Indische Flohsamenschalen

Indische Flohsamen(schalen)

Als Indische Flohsamen sind die Samen von Plantago ovata Forssk. (syn. P. ispaghula Roxb.) im Handel (s. Abb. 1). Plantago ovata ist ein einjähriges, niedriges, fein flaumig behaartes Kraut mit linealen Blättern und kurzen, ährigen Blütenständen. In Europa wurde man Ende des 18. Jahrhunderts auf die Ispaghulsamen aufmerksam. In Deutschland hielt sich die Anwendung jedoch in Grenzen, und die Droge war im 19. Jahrhundert in unserem Arzneischatz nicht allgemeiner bekannt.

In der Britischen Pharmakopöe von 1914 wurde die Droge erstmalig aufgeführt und diente dort zur Bereitung von Decoctum Ispaghulae als Laxans. In Nordamerika, wo heute Indische Flohsamen zur Standardmedikation gehören, lernte man die Droge erst im 20. Jahrhundert kennen [4]. Die Droge ist heute im Nachtrag zum Europäischen Arzneibuch monographiert [7].

Indische Flohsamen werden insbesondere aus Indien und Pakistan bezogen. Hauptanbaugebiet sind die Regionen Westindiens mit kühlem, relativ trockenem Wetter und sandigen Böden, insbesondere Nord-Gujarat. Die Kulturen werden im Dezember nach dem Monsun ausgesät und im März/April geerntet. Durch Dreschen und Windsichten der Fruchtstände gewinnt man die Samen.

Die internationalen Bezeichnungen orientieren sich hier ebenfalls an Herkunft und Aussehen der Samen. So findet man in der Literatur Namen wie "Indian Plantago" oder "blonde psyllium", wobei sich Letzterer auf die im Vergleich zum Flohsamen hellere, blassrosa bis beige Farbe der Samen bezieht. Der Name Ispaghul oder Ispaghulsame stammt von der gebräuchlichen Bezeichnung in Indien. Sie leitet sich aus den persischen Wörtern "isap" und "ghol" ab, was soviel wie Pferdeohr heißt und auf die Form der Samen anspielt [8].

Indische Flohsamen enthalten enorm hohe Schleimmengen von 20 bis 30% [1], und zwar nahezu ausschließlich in den Sekundärlamellen der Epidermis. Indische Flohsamenschalen werden durch Zerkleinerung und Mahlen der Indischen Flohsamen sowie anschließende Windsichtung von den sonstigen Samenbestandteilen abgetrennt und gereinigt (s. Abb. 1). Sie sind hellbeige gefärbt, durchscheinend, spröde von spelzenähnlicher Gestalt. Teilweise weisen sie in der Mitte noch einen rötlichbraunen, ovalen Fleck auf. Sie bestehen aus dem Episperm und angrenzenden kollabierten Schichten des Samens.

Die Droge ist auch unter der Bezeichnung "Psyllium Husk" (engl. husk: Schale, Hülse) oder "Ispaghula husk" im Handel. Indien exportiert jährlich ca. 25 000 Tonnen Indische Flohsamenschalen im Wert von ca. 75 Mio. US Dollar, zum Großteil in die USA. Dort erfreuen sie sich als natürliche Ballaststoffe zunehmender Beliebtheit.

Inhaltsstoffe und Arzneibuchanforderungen

Flohsamen, Indische Flohsamen und Indische Flohsamenschalen sind in einer Reihe von Arzneibüchern beschrieben, wobei in den meisten Fällen die Differenzierung in Flohsamen und Indische Flohsamen eingehalten wird. Interessanterweise lässt die amerikanische USP 24 alle drei Pflanzenarten in der Monographie Plantago Seed als Stammpflanzen zu. In gleicher Weise gilt dies auch für die Droge Psyllium Husk USP.

Seit 1997 sind Flohsamen im Europäischen Arzneibuch monographiert. Im Nachtrag 1999 wurden auch die Indischen Flohsamen und Indischen Flohsamenschalen aufgenommen und im Nachtrag 2000 nochmals in einer revidierten Fassung beschrieben, die die Definition der Droge präzisiert.

