Diabetes kann die Haut verändern

Bis zu 70 Prozent aller Diabetespatienten entwickeln im Laufe ihrer Erkrankung pathologische Hautveränderungen, und bei jedem Dritten lassen sich bereits zum Zeitpunkt der Erstdiagnose Hautsymptome feststellen. Dennoch werden die dermatologischen Aspekte der Zuckerkrankheit im medizinischen Alltag nicht immer ausreichend berücksichtigt. Auch wenn einige Hauterkrankungen überdurchschnittlich häufig mit Diabetes mellitus assoziiert sind, muss klar festgestellt werden, dass es keine diabetesspezifischen Dermatosen gibt.

Wie es beim Diabetes pathogenetisch zu einer Hautbeteiligung kommt, ist bei den meisten dieser Dermatosen nicht sicher geklärt. Diskutiert werden folgende biochemische Prozesse:

• Vieles spricht dafür, dass der oxidative Stress, d.h. die vermehrte Bildung von zellschädigenden „reaktiven Sauerstoffspezies“, eine zentrale Rolle spielt. Wesentliche Parameter, die als indirektes Maß des oxidativen Stresses gelten, sind bei diabetischen Patienten erhöht, vor allem Produkte der Lipid-Peroxidation, veränderte Bausteine von Nucleinsäuren und Oxidationsprodukte der Arachidonsäure. Diese Reaktionen fördern die Entstehung vaskulärer Komplikationen (Angiopathien), die wiederum auch an der Ausbildung diabetischer Hautveränderungen beteiligt sein können.
  
  
• Ebenfalls von Bedeutung sind unphysiologische Proteinderivate: Durch den diabetischen Stoffwechsel kommt es zu einer vermehrten endogenen Glykierung von Proteinen, d.h. zu einer (unkontrollierten, nicht-enzymatischen) Reaktion mit Glucose, Fructose und Galaktose. Werden diese „advanced glycation end products“ (AGE) über einen längeren Zeitraum gebildet, schädigen sie Gewebe und Zellen.
  
  
• Andere Faktoren sind
  • Störungen der zellulären Immunantwort,
  • die vermehrte Ausschüttung von proinflammatorischen Botenstoffen,
  • Veränderungen der Innervation und der nutritiven Versorgung der Haut.

Die dermatologischen Probleme in Verbindung mit Diabetes mellitus können im Wesentlichen drei Gruppen zugeordnet werden (s. Tab. 1):

1. Die Hauterkrankungen korrelieren mit der diabetischen Stoffwechselentgleisung. Der klinisch relevante Parameter ist jedoch nicht der erhöhte Blutzuckerspiegel, sondern der HbA_1c-Wert (oft auf mehr als 8% erhöht).

2. Die Hauterkrankungen korrelieren nicht [!] mit dem Blutzuckerwert, sie treten aber relativ häufig bei Patienten mit Diabetes mellitus auf.

3. Bei den Hautmanifestationen handelt es sich um Reaktionen auf die antidiabetische Therapie, ohne jeden Bezug zum Blutzuckerwert.

Candida-Infektion als Marker des Diabetes

Hautinfektionen stehen beim Diabetiker in enger Beziehung zu erhöhten Blutzuckerwerten, während sie bei Patienten mit gut eingestelltem Diabetes nicht häufiger sind als bei stoffwechselgesunden Menschen. Weitere prädisponierende Faktoren sind eine gestörte Mikrozirkulation, verminderte Schweißbildung und die Unterdrückung der zellvermittelten Immunabwehr.

Eine Pilzinfektion mit Candida albicans kann die Erstmanifestation eines bislang unbekannten Diabetes mellitus sein, sodass sie als Markererkrankung gilt. Betroffen sind vor allem der Genital- und/oder Analbereich (Vulvovaginitis bei der Frau, eine Entzündung von Eichel und Vorhaut beim Mann) sowie die Haut(-falten) unter den Mammae (s. Abb. 1 in der Printausgabe) oder in der Leiste (intertriginöse Candidosen). Die Patienten klagen über einen chronischen, quälenden Juckreiz und werden in der Regel mit Nystatin-haltigen Cremes behandelt.Eine orale Candidose ist der klassische Mundsoor. Leitsymptom ist der weiß-gelbliche, kleinfleckige, zum Teil ineinanderfließende Belag der Schleimhäute im Mund- und Rachenbereich. Unter dem abstreifbaren Belag ist die Schleimhaut gerötet, störend sind oft die Mundwinkelrhagaden („Faulecken“).

