Mobile Parkinson-Patienten dank guter Beratung

Levodopa ist eine Aminosäure, die mit den Aminosäuren aus dem Nahrungseiweiß um Transportvorgänge konkurriert. Unretardierte Levodopa-Präparate werden daher auf leeren Magen vor bzw. zwischen den Mahlzeiten eingenommen, retardierte machen in der Regel nur zur Nacht Sinn. Die Formatvorlage des bundeseinheitlichen Medikationsplans (BMP) wird der Komplexität dieses Einnahmemodus mit festgelegten, vom üblichen Schema (morgens – mittags – abends – zur Nacht) abweichenden Zeiten nicht gerecht. Die Folge ist, dass manche Parkinson-Patienten, obwohl sie einen gesetzlich begründeten Anspruch darauf haben, überhaupt keinen Bundeseinheitlichen Medikationsplan ausgehändigt bekommen, was zu relativ willkürlichen Einnahmezeiten führt. Das andere Extrem zeigen in den Abbildungen 2 und 3 die Beispiele aus dem Alltag.

Die Bundesapothekerkammer gibt eine Liste von Punkten vor, die bei einer Medikationsanalyse des Typs 2a mindestens abzuarbeiten sind [4]. Diese Checkliste geht davon aus, dass Indikationsstellungen ärztlich verordneter Arzneimittel nicht infrage gestellt werden, sondern dies lediglich bei Selbstmedikationen geschieht. Mit wenigen Ausnahmen (s. u.) sollte man sich daran halten, da die Medikation von neurologischer Seite sehr fein abgestimmt und an den Krankheitsfortschritt angepasst werden muss. Die folgende Aufzählung behandelt typische Fragestellungen, die bei Parkinson-Patienten während der Abarbeitung der Checkliste auftreten.

• (Pseudo)Doppelmedikation: Basierend auf der leitliniengerechten Add-on-Strategie ist dies in Bezug auf die Medikation einer fortgeschrittenen Parkinson-Krankheit der Alltag und grundsätzlich nicht zu beanstanden. Allerdings gilt das (mit Ausnahme verschiedener galenischer Formen von Levodopa) nur für die Kombination von Sub­stanzklassen. Sind z. B. zwei Dopamin-Agonisten im BMP, sollte dies hinterfragt werden.
• Interaktionen: Ein Schwerpunkt sollte auf pharmakokinetische Interaktionen gelegt werden. Neurologen kennen die Pharmakodynamik (alles was im ZNS passiert) der von ihnen eingesetzten Wirkstoffe in der Regel sehr gut, die Metabolisierungs- und Eliminationswege (alles was in Leber und Nieren passiert) oft weniger.
• ungeeignetes bzw. unzweckmäßiges Dosierungsintervall: Wie bei Schritt 1 beschrieben, sollte hier ein Abgleich der Verordnung mit der tatsächlichen Einnahme erfolgen.
• ungeeigneter bzw. unzweckmäßiger Anwendungszeitpunkt (auch in Zusammenhang mit Mahlzeiten): Levodopa steht hier im Vordergrund. Mit fortschreitender Krankheit verzögert sich, bedingt durch die Einflüsse auf das vegetative Nervensystem, die Magenentleerung. Nahrungsmittelinteraktionen von Levodopa, die zum teilweisen Wirkungsverlust führen, werden damit wahrscheinlicher. Die Konsequenzen werden in Schritt 3 diskutiert. Weitere Beispiele für ungeeignete Anwendungszeitpunkte sind die Einnahme von Amantadin nach 16 Uhr, die zu Schlafstörungen und Albträumen führen kann, sowie das Opicapon-Dilemma: der neue, langwirksame COMT-Hemmer soll kurz vor dem Schlafengehen, jedoch mit mindestens einer Stunde Abstand zu Levodopa-Präparaten eingenommen werden. Zwei Einnahmezeitpunkte am späten Abend und (für Levodopa) mit genügend Abstand zum Abendessen können die Patienten überfordern.
• ungeeignete bzw. unzweckmäßige Darreichungsform: Schluckstörungen (Dysphagien) treten bei der Parkinson-Krankheit oft früher auf als erwartet. Dies macht die Hartgelatinekapsel, die schnell bei ungenügender Trinkmenge an der Schleimhaut des Ösophagus kleben bleiben kann, zu einer problematischen Arzneiform, die früh genug aus dem Medikationsplan eliminiert werden sollte. Das gilt natürlich auch für die Therapie anderer Erkrankungen des Patienten. Eine weitere unzweckmäßige Darreichungsform ist das transdermale therapeutische System (Rotigotin-Pflaster) bei Menschen mit dunkler Hautfarbe. Die deutlich dickere Hornhautschicht ist (analog zu Fentanyl-TTS) für den Wirkstoff schlechter permeabel.
• Anwendungsprobleme: Es empfiehlt sich, dem Patienten sehr genau zuzuhören, wenn er über seine Tabletteneinnahme oder Arzneimittelanwendung spricht. Oft kommen Unsicherheiten zutage, die sich gezielt beseitigen lassen. Beispiel TTS: Die Schulung zur Anwendung umfasst die Wahl einer sauberen (entfetteten), trockenen, gesunden und unverletzten Hautstelle; die Klebestelle ist zu wechseln (nicht dieselbe Stelle innerhalb zwei Wochen), das Pflaster wird 30 Sekunden mit der warmen Handfläche angedrückt und der Patient wird gewarnt, dass Wärmeeinwirkung (Heizkissen, Sauna etc.) die Nebenwirkungen verstärken kann.
• Nebenwirkungen/Unverträglichkeiten: Es empfiehlt sich, die Nebenwirkungen mit einer Liste abzufragen, wie sie z. B. der ATHINA-Bogen anbietet. Allerdings ist diese durch die sehr spezifischen Symptome der dopaminergen Überstimulation zu ergänzen. Diese sind z. B. Müdigkeit, in seltenen Fällen plötzliches Einschlafen, Übelkeit, zum Teil Erbrechen, Blutdruckabfall, Schwindel, Nervosität bis hin zu Verwirrtheit und Delir sowie Impulskontrollstörungen (Suchtphänomene, Hypersexualität u. a.). Die Abarbeitung der Nebenwirkungsliste erfasst dann auch Begleiterscheinungen der Parkinson-Krankheit, die häufig schwer von Nebenwirkungen abzugrenzen sind, für den Arzt aber wertvolle Hinweise sein können.
• mangelnde Therapietreue: Dafür ist der Parkinson-Patient aufgrund der Komplexität seiner Therapie, aber auch im Falle kognitiver Beeinträchtigungen, besonders anfällig. Wesentliche Maßnahmen sind unter Schritt 1 besprochen. Zusätzlich empfiehlt es sich immer, Angehörige zu informieren und in die Abläufe zu involvieren.
• Selbstmedikation (Indikation ungeeignet/Präparate für Indikation ungeeignet/Über- oder Unterdosierungen/Kontraindikationen): Schlafstörungen und Obstipation sind die häufigsten Begleiterscheinungen der Parkinson-Krankheit und ihrer Therapie, die in Selbstmedikation behandelt werden. Zu warnen ist dabei vor anticholinergen Antihistaminika (z. B. Diphenhydramin) sowie vor höheren Dosierungen von Laxanzien (z. B. Macrogol). Beide Indikationen können und sollten beim Morbus Parkinson auch mit verschreibungspflichtigen Arzneimitteln behandelt werden.
• nicht sachgerechte Lagerung: Es gibt bei der Parkinson-Krankheit keine spezifischen Problematiken wie die häufig zitierte Lichtempfindlichkeit der Calciumkanal-Blocker. Jedoch sollte die Medikation grundsätzlich nicht zu lange im Voraus gestellt werden.

