Sind doch nur Peanuts?

Die Aufnahme geringster Mengen Erdnuss kann bei sensibilisierten Personen eine schwere IgE-vermittelte Typ 1-Überempfindlichkeitsreaktion auslösen, die im schlimmsten Fall in einem tödlichen anaphylaktischen Schock endet. Eine strikte Erdnusskarenz ist für Patienten und Betreuer jedoch eine große Herausforderung: Zum einen werden Erdnüsse häufig verwendet und das auch in Lebensmitteln, wo man sie gar nicht vermutet. Zum anderen besteht die Gefahr, dass Betroffene versehentlich geringste Mengen Erdnussprotein durch Kreuzkontamination von Lebensmitteln aufnehmen. Sie leben also in ständiger Angst vor allergischen Reaktionen. Die negativen Auswirkungen einer Erdnuss­allergie auf die Lebensqualität der Betroffenen unterstreichen den Bedarf an sicheren und wirksamen Optionen, die das Risiko einer Reaktion verringern können. Entwickelt wurde mittlerweile eine Nahrungsmittelimmuntherapie. Sie kann über drei verschiedene Verabreichungswege erfolgen: oral (OIT), epikutan (EPIT) und sublingual (SLIT). Dabei werden kleine, ansteigende Mengen Erdnussprotein verwendet, um die Patienten zu desensibilisieren und die Reaktions­schwelle auf das Protein zu erhöhen. Unter der täglichen Erhaltungs­dosis sollten zufällig verzehrte Allergene dann nicht mehr zu einer allergischen Reaktion führen. Diese erhöhte Reaktionsschwelle bleibt auch nach Beendigung der Therapie für eine unterschiedliche Dauer erhalten und wird als Remission bezeichnet. Eine echte, dauerhafte Toleranz ist wünschenswert, bisher aber nicht erreichbar [6].

Die orale Immuntherapie (OIT), bei der das Nahrungsmittelallergen täglich eingenommen wird, ist der am besten untersuchte Ansatz. Hierbei wird versucht, den Körper langsam an das Allergen zu gewöhnen, sodass Spuren und kleine Mengen gut vertragen werden. Das orale Erdnussallergenpulver Palforzia^® ist zugelassen für die Behandlung der diagnostisch bestätigten IgE-vermittelten Erdnussallergie bei Kindern und Jugendlichen, die zu Beginn der Therapie vier bis siebzehn Jahre alt sind. Erwartet wird eine Erweiterung der Indikation für Kinder von ein bis drei Jahren. Ab einem Alter von 18 Jahren ist eine Genehmigung der Krankenkasse erforderlich. Die Behandlung mit Palforzia^® erfolgt in Verbindung mit einer erdnussfreien Ernährung in drei aufeinanderfolgenden Phasen: initiale Aufdosierung, Dosissteigerung und Erhaltung. Die initiale Aufdosierung und die erste Dosis jeder neuen, elfstufigen Dosissteigerung findet unter ärztlicher Aufsicht in einer spezialisierten Arztpraxis oder Tagesklinik statt, die auf die Versorgung potenziell schwerer allergischer Reaktionen vorbereitet ist. Nach sechs Monaten folgt die Erhaltungsphase, in welcher der Patient die tägliche Dosis (Sachet mit 300 mg Erdnusspulver) über einen Zeitraum von zwei Jahren zu Hause einnimmt. Dem Patienten muss jederzeit Adrenalin (Epinephrin) zur Selbstinjektion zur Verfügung stehen. Die OIT gilt als wirksam, weist aber eine relativ hohe Rate an systemischen Nebenwirkungen auf, vor allem zu Beginn kommt es vermehrt zu anaphylaktischen Reaktionen. Die OIT schränkt auch Aktivitäten des täglichen Lebens ein, und der Schutz geht im Allgemeinen verloren, wenn die Behandlung abgebrochen wird [1, 7].