Das Europäische Arzneibuch beschränkt sich bei der Prüfung der Samen bzw. Samenschalen auf die makroskopische und mikroskopische Beurteilung, den Ausschluss fremder Bestandteile sowie die Bestimmung des Trocknungsverlustes. Neben ca. 5% fettem Öl und geringen Mengen an Aucubin (ca. 0,21%) enthalten Indische Flohsamen insbesondere 20 bis 30% Schleim mit neutralen und sauren Arabinoxylanen als Hauptkomponenten [9].

Wertgebendes Qualitätskriterium der Drogen ist ihre Quellungszahl. Während Flohsamen und Indische Flohsamen nach vierstündiger Quellung Mindestwerte von 10 resp. 9 ml aufweisen müssen (bei einer Einwaage von 1,0 g), liegt der spezifizierte Wert für Flohsamenschalen bei 40 (bestimmt mit 0,1 g), was die enorme Quellfähigkeit letzterer Droge aufzeigt. Somit zeichnen sich schon bei der Betrachtung der physikalischen Eigenschaften die ausgezeichneten therapeutischen Eigenschaften der Indischen Flohsamenschalen gegenüber anderen Quelllaxantien ab.

In Abbildung 3 ist die Quellung der Schleimschicht der Samenschale von Plantago ovata in einer 1% wässrigen Methylenblaulösung dargestellt. Es ist zu erkennen, dass der gequollene Schleim ungefärbt oder wenig gefärbt bleibt. Dagegen färben sich die cuticularen Anteile intensiv. Der Farbstoff konzentriert sich nach Abheben der Cuticula an der Grenzfläche des Schleims auf, sodass auf diese Weise die Quellung gut verfolgt werden kann.

Indische Flohsamenschalen als Laxans

Zurzeit ist in Deutschland für Arzneimittel, die Indische Flohsamenschalen enthalten, lediglich die Anwendung als Laxans zugelassen. Diese Zulassungen stützen sich weitgehend auf die positive Beurteilung der Droge durch die Kommission E, die das Anwendungsgebiet für diese Droge wie folgt definiert hat: "Chronische Darmträgheit (habituelle Obstipation), Erkrankungen, bei denen eine erleichterte Darmentleerung mit weichem Stuhl erwünscht ist, z. B. bei Analfissuren, Hämorrhoiden, nach rektal-analen Eingriffen und in der Schwangerschaft."

Eine identische Indikationsstellung liegt aber auch in dem Entwurf zur Summary of Product Characteristics (SPC) der Europäischen Zulassungsbehörde (EMEA) für Indische Flohsamenschalen vor. Dies bedeutet, dass es sich hierbei um eine der ganz wenigen Drogen handelt, für die von allen EU-Mitgliedstaaten eine gemeinsame Bewertung hinsichtlich Wirksamkeit und Unbedenklichkeit offiziell verabschiedet wurde. Zubereitungen mit Indischen Flohsamenschalen zählen daher zu den wenigen Phytotherapeutika, für die bislang ein europäisches Zulassungsverfahren erfolgreich abgeschlossen wurde.

Schleime als wirksame Inhaltsstoffe

Im Gegensatz zu vielen anderen Phytopharmaka sind die wirksamen Inhaltsstoffe von Indischen Flohsamenschalen weitgehend bekannt: komplex zusammengesetzte Schleimpolysaccharide (saure Arabinoxylane), die bei Kontakt mit Wasser starke Volumenzunahme durch Hydratisierung und Quellung zeigen. Es ist naheliegend, vergleichbare Quellungsphänomene auch im GI-Trakt unter physiologischen Bedingungen nach oraler Einnahme anzunehmen. Hierdurch kommt es zwangsläufig zu einer Vergrößerung des Stuhlvolumens und einer beschleunigten Stuhlentleerung, reflektorisch ausgelöst durch Stimulation von Dehnungsrezeptoren in der Colonwand.

Auf Grund der hohen Molekularmassen (mehrere hunderttausend Dalton) werden Psyllium-Schleime wahrscheinlich nicht resorbiert. Wohl können aber Abbauprodukte der Polysaccharide resorbiert werden. Zum einen finden säurehydrolytische Prozesse im Magen statt, wobei insbesondere monomere, terminale Arabinoseeinheiten abgespalten werden. Ein Teil der Schleime kann aber auch fermentativ durch bestimmte Bacterioides-Stämme zu niedermolekularen Bestandteilen abgebaut werden [11], die als gute Nährsubstrate für das bakterielle Wachstum dienen. Ein solchermaßen verbessertes Nahrungsangebot für Colon-besiedelnde Keime erklärt auch die in verschiedenen klinischen Studien immer wieder gefundenen Erhöhungen der Fäcestrockengewichte nach Psylliumgabe.

