Arbeitsunfall: Wer trägt die Mehrkosten?

Eine Apotheke berichtet von folgendem Retax: Verordnet war auf einem BG-Rezept 2 × Yomogi PZN 11885935. Der Gesamtbetrag von 67,38 Euro wurde auf 41,92 Euro gekürzt, die Differenz von 25,46 Euro wurde nicht übernommen, obwohl ein Aut-idem-Kreuz gesetzt war. Wie ist das zu beurteilen? Für BG-Rezepte ist der Arzneiversorgungsvertrag relevant, der zwischen der Deutschen Gesetzlichen Unfallversicherung e. V. (DGUV), der Sozialversicherung für Land­wirtschaft, Forsten und Gartenbau (SVLFG) als Landwirtschaftliche Berufsgenossenschaft (LBG) und dem Deutschen Apothekerverband e. V. geschlossen wurde. BG-Rezepte haben basierend auf diesem Vertrag im Gegensatz zu normalen GKV-Rezepten eine Sonderstellung. Derzeit wurden noch keine Rabattverträge vereinbart, bei der Abgabe preisgünstiger Arzneimittel bezieht sich dieser Arznei­versorgungsvertrag aber auf die Vorgaben im Rahmenvertrag.

Außerdem können neben Arznei­mitteln, Verbandmitteln und Medizinprodukten sowie Hilfsmitteln auch „sonstige apothekenübliche Waren (§ 1a Abs. 10 Apothekenbetriebsordnung)“ verordnet werden – damit übersteigen die Leistungen diesbezüglich die der GKV.

Auch was Mehrkosten angeht, sieht der Arzneiversorgungsvertrag eine eigene Regelung in § 5 Abs. 6 vor:

„Ist für das abgegebene Mittel ein Festbetrag nach § 35 oder 36 SGB V festgesetzt und ist der Apothekenabgabepreis höher als der für dieses Mittel festgesetzte Festbetrag, ist dem Unfallversicherungsträger vorbehaltlich der Regelung des Satzes 2 nur der Festbetrag in Rechnung zu stellen und der Mehrbetrag vom Versicherten zu leisten. Dies gilt nicht, wenn der Arzt auf dem Verordnungsblatt auf die medizinische Notwendigkeit des teureren Mittels hinweist; in diesem Fall ist dem Unfallversicherungsträger ungeachtet der Fest­betragsregelung nach § 29 und 31 SGB VII der Apothekenabgabepreis in Rechnung zu stellen. Als Hinweis auf die medizinische Notwendigkeit ist beispielsweise das Setzen des aut-idem Kreuzes zu werten.“

Funktion des Aut-idem-Kreuzes

Damit müssen auch bei BG-Rezepten im Normalfall anfallende Mehrkosten von den Patientinnen und Patienten bezahlt werden. Allerdings wird der verordnenden Person die Möglichkeit ein­geräumt, die medizinische Notwendigkeit des teureren Mittels hervorzuheben und in diesem Fall die Abrechnung zulasten der gesetzlichen Unfallversicherungsträger anzuweisen. Dazu ist ausdrücklich das Setzen des Aut-idem-Kreuzes genannt.

Auf Grundlage dieser Vereinbarung ist die oben vorgestellte Retaxation zurückzunehmen – das Aut-idem-Kreuz wurde hier ärztlicherseits gesetzt und damit wie zuvor zitiert die Notwendigkeit der verordneten Yomogi-Kapseln unterstrichen. Die Apotheke sollte davon ausgehen können, dass die Mehrkosten zulasten der gesetzlichen Unfallversicherungsträger abgerechnet werden dürfen, und gegen die Kürzung Einspruch einlegen.