Fuß- und Nagelpilz

Auch der Nagelpilz (Onychomykose, Tinea unguium) der Fußzehen – seltener der Fingernägel – kommt bei Diabetikern häufiger vor als bei Stoffwechselgesunden. Es zeigen sich Verfärbungen, Eintrübungen und Verformungen der Nagelplatte. Gewöhnlich tritt zugleich ein Fußpilz (Tinea pedis) auf, der durch dieselben Erreger (Dermatophyten, Fadenpilze) verursacht wird und insbesondere die Zehenzwischenräume betrifft (Interdigitalmykose); hierdurch ergeben sich Eintrittspforten für Bakterien, die zur Entwicklung des diabetischen Fußsyndroms beitragen können. Therapeutisch werden Antimykotika wie Fluconazol, Itraconazol oder Terbinafin lokal eingesetzt, bei stärkerem Befall auch systemisch.

Bakterielle Infektionen

Bakterielle Erreger können beim schlecht eingestellten Diabetespatienten verschiedene Hauterkrankungen hervorrufen:

• Charakteristisch sind die in der Regel von Staphylococcus aureus hervorgerufenen eitrigen Hautinfektionen wie Paronychie oder Panaritium des Fingers (s. Abb. 2 in der Printausgabe), Abszesse in Körperfalten sowie Furunkel und Karbunkel (Haarbalgentzündungen unterschiedlichen Ausmaßes).

• Das Erysipel (Wundrose) wird durch β-hämolysierende Streptokokken verursacht. Über Hautdefekte dringen die Keime in die Tiefe und können die Unterhaut, Faszien und Muskeln befallen. Durch Zerstörung des umliegenden Gewebes kann sich das Erysipel wie eine Phlegmone ausbreiten (s. Abb. 3 in der Printausgabe) und zu einem schweren hochfieberhaften Krankheitsbild führen. In manchen Fällen kommt es zu einer feuchten Gangrän oder Osteomyelitis, sodass eine (Teil-)Amputation der betroffenen Gliedmaßen unvermeidlich ist.

• Das Erythrasma, eine Pseudomykose, ist Folge einer Infektion mit Corynebacterium minutissimum. Vor allem bei übergewichtigen Diabetespatienten entstehen in Körperfalten bräunliche, leicht schuppige und scharf begrenzte Läsionen. Therapeutisch werden Antimykotika vom Azoltyp gegeben, beispielsweise Ketoconazol.

Eitrige Hautinfektionen wie ein Abszess oder Panaritium sollten rechtzeitig inzidiert und der Eiter abgelassen werden. Im Allgemeinen sind Antibiotikakombinationen aus Clindamycin und Ciprofloxacin oder Amoxicillin und Clavulansäure gut wirksam. Zur Behandlung des Erysipels werden kühlende Umschläge mit Wasser oder desinfizierenden Substanzen (z.B. Hydroxychinolin-Lösung) eingesetzt, antibiotisch Penicillin oder Cephalosporine.

Juckreiz durch trockene Haut

Bis zu 40% aller Diabetespatienten klagen über teilweise starken Pruritus. Ursache scheint zum einen die nachlassende Schweißsekretion bei neuropathischen Veränderungen zu sein, andererseits die erhöhte Infektanfälligkeit bzw. gestörte Regenerationsfähigkeit der ohnehin abwehrgeschwächten Haut. Vor allem bei Patienten mit länger hyperglykämisch entgleistem Diabetes, der mit einem osmotisch bedingten Wasserverlust einhergeht, erscheint die Haut häufig trocken und von diffusen Ekzemen befallen. Folgen sind starker Juckreiz, Kratzartefakte und sogenannte Austrocknungsekzematoide, die sich bevorzugt an den Extremitäten ausbilden. Etwa 20% der Frauen mit Diabetes mellitus neigen zudem zu einem lokalisierten anogenitalen Pruritus (der darüber hinaus auch auf eine Candida-Infektion hinweisen kann). Auch Diabetespatienten mit (prä-)terminaler Niereninsuffizienz klagen oft über heftigen, quälenden Juckreiz.

Zur symptomatischen Behandlung werden Wasser-in-Öl-Emulsionen und rückfettende Ölbäder empfohlen, die die Haut mit Feuchtigkeit versorgen. Der Zusatz von Harnstoff erhöht die Wasserbindungsfähigkeit der Haut. Bei ausgeprägtem Juckreiz können topisch applizierte Glucocorticoide den Betroffenen Linderung verschaffen.