Es gibt eine Reihe von Komorbiditäten, die in direktem Zusammenhang mit der Parkinson-Krankheit stehen, parallel dazu behandlungsbedürftig werden und dabei miteinander kollidieren können. Leitlinienkollisionen kennt man in der geriatrischen Pharmazie insbesondere bei multimorbiden Patienten, bei denen oft mehrere Fachärzte jeweils nach ihren eigenen Leitlinien therapieren, ohne die der Kollegen zu berücksichtigen. Bei der Parkinson-Krankheit gibt es die Kollisionen darüber hinaus innerhalb einer Leitlinie. Im Folgenden werden – ohne Anspruch auf Vollständigkeit – die wichtigsten Komorbiditäten, ihre leitliniengerechte Behandlung und deren Auswirkung auf die Parkinson-Therapie sowie die Behandlung weiterer Komorbiditäten geschildert.

Depression

Depression ist eine häufige Reaktion der Psyche auf das Fortschreiten der Parkinson-Krankheit. Die Leitlinie gibt eine Reihe von Antidepressiva aus verschiedenen Substanzklassen vor, die zum Teil in relativ hohen Dosen eingesetzt werden können, darunter auch selektive Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer (SSRI) wie Citalopram (cave: Kontraindikation z. B. von Amantadin wegen des Arrhythmierisikos, das jedoch grundsätzlich auch bei anderen Antidepressiva gegeben ist!) und Sertralin, Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SSNRI) wie Venlafaxin, aber auch Tricyclica wie Desipramin und Amitriptylin (cave: Demenzrisiko bei älteren Patienten oder Menschen mit beginnender kognitiver Einschränkung durch anticholinerge Last im ZNS!). Bei fast allen diesen Antidepressiva ist anzumerken, dass sie Hyponatriämien und serotonerge Überstimulationen verursachen können. Delirante Reaktionen können auch darauf zurückzuführen sein, obwohl die Wahrscheinlichkeit bei der Parkinson-Krankheit eher für die dopaminerge Überstimulation oder andere Ursachen spricht.

