lunge [6].

Was die Krankheit hervorruft, ist nicht bekannt, sie tritt „kryptogen“ auf. Infektionen, Aspiration von Mageninhalt oder subklinische Bindegewebserkrankungen werden als mögliche Auslöser diskutiert [5]. Die Erkrankung ist von Entzündungs­vorgängen geprägt, die zu „organisierenden“ Veränderungen in der Lungenstruktur führen. Durch eine Verletzung des Alveolarepithels wird das Geschehen in Gang gesetzt (s. Abb.): Plasmaproteine und Fibrin gelangen in die Lungenbläschen, Entzündungszellen und Fibroblasten wandern ein. Die Fibroblasten differenzieren zu Myo­fibroblasten und „organisieren“ sich zu Bindegewebspfropfen in den Lungenbläschen, den sogenannten Masson-Körpern. Durch die Bindegewebsknospen verliert die Lunge an Elastizität, die Patienten können deshalb weniger tief einatmen (restriktive Ventilationsstörung). Außerdem ist der Gasaustausch in den Alveolen eingeschränkt. Eine Lungenbiopsie offenbart die strukturellen Veränderungen und bestätigt die mutmaßliche Diagnose [4].

Aufgrund der geringen Patientenzahl fehlen prospektive, randomisierte Interventionsstudien. Die Therapie erfolgt deshalb empirisch. In milden Fällen muss mitunter gar nicht therapiert werden, die histologischen Veränderungen bilden sich dann spontan zurück. Für alle anderen Patienten sind systemische Glucocorticoide das Mittel der Wahl. Die Startdosis beträgt üb­licherweise 0,5 bis 1,0 mg Prednison pro kg Körpergewicht pro Tag [4]. Nach einem Monat wird die Dosis über die folgenden fünf bis elf Monate langsam wieder ausgeschlichen. Solange die Dosis noch über 20 mg Prednison pro Tag liegt, erfolgt parallel die Prophylaxe einer Pneumonie durch Pneumocystis jirovecii mit Cotrimoxazol, die aufgrund der Immunsuppression durch das Glucocorticoid auftreten kann [4]. Schon nach wenigen Tagen sprechen die Patienten auf die Therapie an und zeigen eine rasche Besserung. Nach drei Monaten sind auf Kontroll-CT meist keine Veränderungen mehr sichtbar. Rund drei Viertel der Patienten erholen sich vollständig [4]. Selten prägt sich die Krankheit auch nur fokal aus, die Läsion wird dann chirurgisch entfernt.

Trotz der guten Prognose treten häufig Rückfälle auf, meist wenn die Prednison-Dosis unter 15 mg reduziert oder das Glucocorticoid ganz ausgeschlichen wird. Bemerkbar macht sich ein Rückfall entweder durch neue Trübungen in der Bildgebung oder eine verschlechterte Symptomatik [4]. Je nach Fallserie beträgt die Rückfallrate bis zu 58% [6]. Die Glucocorticoid-Dosis wird dann beibehalten oder gesteigert [4]. Eine verspätete Diagnose, eine schwere Erkrankung oder starke Einschränkung der Diffusionskapazität waren in verschiedenen Studien Prädiktoren einer höheren Rückfallrate [5]. Das ändert nichts an der guten Prognose der Erkrankung: Rückfälle erhöhten die Morbidität und Mortalität verschiedenen Fallserien zufolge nicht [4]. Probleme bereitet vielmehr die monatelange Therapie mit Glucocorticoiden: Die hohen Dosen können unter anderem zu Diabetes, Bluthochdruck und Osteoporose führen.

Trotzdem bleiben die Substanzen Goldstandard der Therapie. Andere Immunsuppressiva wie Azathioprin oder Cyclophosphamid werden nur bei schweren, therapierefraktären Verläufen eingesetzt. Einzelne Studien berichten auch von Erfolgen mit Mycophenolat-Mofetil, Ciclosporin, Rituximab und intravenösen Immunglo­bulinen, meist in Kombination mit Glucocorticoiden. Auch Makrolide, insbesondere Clarithromycin wirken antiinflammatorisch und können eine Alternative oder Kombinationspartner für leichte Fälle ohne respiratorische Insuffizienz darstellen. Weitere Studien mit den Immunsuppressiva könnten deren therapeutischen Nutzen in Zukunft genauer definieren [4, 6].