Auf eine schlechte Diabeteseinstellung kann auch die Rubeosis diabeticorum hinweisen – ein hellrotes Erythem meist des Gesichts, das sich durch Wärme sowie Alkohol- oder Coffeingenuss verstärkt. Ursache ist wahrscheinlich eine vegetativ-angiopathische Störung der Blutgefäßregulation mit Teleangiektasien (erweiterte Kapillargefäße der Haut).

Häufige Pigmentationsstörungen

Die diabetische Dermopathie zeigt eine schmerzlose, bräunlich-makulöse, teilweise atrophische Hyperpigmentierung – meist an den Streckseiten der Extremitäten – als Folge trophischer Störungen. Bevorzugt befallen sind Knochenerhebungen. Die Angaben zur Häufigkeit schwanken beträchtlich. Manche Autoren halten sie für die häufigste kutane Manifestation des Diabetes mellitus und nennen eine Prävalenz von bis zu 70%. Andere Experten betrachten die diabetische Dermopathie als Marker für weitere diabetische Folgeerkrankungen.

Charakteristisch für die Vitiligo (Weißfleckenkrankheit) ist eine erworbene, scharf begrenzte fleckförmige Depigmentierung der Haut, wobei Größe, Form und Anzahl der weißen Flecken sehr unterschiedlich sein können (s. Abb. 4 in der Printausgabe). Rund 5% aller Diabetiker sind betroffen, und zwar Frauen viel häufiger als Männer. Wie die Candida albicans-Infektion gilt die Vitiligo ebenfalls als dermatologische Markererkrankung des Diabetes, allerdings scheint sie nicht mit der Höhe des Blutzuckerspiegels zu korrelieren. Die Ursache ist unklar. Vieles spricht für eine Autoimmungenese, denn die Vitiligo findet sich häufig in Kombination mit atrophischer Gastritis samt perniziöser Anämie, Sklerodermie, Hashimoto-Thyreoiditis, Sprue oder Myasthenia gravis. Therapeutische Optionen sind die Pharmakotherapie mit Calcineurin-Inhibitoren wie Tacrolimus und eine PUVA-Therapie (Einnahme eines Photosensibilisators wie Psoralen mit nachfolgender UV-A-Bestrahlung).

Die Acanthosis nigricans benigna zeigt gelblich-bräunlich-graue und unscharf begrenzte Hyperpigmentierungen und Epidermisverdickungen im Bereich der Achselhöhlen, der Gelenkbeugen und des Nackens. Häufig besteht ein Diabetes mellitus mit Insulinresistenz im Rahmen eines metabolischen Syndroms. Wahrscheinlich fördert der erhöhte Insulinspiegel die Aktivierung von Wachstumsfaktoren der Haut. Abzugrenzen ist diese Hauterscheinung von der echten Acanthosis nigricans, die vor allem als Marker beim Adenokarzinom des Magens auftreten kann.

Auch Bindegewebe betroffen

Sklerodermie-ähnliche wachsartige Verhärtungen des Bindegewebes können bei Diabetespatienten an den Händen, den Fingern und am Handrücken auftreten und die Gelenkbeweglichkeit reduzieren. Das sogenannte Scleroedema diabeticorum befällt vor allem jüngere Frauen und manifestiert sich zumeist an Gesicht, Nacken, Schultern und Armen. Klinisch finden sich flächenhafte, ödematöse, oberflächlich knotige oder gewellte Verhärtungen; die Haut lässt sich weder in Falten abheben noch eindrücken. Eine spezifische Therapie ist nicht bekannt, physiotherapeutische und physikalische Maßnahmen können die Einschränkung der Beweglichkeit jedoch mildern.

Bei der Necrobiosis lipoidica wird durch geschädigte Hautgefäße der Stoffwechsel des Bindegewebes beeinträchtigt. Vor allem am Schienbein wachsen aus linsengroßen Papeln sklerotische Herde mit Kapillarerweiterungen („shin spots“), die sich im Lauf der Zeit braungelb verfärben und Handtellergröße erreichen. Die betroffene Haut wird zusehends dünner, sodass sich offene Wunden und schlecht heilende Geschwüre entwickeln können.

Eine sehr seltene, ebenfalls nicht mit der Blutzuckereinstellung assoziierte Dermatose ist die Bullosis diabeticorum. Vor allem an den Beinen bilden sich spontan große, aber schmerzlose Bläschen aus. Die Ursache ist nicht bekannt.

