Benignes Prostatasyndrom – aktualisierte Leitlinie macht Versorgungslücke deutlich

Dass die Vergrößerung der Prostata klar altersabhängig ist, hat eine repräsentative Untersuchung in der Altersgruppe der über 50-jährigen Männer (rund zwölf Millionen in Deutschland) gezeigt: Das durchschnittliche Prostatavolumen von 24 Kubikzentimetern („kastaniengroß“) bei den 50- bis 54-Jährigen stieg darin auf 38 Kubikzentimeter bei Männern im Alter über 75 Jahre. 

Parallel dazu nahm der maximale Harnfluss (Qmax) kontinuierlich ab [2]. Das sind Durchschnittswerte; ob und ab welcher Größe der Prostata sich Beschwerden einstellen, ist von Mann zu Mann ganz unterschiedlich. Das liegt auch daran, dass weitere Faktoren neben der Harnröhrenverengung die Blasenentleerung behindern können. Der wichtigste liegt in der Harnblase selbst. 

Voraussetzung für den normalen Harnfluss ist eine ausreichende Spannung der Harnblasenmuskulatur (Musculus detrusor). Aus Urologensicht wird die Detrusorhypoaktivität als Ursache einer Blasenentleerungsstörung unterschätzt, sagte Prof. Dr. h. c. mult. Thomas Bschleipfer, Chefarzt  der Klinik für Urologie und Kinderurologie am Klinikum Coburg, bei einem Symposium auf dem letztjährigen Uro­logenkongress [3]. 

Beide Faktoren – die verengte Harnröhre (Blasenauslassobstruktion) und die schwache Blasenwand (Detrusorunteraktivität) – liegen oft gemeinsam vor und tragen zu den typischen Beschwerden bei, die in Entleerungs- und Speicherstörungen unterteilt werden: 

Blasenentleerungsstörung: 

• Betroffene Männer haben Schwierigkeiten, mit dem Wasserlassen zu beginnen.
• Der Harnstrahl ist schwächer als gewohnt und das Wasserlassen dauert länger.
• Manchmal braucht es mehrere Anläufe, um die Blase vollständig zu entleeren.
• Oft bleibt das Gefühl, dass noch Harn in der Blase vor­handen ist (Restharngefühl).

Harnspeicherstörungen:  

• Betroffene müssen häufig zur Toilette (Pollakisurie), teilweise in kurzen Abständen, oft auch nachts (Nykturie). 
• Es kann nach dem Wasserlassen Urin aus der Harnröhre nachtropfen. 
• Es kommt zu plötzlichem starkem Harndrang mit ungewolltem Abgang von Urin (Dranginkontinenz), was für die Betroffenen besonders belastend ist. 
   

Das benigne Prostatasyndrom verläuft meist chronisch progredient. Anfangs kann die Harnblase noch vollständig, wenn auch mit Problemen, entleert werden (siehe Kasten „Einteilung in drei Stadien“). Bleibt Restharn in der Blase zurück (Stadium II), können sich leichter Keime ansiedeln, was das Risiko für Harnwegsinfekte und Blasensteine erhöht. Im Stadium III lässt sich die Harnblase nicht mehr spontan entleeren; beim Harnverhalt muss ein Katheter gelegt werden. Darüber hinaus leidet rund ein Drittel der betroffenen Männer zusätzlich unter Erektionsproblemen, noch mehr unter Schwierigkeiten beim Samenerguss; bei den meisten kommt es zu einer deutlichen Abnahme des Ejakulatvolumens.

Der Schweregrad eines Prostatasyndroms ermittelt der  
International Prostate Symptom Score (IPSS) mit seinen sieben Fragen zu Beschwerden beim Wasserlassen im letzten Monat. Erfasst werden irritative Symptome wie Harndrang, erhöhte Miktionsfrequenz und Nykturie sowie obstruktive Symptome wie Restharngefühl, Nachträufeln und Probleme beim Wasserlassen. Einen IPSS-Score über 7, der als behandlungsbedürftig gilt, haben in Deutschland 29,3% der über 50-jährigen Männer [4]. 