Zusätzlich zu dieser Fermentation werden Psyllium-Polysaccharide in vitro auch durch die Bakterienflora zu kurzkettigen Fettsäuren (überwiegend C1- und C4-Fettsäuren, also Formiat und Butyrat) abgebaut [12]. Dabei bilden sich auch Gase wie Wasserstoff und Methan. So wurde auch in verschiedenen klinischen Studien in einigen Fällen über verstärkte Blähungen nach oraler Einnahme von Psyllium berichtet.

Einsatz bei Obstipation

Im Gegensatz zu vielen anderen Phytopharmaka, deren Wirksamkeit häufig lediglich durch Anwendungsbeobachtungen oder aus der Erfahrungsmedizin abgeleitet wird, liegen für Indische Flohsamenschalen mehrere klinische Studien vor, die die Anwendung als mild wirkendes Laxativum belegen (Tab. 1). Ashraf et al. publizierten eine plazebokontrollierte Phase-II-Studie zur Wirkung von Indischen Flohsamenschalen auf die Häufigkeit der Stuhlentleerung, auf die Verweilzeit der Fäces im Colon, die Stuhlcharakteristik und anorektale Symptome [13]. Vor Studienbeginn wurde die Diagnose chronische idiopathische Obstipation validiert (Dauer der Obstipation, Stuhlhäufigkeit, Stuhltagebücher, Gebrauch von Laxativa), und die Patienten wurden durch eine vierwöchige base-line-Phase vor Einschluss in das finale Studienprogramm auf Übereinstimmung mit den gewählten Einschlusskriterien überprüft. Dieser Verfahrensschritt erscheint bei der Bewertung von Studien zur Therapie der idiopathischen Obstipation umso wichtiger, als die Subjektivität dieses Symptomenkomplexes außerordentlich hoch ist.

Die Parallelstudie wurde an einem relativ kleinen Kollektiv (n = 22) nach Randomisierung über 8 Wochen sowie einer vierwöchigen wash-out-Phase durchgeführt. Als Zielparameter wurden Stuhlfrequenz, das Stuhlgewicht sowie die Stuhlkonsistenz definiert. Untersuchungspunkte nach 4 und 8 Wochen betrafen die Häufigkeit (objektiviert) und die notwendigen Kraftanstrengungen der Stuhlentleerung (Scoresystem), Stuhlkonsistenz (Scoresystem) und -gewicht (objektiviert), potenzielle Schmerzhaftigkeit der Defäkation (Scoresystem), die Colontransitzeit (radiomarkierte Kapseln) sowie anorektale Manometrie. Die Stuhlhäufigkeit erhöhte sich unter Verum signifikant nach achtwöchiger Behandlung gegenüber Plazebo, um nach Absetzen der Medikation während der wash-out-Phase auf Plazeboniveau abzusinken.

Es gab eine signifikante Veränderung der Stuhlkonsistenz hin zu weicherem Stuhl und geringere Schmerzen bei der Defäkation, während die Kraftanstrengungen zur Defäkation nicht signifikant verändert waren. Die Colontransitzeit veränderte sich weder unter Verum noch unter Plazebo; allerdings erhöhte sich die Verweilzeit unter Verum, nicht jedoch unter Plazebo, nach Absetzen des Präparates signifikant. Diese Daten belegen einen milden positiven Effekt bei idiopathischer Verstopfung, zumal es aus statistischer Sicht schwer ist, bei solch kleinen Kollektiven und nur zwei Messpunkten während der Medikationsphase Signifikanzen zu erzielen.

Eine ältere offene Studie zur Wirksamkeit von Flohsamenschalen [14] und zwei Studien [15, 16], bei denen Methylcellulose versus Flohsamen versus Plazebo getestet wurden, belegen ebenfalls signifikante laxierende Effekte. Drei Anwendungsbeobachtungen [17, 18, 19] zeigten, dass die Wirksamkeit von Indischen Flohsamenschalenpräparaten mit Lactulose und Calcium-Polycarbophil vergleichbar war.