Einen anderen Ansatz als die OIT verfolgt die epikutane Immuntherapie, kurz EPIT. Hierbei wird ein Pflaster (Via­skin Peanut = DBV712), das 250 µg Erdnussprotein enthält, auf die intakte Haut am Rücken geklebt, beim täglichen Wechsel jeweils auf eine neue Klebestelle. Das System enthält eine Okklusionskammer, welche die Haut aufnahmefähiger macht. Der natürliche Wasserverlust der Haut führt in der Kammer zu einer Solubilisierung des Erdnussallergens, das in den oberflächlichen Schichten der nicht vaskularisierten Epidermis von Antigen-präsentierenden Zellen, wie z. B. Langerhans-Zellen, aufgenommen wird. Diese wandern dann zu den regionalen Lymphknoten und lösen eine veränderte allergenspezifische T-Zell-Reaktion aus, konkret aktivieren sie die Immunantwort und die Produktion spezifischer regulatorischer Zytokine [6]. Insgesamt gelangt nur wenig Allergen in den Blutkreislauf, womit das Risiko einer systemischen Allergenexposition minimiert ist. Bei dem Erdnusspflaster erfolgt die Aufdosierung über die Applikationszeit, in den ersten Wochen der Behandlung wird die Tragedauer schrittweise auf einen ganzen Tag erhöht [1]. Das bisher noch nicht zugelassene Pflaster kann auch während körperlicher Aktivitäten getragen werden, einschließlich Baden oder Schwimmen. In den Studien war die Compliance der Patienten gut, es kam nur selten zum Therapieabbruch. Die am häufigsten gemeldeten Nebenwirkungen waren leichte bis mäßige lokale Reaktionen an der Applikationsstelle. Zu schwerwiegenden unerwünschten Ereignissen wie bronchialer Hyperaktivität, Bronchospasmus, Asthma und anaphylaktischen Reaktionen kam es seltener als unter OIT [8]. Die Wirksamkeit und Sicherheit bei Kindern wurde in vier abgeschlossenen Phase-III-Studien untersucht (PEPITES [9], PEOPLE [10], REALISE [11] bei Kindern im Alter von vier bis elf Jahren, und EPITOPE [12], bei Kindern im Alter von ein bis drei Jahren). Insgesamt haben die Ergebnisse dieser Studien gezeigt, dass das Erdnusspflaster bei der Desensibilisierung Placebo überlegen und bei täglicher Anwendung über mehrere Jahre sicher ist. Allerdings wurde in der „Peanut EPIT Efficacy and Safety Study” (PEPITES) das primäre Wirksamkeitsergebnis nicht erreicht. Zwar konnte nach einem zwölfmonatigen Behandlungszeitraum in der Erdnuss-EPIT-­Gruppe eine Ansprechrate von 35,3 % gegenüber 13,6 % in der Placebogruppe festgestellt werden, jedoch entsprach das Konfidenzintervall um den Unterschied von 21,7 % in den Ansprechraten nicht den vorgegebenen Grenzwerten [13].

Die orale Immuntherapie gegen Erdnussallergie nutzt aufgenommenes Erdnussprotein, um die Immunantwort zu modulieren und die Schwelle für allergische Reaktionen anzuheben. Mehrere große randomisierte Studien an Kindern und jungen Erwachsenen im Schulalter haben gezeigt, dass bei der Mehrheit (50 bis 70 %) der behandelten Teilnehmer eine Desensibilisierung herbeigeführt werden kann [14]. Auch bei Kleinkindern lässt sich eine erhöhte allergische Reaktionsschwelle während der Therapie oder eine Remission nach Absetzen der Behandlung erreichen. Die OIT erzielt in dieser Altersgruppe sogar häufiger Remission als bei älteren Kindern. Das zeigten die DEVIL-Studie (mit Kindern von 9 bis 36 Monaten) und die IMPACT-Studie (Alter: 12 bis 48 Monate) [15, 16]. Die Einleitung der OIT in dieser sehr jungen Altersgruppe kann die immunologischen Wege unterbrechen, die zu einer persistierenden Erdnuss­allergie führen. Je jünger die Kinder und je niedriger das Erdnuss-spezifische Immunglobulin zu Beginn der Therapie, desto wahrscheinlicher eine anhaltende Unempfindlichkeit. In der IMPACT-Studie fielen die Ergebnisse je nach Alter sehr unterschiedlich aus: Eine Post hoc-Analyse ergab, dass die Remissionsrate bei den jüngsten Kindern am höchsten war. Sie betrug im zweiten Lebensjahr 71 % und sank im dritten Lebensjahr auf 35 %, im vierten Lebensjahr auf 19 % ab. Die bei den jüngsten Teilnehmern festgestellten Vorteile deuten darauf hin, dass es ein therapeutisches Zeitfenster für die Einleitung einer Remission gibt, ehe eine zunehmende Sensibilisierung auf Erdnuss stattfindet [17].

Eine wichtige Überlegung ist also das ideale Alter, in dem mit der OIT begonnen werden kann (s. Tab. 2). Die Familien sollten auf diesen potenziellen Vorteil in den frühen Kinderjahren aufmerksam gemacht werden. Der Erfolg ist aber auch von weiteren Faktoren abhängig. So korreliert der Schweregrad der Allergie vor der Behandlung mit der Anzahl der unerwünschten Ereignisse während der Auf­dosierung der OIT. Ebenso scheint eine höhere Menge des verabreichten Erdnussproteins für häufigere und schwerere Nebenwirkungen sowie höhere Abbruchraten verantwortlich zu sein. Insgesamt sollte der ideale Kandidat für eine orale Immuntherapie über eine unterstützende Familienstruktur verfügen, die eine konsequente tägliche Verab­reichung sicherstellen und eine genaue Überwachung auf allergische Reaktionen gewährleisten kann. Die Familie des Patienten muss in der Lage sein, unerwünschte Reaktionen umgehend zu behandeln und sich regelmäßig mit dem Arzt des Patienten auszutauschen [6].