Hautsymptome als Folge der Therapie

Bei wiederholten Insulininjektionen in die gleiche Hautstelle kann es dort reaktiv zu einer lokalen Lipohypertrophie kommen. Diese „Insulintumoren“ bestehen aus Fett und Bindegewebe und sind harmlos, hervorgerufen werden sie wahrscheinlich durch die lipogene Wirkung des Insulins. Abgesehen von eventuellen kosmetischen Problemen kann die umschriebene Schwellung die Insulinwirkung schwächen, auch deshalb sollte in lipohypertrophe Stellen kein Insulin mehr gespritzt werden.

Andererseits sind auch insulininduzierte Lipodystrophien möglich. Vor allem bei Kindern und übergewichtigen Frauen kann sich an den Injektionsstellen ein umschriebener Rückgang des Fettgewebes entwickeln. Diese häufig gering verhärteten und leicht eingesunkenen Plaques entstehen in der Regel vier bis sechs Monate nach Beginn der Injektionstherapie. Pathogenetisch von Bedeutung sind lipolytische Faktoren in den Insulinpräparationen sowie immunkomplexvermittelte Entzündungsprozesse. Seit der Einführung rekombinanter Humaninsuline sind diese Hautveränderungen allerdings selten. Bei weniger als 1% der Patienten kommt es in den ersten vier Wochen der Insulintherapie zu lokalen allergischen Reaktionen. Als Folge einer zellvermittelten Reaktion zeigen sich rötliche juckende Knoten, die entweder sofort (bis zu zwei Stunden) oder verzögert (nach vier Stunden) an der Injektionsstelle sichtbar werden. Systemische allergische Reaktionen auf Insulin von generalisierter Urtikaria bis zur Anaphylaxie sind sehr selten.

Durch die Einnahme oraler Antidiabetika, vor allem Sulfonylharnstoffe, können photoallergische Reaktionen ausgelöst werden, die in eine chronisch persistierende Lichtreaktion übergehen können. Chlorpropamid (in Deutschland nicht mehr im Handel, in der Schweiz nur in fixer Kombination mit Metformin: Diabiformin^®) kann bei bis zu 30% der damit behandelten Patienten einen Alkohol-Flush auslösen. Etwa 15 Minuten nach Alkoholgenuss kommt es zu Kopfschmerzen, Tachykardien sowie geröteter und erwärmter Haut. Als Ursache wird die Ausschüttung endogener Opioide vermutet.

Hautpflege bei Diabetes unerlässlich

Wie beim Diabetes generell ist auch bei diabetischen Dermatosen ein gut eingestellter Blutzucker die Basis der Behandlung. Das nächste Ziel sollte sein, die gestörte physikalische, chemische sowie immunologische Hautbarriere wiederherzustellen bzw. aufrechtzuerhalten, einschließlich der Fähigkeit der Haut, Wasser zu binden. Wenn Symptome wie Juckreiz oder Spannungsgefühl fehlen, sollte dennoch eine konsequente Pflege der Haut durchgeführt werden (als Präventivmaßnahme). Vor allem ältere Patienten sollten darauf hingewiesen werden, wie wichtig gerade bei ihnen das tägliche Eincremen der Haut ist, und zwar nicht nur im Gesicht und an den Händen.

Um den transepidermalen Wasserverlust auszugleichen, empfehlen sich vor allem Externa mit Lipidcharakter und Zusätzen feuchtigkeitsbindender Substanzen wie Harnstoff oder Panthenol. Schwach saure Präparate (pH = 5,5) wirken sich darüber hinaus positiv auf den Säureschutzmantel aus. Zur Hautreinigung eignen sich Dusch- und Badeöle, die zusätzliche Lipidkomponenten zur Rückfettung der Haut enthalten, gegebenenfalls auch Wirkstoffe, die den Juckreiz mildern. 

Literatur

[1] Czaika VA. Von Xerosis bis Vitiligo. Hautzeichen der Zuckerkrankheit. Hautnah Dermatologie 2013; 29(6): 348–352.

[2] Jecht M. Hautveränderungen bei Diabetes mellitus. Diabetologe 2009; 5: 43–56.

[3] Rösen P, Bellin C. Diabetes und oxidativer Stress. Blickpunkt Der Mann 2004; 2(3): 23–30.

[4] Röcken M, Strölin A. Hautkrankheiten und Diabetes mellitus. In: Häring H-U, et al. Diabetologie in Klinik und Praxis, 6. Aufl. Stuttgart 2011: 524–529.

[5] Stauber G, Patscheider R, Beine I. Diabetes und tägliche Hautpflege. Medicos 2011; 5: 7–11.