Demenz

Nach einer Krankheitsdauer von mehr als zwölf bzw. fünfzehn Jahren haben der Leitlinie zufolge über die Hälfte aller Personen mit Parkinson-Krankheit eine Demenz entwickelt. ZNS-gängige anticholinerge Substanzen sind dann frühzeitig tabu. Hinsichtlich der Therapieindikation für Antidementiva ist sorgfältig zwischen leichter kognitiver Störung und Demenz zu differenzieren, für die erstgenannte werden nur nichtmedikamentöse Maßnahmen empfohlen. Rivastigmin soll erst bei manifester Demenz gegeben werden. Donepezil kann gegeben werden, ist aber off label. Galantamin und Memantin werden von der Leitlinie explizit nicht empfohlen. Bei der Medikationsanalyse ist hinsichtlich der cholinergen Antidementiva zu beachten, dass Effekte der Parkinson-Krankheit und der -Therapie verstärkt werden und Albträume, Verwirrtheit, Übelkeit, Bauchschmerzen, Harninkontinenz sowie viele andere Parkinson-assoziierte Symptome häufiger auftreten können. Der Benefit der antidementiven Therapie ist damit immer gegen die Einschränkungen der Lebensqualität abzuwägen. Letztlich sollten der Patient und seine Angehörigen über das Für und Wider der Einnahme entscheiden.

Die Parkinson-Krankheit selbst, ihre Komorbiditäten und viele der in der Therapie eingesetzten Arzneimittel können zu Appetitverlust und Mangelernährung führen, die durch Schluckstörungen (Dysphagie) letztlich eskalieren. Neben der Beratung zur Ernährungstherapie (die oft auch die für die Patientenverfügung wichtige Frage beinhaltet, ob in einem späten Stadium die Sondenernährung über eine perkutane endoskopische Gastrostomie (PEG) gewünscht wird oder nicht) führt das zu einem wichtigen Aspekt der Arzneimitteltherapie, nämlich der korrekten Einschätzung der Nierenfunktion. Der gemessene Parameter Creatinin stammt aus der Muskulatur, fehlende Muskelmasse kann eine (noch) gute Nierenfunktion vortäuschen, was zu einer Überdosierung renal eliminierter Stoffe wie Pramipexol oder Amantadin führen kann. Als erster Hinweis sollte der gemessene Serumcreatinin-Wert nach Cockcroft-Gault nachgerechnet werden, meist ist das Ergebnis bei geriatrischen Patienten schlechter (also: realistischer) als mit den vom Labor verwendeten Formeln (MDRD oder CKD-EPI), die ohne das Körpergewicht arbeiten. Das Labor gibt diese Werte der geschätzten glomerulären Filtrationsrate (eGFR) bezogen auf eine Körperoberfläche von 1,73 m² an, ein Nachrechnen bei abweichenden Körpermaßen erfolgt im hektischen Praxisalltag in der Regel nicht [vgl. Alter M, Zieglmeier M. Die perfekte Formel ‒ Richtig dosieren bei eingeschränkter Nierenfunktion. DAZ 2013, Nr. 32, S. 54ff]. Daher liefert eine alternative Berechnung oft wertvolle Hinweise auf bestehende Dosierungsrisiken. In besonderen Fällen kann durch die parallele Messung von Serumcreatinin und Cystatin C, einem relativ teuren, aber von der Muskelmasse unabhängigen Nierenfunktionsparameter, die Abweichung abgeschätzt werden. Die Behandlung von Patienten mit z. B. Levodopa-Carbidopa-Intestinal-Gel(LCIG)-Therapie wird an dieser Stelle nicht behandelt. Mithilfe von Pumpen kann sie die Dauer von On-Zeiten ohne störende Dyskinesien signifikant erhöhen und die Off-Zeiten signifikant reduzieren, stellt aber neben der Notwendigkeit eines operativen Eingriffs einen erheblichen Kostenfaktor dar und sollte daher nur bei motorischen Fluktuationen angewandt werden, die oral nicht befriedigend behandelt werden können. Eine Medikationsanalyse, die Gesamtzusammenhänge einbezieht, wie sie in diesem Beitrag dargestellt wurden, kann möglicherweise den Zeitraum einer erfolgreichen oralen Therapie verlängern.

Medikationsanalysen bei multimorbiden Parkinson-Patienten gehören zur Königsdisziplin der patientenorientierten Pharmazie. Wer diesen Patienten helfen will, sollte nicht nur die Leitlinie und die üblichen Parkinsonmittel kennen, sondern auf der Basis dieses Wissens auch Denkstrukturen einbringen, die sich von denen der behandelnden Neurologen unterscheiden.