Ob sie sich tatsächlich in Behandlung begeben, hängt stark vom persönlichen Leidensdruck ab – die Hemmschwelle, Hilfe zu suchen, scheint hoch zu sein: „Selbst bei mittelschweren bis schweren Symptomen (IPSS > 7) konsultieren nur etwa 25% der Männer einen Arzt, davon ein Drittel den Hausarzt, zwei Drittel den Urologen“, berichtete Bschleipfer. An die hausärztlichen Kollegen appellierte der Facharzt, ihre älteren Patienten aktiv auf mögliche Beschwerden anzusprechen. 

Die Apotheke als niedrigschwellige Anlaufstelle wiederum könnte bei Patienten, die Probleme beim Wasserlassen beschreiben, ein Blasentagebuch anregen, bei geringen Beschwerden Selbstmedikationspräparate empfehlen (siehe Absatz „Phytotherapeutika“) und aktiv an den Hausarzt verweisen, sofern keine ausreichende Besserung eintritt.

Schon der Hausarzt kann zur Basisdiagnostik des benignen Prostatasyndroms neben Anamnese, körperlicher Untersuchung und IPSS eine Urinanalyse (Harnwegsinfektion?) durchführen und das prostataspezifische Antigen (PSA) im Blut bestimmen, letzteres zur Abschätzung des Progres­sionsrisikos und als Differenzialdiagnostik zum Prostatakarzinom. Die weitere Diagnostik bleibt üblicherweise dem Urologen vorbehalten. 

Die seit Februar 2023 aktualisierte S2e-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Urologie (DGU) zu Diagnostik und Therapie des Benignen Prostatasyndroms sieht neben der sonografischen Bestimmung des Restharnvolumens die Ultraschalluntersuchung des oberen und unteren Harntraktes und die Bestimmung des Prostatavolumens mittels transrektalem Ultraschall vor. Es gibt Hinweise, aber keine eindeutige Evidenz, dass höheres Serum-PSA und höheres Prostatavolumen mit einem erhöhten Progressionsrisiko des benignen Prostatasyndroms assoziiert sind [1]. 

Der Begriff der klinisch relevanten Obstruktion erhielt in der neuen Leitlinie einen prominenten Stellenwert, weil bei diesem Befund eine relative Indikation zur operativen Therapie besteht. LUTS-Stärke, Prostatavolumen, Restharnmenge, Uroflow-Parameter wie auch Endoskopie-Befunde korrelieren mit der Obstruktion nur gering. Weder einzeln noch in Kombination besitzen sie eine ausreichende Spezifität und Sensitivität für die Bestimmung des BOO-Grades. 

Der Goldstandard hierfür, gleichzeitig die präziseste Untersuchung zur Unterscheidung einer Blasenauslassobstruk­tion und einer Detrusorunteraktivität, ist die Druck-Fluss-Messung. Hierbei werden simultan der Detrusordruck als Differenz aus Blasen- und Abdominaldruck sowie der Harnfluss pro Zeiteinheit aufgezeichnet. Indes ist die Urodynamik mit ihren invasiven Sonden aufwendig, für den Patienten belastend und gemäß der Leitlinie erst indiziert, wenn die Basisdiagnostik die Pathophysiologie von LUTS/BPS nicht hinreichend geklärt hat, oder wenn eine (erneute) Prostataoperation geplant ist [2]. 

Um eine Blasenauslassobstruktion nichtinvasiv und dennoch sicher zu beurteilen, hat die Leitlinie als Novum zwei weitere Ultraschall-Basisuntersuchungen eingeführt (s. Kasten „Neue Basisuntersuchungen“), die Vorwölbung der Prostata in das Blasenlumen (IPP, intra­vesikale prostatische Protrusion) und die Blasenwanddicke (DWT, detrusor wall thickness): „Die Surrogatparameter intravesikale prostatische Protrusion und Blasenwanddicke sind gute Prädiktoren einer Blasenauslassobstruktion, sie sind nichtinvasiv und schnell zu erheben und bieten sich als Screeninguntersuchung zur Abklärung einer Blasenauslassobstruktion bei BPS-Patienten an“, erklärt Bschleipfer.    