Einsatz bei Hypercholesterinämie

Eine moderate Wirkung von Flohsamenschalen zur Senkung überhöhter Cholesterinspiegel wurde in mehreren Studien gezeigt. Bezüglich der Wirkweise wird davon ausgegangen, dass Psyllium in erster Linie den enterohepatischen Kreislauf der Gallensäuren beeinflusst und über eine verminderte intestinale Rückresorption ihre fäkale Ausscheidung erhöht [20]. Dies wird auf die Bildung eines gelartigen, gequollenen Mucopolysaccharidkomplexes zurückgeführt, der im Dünndarm Cholesterin und Gallate unspezifisch zu binden vermag. Unter weitgehendem Wasserentzug im Colon erfolgt eine Entquellung mit Freisetzung der gebundenen Stoffe, die aber im Colon nur unvollständig rückresorbiert und somit verstärkt ausgeschieden werden.

Karzinogenität umstritten

In einer kürzlich veröffentlichten plazebokontrollierten Multicenter-Studie wurde untersucht, ob die Einnahme von Indischen Flohsamenschalen das erneute Auftreten von Dickdarmkarzinomen reduziert [44]. Die Studie erfolgte randomisiert an 665 Patienten mit bereits aufgetretenen kolorektalen Adenomen. Die Verumgruppe (n = 226) erhielt täglich 3,5 g Indische Flohsamenschalen. Hierbei trat bei 29,3% der Behandelten innerhalb von drei Jahren wieder ein Adenom auf, was einer signifikanten Steigerung entsprach. Aus diesen Ergebnissen leiten die Autoren den Schluss ab, dass die Einnahme von Indischen Flohsamenschalen möglicherweise das Wiederauftreten von kolorektalen Adenomen fördern könnte. Die Untersuchungsergebnisse können jedoch nicht die mehrfach postulierte Primärprävention von Kolorektaladenomen durch Indische Flohsamenschalen widerlegen [45].

Sachgemäße Einnahme

Zur Minimierung potenzieller allergischer Reaktionen kann der abgebende Apotheker darauf hinweisen, dass ein intensives Schütteln der Produkte beim Öffnen bzw. beim Anmischen mit Flüssigkeit zu vermeiden ist. Sehr wichtig ist die Einnahme mit viel Flüssigkeit, da sonst die Gefahr der Bolusbildung und des Verschlusses der gastrointestinalen Transportwege besteht. Dazu zwei Beispiele [34]: Mehrfach wurden Verklumpungen in der Speiseröhre nach der Einnahme von zwei Teelöffeln Flohsamenschalenpulver beschrieben. Nachträgliche Einnahme von Wasser kann einen solchen Pfropf, der eine starke Adhäsion zur Mucosa besitzt, nicht auflösen. Die Behandlung hat stationär zu erfolgen. Auch im Colon können sich solche Pfropfen festsetzen und zu weitgehendem Verschluss führen.

In letzter Zeit wurden in den USA Erstickungen nach Psylliumgaben dokumentiert. Es handelte sich um bettlägerige, demente Senioren, denen mittels Löffel nicht oder ungenügend in Wasser aufgeschlämmtes Flohsamenschalenpulver oral verabreicht wurde. Es kam zur inhalativen Ingestion und zur Verquellung in den oberen Bronchien. Diese Einzelfälle, die auf einer falschen Applikation beruhten, führten neuerdings zu entsprechenden Warnhinweisen in den Packungsbeilagen. Die Anwendung von Psyllium-Zubereitungen kann zwischen oder zu den Mahlzeiten erfolgen. Zur Behandlung einer Hypercholesterinämie oder Adipositas ist die Einnahme vor der Mahlzeit sinnvoll, da durch die Quellung eine Reduktion des Hungergefühls erfolgt. Theoretisch könnte auch die Absorption von Nahrungsbestandteilen vermindert sein. Aber eine Interaktion mit Nahrungsbestandteilen wurde bisher noch nie belegt.

Wechselwirkungen mit Arzneimitteln

Psyllium-Polysaccharide können in geringem Ausmaß die Absorption und damit die Bioverfügbarkeit von gleichzeitig eingenommenen Pharmaka vermindern. Es liegen Studien vor, die eine Verminderung der Aufnahme von Digoxin, des Lipidsenkers Gemfibrozil, aber auch von Spurenelementen in Human- und Tierversuchen belegen [36 - 41]. Die Daten zu Veränderungen der Bioverfügbarkeiten sind allerdings nicht so eindeutig, dass sich daraus zweifelsfrei eine klinisch relevante Interaktion ableiten lässt.