Die orale Immuntherapie ist aufwendig und erfordert eine enge Zusammenarbeit mit Ärzten und Allergiespezialisten, um den Therapieverlauf zu überwachen und potenzielle Risiken zu minimieren. Im Vorfeld benötigen Patienten und ihre Familien ausreichend Informationen.

Hierzu zählen [18]:

• Einnahme täglich, ungefähr zur gleichen Zeit, vorzugsweise abends, mehr als zwei Stunden vor dem Schlafengehen, in cremiger oder breiiger Nahrung (z. B. Joghurt, Apfelmus, zerdrückter Avocado, Kräuterquark); keine Gabe in Flüssigkeiten, da sich das Pulver schnell am Glasrand ablagert und nicht vollständig aufgenommen wird.
• Säuglingen und Kleinkindern so verabreichen, dass es nicht über längere Zeit mit den Lippen oder der Haut um den Mund herum in Berührung kommt, da sonst die Gefahr einer Kontakturtikaria oder lokaler Schwellungen besteht.
• körperliche Belastung, heißes Bad oder Dusche unmittelbar vor und drei Stunden nach der OIT vermeiden.
• bei Operationen, Impfungen, Fieber, Zahnen: OIT nach ärztlicher Rücksprache kurzzeitig pausieren.
• Urlaub während der Aufdosierung mit dem Arzt besprechen: Aussetzen ist keine Option, sonst geht die bereits erworbene Toleranz wieder verloren.
• Logistik: rechtzeitiges Bestellen der Medikamente in der Apotheke, die sich dafür registrieren lassen muss.
• Nebenwirkungen sind häufig, meist jedoch mit Anti­histaminika und Epinephrin-Autoinjektor behandelbar. Patient muss sein Notfallset immer dabeihaben sowie über Handhabung des Injektors und Zeitpunkt der Applikation geschult sein.

Die jüngsten nordamerikanischen und europäischen Leitlinien zur Erdnussallergie haben sich drastisch verändert [19, 20]. Sie empfehlen Erdnussprodukte frühzeitig einzuführen, bevor die Kinder sensibilisiert sind: bei Hoch­risikokindern mit Ekzemen im Alter von vier Monaten und bei allen anderen Kindern im Alter von sechs Monaten ‒ wenn in der Bevölkerung eine hohe Prävalenz von Erdnussallergien besteht. Dies geht auf die bahnbrechenden Ergebnisse der LEAP-Studie (Learning Early about Peanut Allergy) zurück [21]. Auch eine Modellierungsstudie aus England zeigte: 77 % aller Erdnussallergien können verhindert werden, wenn Babys in diesem Zeitfenster zum ersten Mal Erdnussprodukte zu essen bekommen [17]. Mit jedem Monat, den das Erdnussprotein später eingeführt wurde, verschlechterte sich der allergiepräventive Effekt. Dies spiegelt das relativ enge Zeitfenster für eine erstmalige Nahrungsaufnahme wider, in dem eine Erdnussallergie verhindert werden kann. Dabei ist wichtig: Eltern sind darüber aufzuklären, dass sie Erdnussprodukte wie Erdnussbutter einführen sollten – nicht die ganze Erdnuss, bei der Aspirationsgefahr besteht. Zudem muss man zwischen Prävention und Therapie genau unterscheiden. Es darf nicht mit Allergengaben an Kindern experimentiert werden, die bereits sensibilisiert und damit gefährdet sind.

Hinsichtlich der Immuntherapie bei einer Erdnussallergie gibt es noch viele unbeantwortete Fragen. Unklar ist nach wie vor, bei welchem Schweregrad der Allergie man idealerweise welche Allergenmengen wie früh und über welche Route einführen soll [22]. Es gibt womöglich ein „window of opportunity“, eine entscheidende Phase, die sich besonders gut eignet. Diese verorten viele Experten in der Säuglingsphase und frühen Kindheit. Zudem wird eine weitere Optimierung der allergenspezifischen Behandlung angestrebt. Sie zielt ab auf die sublinguale Immuntherapie (SLIT), modifizierte Proteine, den Anti-IgE-Antikörper Omalizumab, einen neuen kovalenten heterobivalenten Antikörper-Inhibitor, Probiotika zusammen mit der Immuntherapie und die gleichzeitige Behandlung mehrerer Allergene mit der OIT [13, 23, 24].