Viele BPS-Patienten mit geringer Symptomatik können eine zufriedenstellende Lebensqualität zunächst ohne Therapie erreichen: durch die Strategie des kontrollierten Zuwartens (watchful waiting), verbunden mit Anpassungen der Trinkgewohnheiten (ca. 1500 ml verteilt auf den Tag), Blasen­training sowie Reduktion von diuretischen (Alkohol, Arzneimittel) und irritativen Substanzen (scharfe Gewürze). 

Im Auge zu behalten seien individuelle Risikofaktoren wie Lebensalter, PSA-Wert, Prostatavolumen, Restharnmenge und Harnstrahlstärke, betonte Bschleipfer. „Wichtig sind regel­mäßige Kontrollen mit Neubewertung der Symptomatik und des Leidensdrucks.“ Bei zunehmenden, multiplen oder stark erhöhten Progressionsrisiken hat das Zuwarten ein Ende. 

Zur medikamentösen Therapie sei grundsätzlich festzustellen, dass keine der aktuell verfügbaren Substanzen einen relevanten Einfluss auf die Blasenauslassobstruktion hat. „Bei geringen Beschwerden bieten sich als Einstieg in eine medikamentöse Therapie zunächst in randomisierten klinischen Studien dokumentierte Phytopharmaka an“, empfahl Bschleipfer. 

Infrage kommen Extrakte aus Sägezahnpalme (Sabal serrulata/Serenoa repens, z. B. SabalUno^®, Prostagutt^® uno), Brennnesselwurzel (Urtica dioica, z. B. Natu-prosta^® 600 mg uno), deren Kombination (z. B. Prostagutt^® duo), Kürbissamen (Cucurbita pepo, z. B. Granu Fink® Prosta forte) und deren Kombinationen (z. B. Granu Fink^® Prosta plus Sabal), die Rinde des Afrikanischen Pflaumenbaumes (Pygeum africanum, z. B. Vegavero Saw palmetto + Pygeum africanum). Mono- oder  Kombinationspräparate aus diesen Heilpflanzen zeigten in einigen Studien Vorteile gegenüber Placebo und teilweise keine Unterlegenheit gegenüber der Monotherapie mit synthetischen Arzneimitteln. 

Als Wirkmechanismen werden antiandrogene, antiphlogistische Effekte auf die glatte Muskulatur postuliert. Für eine allgemeine Leitlinienempfehlung reichen die recht widersprüchlichen Daten aber nicht aus [1].

Dessen ungeachtet erfreuen sich pflanzliche Prostata-Präparate bei vielen Männern hoher Beliebtheit – obgleich sie  die verschreibungsfreien Präparate selbst zahlen müssen. Nach einer Untersuchung von Prof. Dr. Martin C. Michel vom Institut für Pharmakologie der Universität Mainz gibt bei der Hälfte der Käufer der Wunsch nach einem nicht-chemischen, „natürlichen Produkt“ ohne Nebenwirkungen den Ausschlag; 12% gaben als Motiv für die Selbstbehandlung an, nicht mit einem Arzt sprechen zu müssen [6].

Bei zunehmenden BPS-Beschwerden, etwa ab Stadium II, können chemisch-synthetische Präparate in Mono- oder Kombinationstherapie verordnet werden. Zur Abmilderung von Symptomen des unteren Harntraktes (LUTS) sowie zur Abschwächung der Progression werden α-Adrenozeptor­antagonisten eingesetzt. Alfuzosin, Terazosin und andere α-Blocker haben einen raschen Wirkungseintritt, bei maximalem Effekt nach zwei bis vier Wochen. 