Nichtsdestotrotz sollten alle Medikamente vorsichtshalber im Abstand von etwa einer halben Stunde zu einer Psyllium-Applikation eingenommen werden. Insbesondere bei gleichzeitiger Anwendung von Hormonpräparaten, Herzglykosiden und Cumarinen ist Vorsicht walten zu lassen. Die Hemmung der intestinalen Glucoseabsorption nach Psylliumgabe ist klinisch relevant, sodass entsprechende Hinweise bei der Abgabe von Psyllium-Präparaten an Diabetiker sinnvoll sind. Im Einzelfall könnte sogar über die Reduktion der Insulindosen nachgedacht werden.

Schlussfolgerungen

• Die Anwendung von Indischen Flohsamenschalen bei Obstipation ist klinisch gut belegt und rechtfertigt den großzügigen Einsatz der entsprechenden Präparate, dies auch im Hinblick auf die im Vergleich zu anthrachinonhaltigen Arzneimittel sehr geringen Nebenwirkungsraten.
• Wegen der stuhlerweichenden Wirkung kann die Droge mit sehr gutem Erfolg auch bei Analfissuren, Hämorrhoiden, entzündlichen Darmerkrankungen u.a. eingesetzt werden.
• Die Effekte bei Hypercholesterinämie sind belegt, aber verhältnismäßig gering. Immerhin hat die FDA die Droge zur Vorbeugung koronarer Herzkrankheit zugelassen.
• Flohsamenschalen können die chronische Darmträgheit mit ihren negativen Folgen beseitigen. Man sollte sie von Anfang an hoch dosieren und nicht im subtherapeutischen Bereich "herummanövrieren".
• Der Einsatz von Psyllium zur Reduktion des Kalorien-Intakes erscheint auf Grund des physikalischen Wirkprinzips der Quellung gerechtfertigt, obwohl keine stichhaltigen Studien hierfür vorliegen. Vergleicht man die Quellkapazitäten von Indischen Flohsamenschalen und anderen marktüblichen "Schlankheitsmitteln" auf Quellbasis (z. B. Alginate, Methylcellulose, Pektine), so ist die Volumenausdehnung bei Psyllium wesentlich höher.
• Zur Reduktion des Insulinbedarfs beim insulinpflichtigen Diabetiker sollte Psyllium nur in Absprache mit dem behandelnden Arzt eingesetzt werden, und zwar einschleichend.
• Psylliumpräparate haben eine geringe Nebenwirkungsrate und besitzen alle positiven Aspekte einer ballaststoffreichen Diät (Anregung der Darmtätigkeit, Bindung von toxischen Nahrungsbestandteilen, verminderte Nahrungsaufnahme durch Steigerung des Sättigungsgefühl etc.).
• Die Droge bietet sich auf Grund der fehlenden systemischen Verfügbarkeit für die Anwendung in der Schwangerschaft und bei Kindern an.
   

Kastentext: Beratungshinweise bei der Abgabe von Indischen Flohsamenschalen

• Die Droge nie trocken einnehmen, auch wenn anschließend mit Wasser nachgespült wird.
• Einnahme mit viel Wasser, Tee, Milch etc. - mindestens 150 bis 200 ml pro Dosiseinheit; Drogenpulver vorquellen, bei Klumpenbildung mit weiterer Flüssigkeit verdünnen.
• Einnahme nicht im Liegen.
• Auf erhöhte Gasbildung nach Einnahme hinweisen, insbesonders bei gleichzeitiger Zuckeraufnahme; nach einer Eingewöhnungszeit von 2 bis 4 Wochen hat sich die Darmflora umgestellt, und die anfangs aufgetretenen Flatulenzen verschwinden weitgehend.
• Keine gleichzeitige Gabe von anderen Medikamenten, da Resorptionsbeeinflussung denkbar; mindestens Abstand von 30 Minuten halten.
• Diabetiker auf die Notwendigkeit einer eventuellen Insulin-Dosis-Reduktion hinweisen.
• Bei Pulverpräparaten beim Einrühren in Flüssigkeit möglichst nicht stauben und Staub nicht einatmen (Minimierung des äußerst seltenen Allergierisikos).
• Behandlung der Hypercholesterinämie: hoch dosieren (mind. 10 bis 13 g/Tag)!