Heparin-induzierte Thrombozytopenie bei Verfahren, in denen extrakorporale Kreis

Der Abfall der Thrombozytenzahl beginnt bei Patienten, die bis dahin nicht sensibilisiert waren, in der Regel fünf bis 15Tage nach Beginn der Heparingabe. Bei sensibilisierten Patienten kann eine HIT allerdings bereits innerhalb weniger Stunden nach Re-Exposition manifestiert werden. Die Häufigkeit der HIT wird mit 0,5 bis 3% angegeben bei Patienten, die an mehr als fünf Tagen hintereinander Heparin erhalten. Bei einem hohen Prozentsatz der Patienten mit HIT kann es zu Thrombosen und Gefäßverschlüssen infolge Ausbildung eines White-clot-Syndroms kommen. In einer prospektiven Studie hatten 77% der HIT-Patienten venöse Gefäßverschlüsse, 52% Lungenembolien und 31% eine arterielle Embolie [1]. Die Mortalität der HIT wird mit ca. 20% angegeben. Etwa ebensoviele Patienten sind von Defektheilungen betroffen (einschließlich Amputation von Extremitäten sowie neurologischen Ausfällen nach zerebralen Insulten) [1]. Empfehlungen zum Vorgehen bei Heparin-induzierten Thrombozytopenien wurden bereits früher veröffentlicht [2, 3]. Auf Veranlassung des früheren Bundesgesundheitsamtes wurden im Jahre 1992 Hinweise auf das Auftreten einer HIT in die Fach- und Gebrauchsinformationen Heparin-haltiger Arzneimittel aufgenommen.
Dem Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) liegen jetzt zwei Berichte vor, nach denen bei den Patienten die Verdachtsdiagnose einer HIT im Rahmen einer LDL-Apherese gestellt worden ist: Bei einer 37jährigen Patientin mit familiärer Hypercholesterinämie, bei der seit zwei Jahren LDL-Apheresen durchgeführt worden waren, wurde eine Thrombozytopenie sowie ein positives Ergebnis im Heparin-induzierten Plättchenaktivierungstest (HIPA) ohne weitere klinische Symptomatik festgestellt. Bei einem 48jährigen Patienten wurde eine Thrombozytopenie sowie ein positives HIPA-Testergebnis ebenfalls ohne weitere klinische Symptomatik festgestellt.
Die meisten Hämodialyse- bzw. LDL-Aphereseverfahren werden unter Verwendung von Heparin zur Hemmung der Blutgerinnung durchgeführt. Obwohl in Deutschland ca. 40000 bis 45000 Patienten chronisch dialysepflichtig sind, sind dem BfArM neben den oben genannten Verdachtsfällen im Zusammenhang mit einer LDL-Apherese bisher keine Fälle einer HIT im Zusammenhang mit einer Hämodialyse gemeldet worden. Wird eine extrakorporale Plasmafiltration vorgenommen, kann es aus technischen Gründen durch die Filtration zu einem ca. 5- bis 10%igen Abfall der Thrombozytenzahl kommen, der jedoch als unbedenklich gilt. Tritt dagegen ein stärkerer Abfall der Thrombozytenzahl auf, sollte bei diesen Patienten ein HIPA-Test [4] bzw. ein Plättchenfaktor4/Heparin ELISA [5] durchgeführt werden. Werden mittels dieser Untersuchungen eindeutig Heparin-abhängige Antikörper nachgewiesen, muß von dem Vorliegen einer Heparin-induzierten Thrombozytopenie ausgegangen werden, und der Patient darf dann nie wieder Heparin erhalten. Da möglicherweise auch durch das Heparin von Heparin-beschichteten Kathetern eine HIT induziert werden kann [6], sollte eine erneute Hämodialyse bzw. LDL-Apherese erst nach eingehender individueller Nutzen-Risiko-Abwägung erfolgen. Dabei sollte ein Apherese-Verfahren eingesetzt werden, das auch ohne Verwendung von Heparin durchgeführt werden kann (wie z.B. DALI-Apherese [7]).
Das BfArM macht hiermit auf das Risiko einer Heparin-induzierten Thrombozytopenie bei Patienten mit Hämodialyse bzw. LDL-Apherese aufmerksam. Es benötigt zur Bewertung dieses seltenen Risikos zusätzliche Informationen aus der Praxis und bittet daher insbesondere Ärzte, die Hämodialysen bzw. LDL-Apheresen unter Anwendung von Heparin durchführen, aufgetretene Heparin-induzierte Thrombozytopenien sowie thromboembolische Komplikationen so umfassend wie möglich zu dokumentieren und mitzuteilen.
Berichtsbögen können beim Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte, Seestr. 10, 13353 Berlin, Tel. (030) 454830, Fax (030) 45483515, angefordert oder im Internet (http://www.bfarm.de) abgerufen werden. Literatur
[1]Greinacher, A. Internist 37, 1172-1178 (1996).
[2]Scharf, R.E., et al. Dt. Ärzteblatt 91, B1293-B1294 (1994).
[3]Kleinschmidt, S., und Seyfert, U.T. Angiology 46, 37-43 (1995).
[4]Greinacher, A., et al. Thrombosis and Haemostasis 66, 734-736 (1991).
[5]Amiral, J., et al. Thrombosis and Haemostasis 68, 95-96 (1992).
[6]Laster, J.L., et al. Arch. Intern. Med. 149, 2285-2287 (1989).
[7]Bosch, T., et al. Artificial Organs 21, 977-982 (1997). Quelle
Bundesgesundhbl. 9/98, S. 417