Für eine Langzeitbehandlung sind sie mangels Wirkung auf die Blasen­auslassobstruktion und das Prostatavolumen nicht Mittel der Wahl. Hier kommen 5α-Reduktasehemmer (Finasterid, Dutasterid) ins Spiel, die bei Männern mit gutartiger Prostatavergrößerung (> 40 cm³) das Prostatavolumen reduzieren und BPS-Symptome lindern können. Leider sind unerwünschte Wirkungen auf die Sexualfunktion häufig.

Bei einer vorherrschenden Blasen-Speichersymptomatik kommen m-Cholinozeptorantagonisten (Antimuskarinika, z. B. Darifenacin, Tolterodin) in Betracht. Sie können eine Reduktion der Miktionsfrequenz und des imperativen Harndrangs bewirken, bessern aber nicht die maximale Harnflussrate (Qmax). Anticholinerge Nebenwirkungen (Mund­trockenheit) bzw. Kontraindikationen (Glaukom!) sind zu bedenken. Von den Phosphodiesterasehemmern ist Tadalafil zur Behandlung des benignen Prostatasyndroms zugelassen, wo es eine den α-Blockern vergleichbare Wirkung zeigt. Vorteilhaft ist die Besserung einer koinzidenten erektilen Dysfunktion. 

Neu besprochen wird in der aktuellen Leitlinie der β3-Adrenozeptoragonist Mirabegron (Betmiga®). Die Substanz ist gut untersucht bei Symptomen der überaktiven Blase (OAB) und hat im Vergleich zu Tolterodin geringere anticholinerge Nebenwirkungen. Zeigen Patienten unter einer Monotherapie keinen zufriedenstellenden Behandlungserfolg, kann eine Kombinationstherapie unter Berücksichtigung der Vorteile der jeweiligen Substanzen in bestimmten Bereichen der BPS-Symptomatik angesetzt werden (vgl. Tab. 1) [1, 3]. 

Bei frustraner konservativer oder medikamentöser Therapie, oder wenn es zu einer absoluten OP-Indikation kommt (vgl. Kasten „Wann operieren?“), steht grundsätzlich eine Vielzahl instrumenteller und operativer Verfahren zur Verfügung, wie Prof. Dr. Dr. Matthias Oelke, Leiter der Sektion Funktionelle Urologie sowie des urologischen Studien- und Wissenschaftszentrums am St. Antonius-Hospital, Gronau, beim Urologiekongress ausführte. 

Entscheidende Kriterien für die Anwendbarkeit sind seitens des Patienten das Prostatavolumen, die Narkosefähigkeit, die Einnahme oraler Antikoagulanzien und der Wunsch nach Erhalt der Ejakulationsfähigkeit. Letzteres werde in der Aufklärung oftmals nicht angesprochen, was im Nachhinein zu „Reklamationen“ führen könne, warnte Oelke die Kollegen.

Längst nicht alle OP-Kandidaten mit BPS weisen eine klinisch relevante Blasenauslassobstruktion auf, betonte Oelke. An der Medizinischen Hochschule Hannover durchgeführte urodynamische Reihenuntersuchungen von 1414 LUTS-Patienten ab 50 Jahren mit der klinischen Diagnose BPS hätten ergeben, dass lediglich 529, also 37%, einen Obstruktionsgrad ab Schäfer-Klasse 3 hatten, der eine Operation indiziert. 

In der Literatur werden 32 bis 60% angegeben. „Die Konsequenz ist, mangels sachgerechter Evaluation der Blasenauslassobstruktion werden zwischen 40 und 68% der BPS-Patienten operiert, ohne dass eine klinisch relevante Obstruktion vorliegt“, hielt Oelke fest. Insgesamt 83.687 Prostata-Operationen waren es in 2019; bei einer BOO-Prävalenz in der Literatur von 32 bis 60% bei BPS-Patienten waren hiervon 33.475 bis 56.907 Opera­tionen nicht indiziert. 

Eine TURP-OP mit 3140 Euro angesetzt, wurden für die unnötigen Eingriffe 105 Mio. bis 187,7 Mio. Euro vergütet, rechnete Oelke vor. „Das könnte die Befolgung der neuen Leitlinie ändern“, hofft der Urologe.