Sommerzeit ist Pilzzeit

Fußpilz (Tinea pedis) ist eine Mykose der Fußsohlen und/oder Zehenzwischenräume. Als Erreger kommen zahlreiche Pilze in Betracht, meist handelt es sich um die Dermatophyten Trichophyton rubrum oder Trichophyton interdigitale. Die Pilze sind auch auf gesunder Haut vorhanden, ein Eindringen in die Haut und damit eine Infektion wird durch Mikroverletzungen oder starke Mazeration möglich. Es sind drei Hauptformen der Tinea pedis beschrieben, die sich sowohl hinsichtlich der Symptomatik als auch der Lokalisation unterscheiden:

• Interdigitale Form: Zwischen den Zehen treten meist Rötung und Schuppung sowie ein Aufquellen der Epidermis bis hin zu tiefen Rhagaden auf.
• Squamös-hyperkeratotische Form: An der Fußsohle steht eine trockene Schuppung auf entzündeter Haut im Vordergrund, aus der sich Hyperkeratosen und Rhagaden entwickeln.
• Vesikulös-dyshidrotische Form: An Fußgewölbe und Fußkanten äußert sich die Tinea pedis meist in Form von Bläschen, Spannungsgefühl und Juckreiz.

Beim Nagelpilz (Onychomykose) handelt es sich um eine chronische Pilzinfektion der Finger- oder Zehennägel, bei der langsam die Nagelplatte zerstört wird. Da die Erreger identisch sind, kann sich die Onychomykose aus einer unbehandelten Tinea pedis entwickeln. Auch hier werden verschiedene Formen unterschieden. Typische Symptome sind glanzlose, verfärbte, verdickte oder „abkrümelnde“ Nägel sowie Querrillen in den Nageloberflächen oder die Abhebung der Nagelplatte. Nicht zu unterschätzen sind auch die psychischen Probleme wie ein vermindertes Selbstwertgefühl oder eine reduzierte Bereitschaft, an sozialen Aktivitäten teilzunehmen, die durch diese unansehnlichen Veränderungen der Nägel entstehen. Da sich hinter veränderten Nägeln nur in etwa 50% der Fälle eine Pilzerkrankung verbirgt, ist bei Verdacht auf Nagelpilz in jedem Fall vor Beginn der Behandlung ein Arzt aufzusuchen, damit die Diagnose durch einen Erregernachweis bestätigt wird.

Sportler, Männer und Diabetiker gefährdet

Die Übertragung der Dermatophyten erfolgt über infektiöse Hautschüppchen – entweder durch direkten Hautkontakt oder über Schuhe, Socken, Handtücher, Badematten und verschiedene Fußbodenbeläge (vor allem in Nassbereichen, aber auch Hotelzimmern). Das Risiko für Fuß- oder Nagelpilz ist stark erhöht bei häufiger Benutzung öffentlicher Badeeinrichtungen oder von Gemeinschaftsbädern, bei Fußfehlstellungen, bei Männern, bei Traumen (z.B. infolge starker Belastung beim Sport), bei Hyperhidrose der Füße, vor allem in Kombination mit geschlossenen Schuhen in denen sich die Feuchtigkeit staut (Sportschuhe) sowie bei peripheren Neuropathien (v.a. als typische Folgeerkrankung von Diabetes mellitus) und arteriellen oder venösen Durchblutungsstörungen. Für die Entwicklung eines Nagelpilzes stellt auch höheres Alter einen Risikofaktor dar. Mit einigen einfachen Maßnahmen kann einer Infektion vorgebeugt werden (s. Kasten).

Fußpilz kann in der Regel in der Selbstmedikation behandelt werden. Zum Arzt schicken sollte man Patienten, bei denen Tinea pedis zum ersten Mal auftritt, bei denen ein durchgeführter Behandlungszyklus keinen Erfolg gebracht hat, sich die Hautveränderungen sogar ausbreiten oder verschlimmern. Auch Patienten, bei denen die Hände oder die Kopfhaut betroffen sind sowie Schwangere, Stillende, Diabetiker und Patienten unter immunsuppressiver Therapie sollten Fußpilz ärztlich behandeln lassen.

Die verschiedenen Antimykotika-Klassen, die in Deutschland zur Verfügung stehen, greifen zum Großteil in die Ergosterolbiosynthese der Pilze ein und wirken damit vorrangig gegen proliferierende Pilze. Ruhende Formen, insbesondere die Sporen, werden dagegen von diesen Fungistatika nicht erfasst. Eine Ausnahme bildet Terbinafin in hohen Konzentrationen und Ciclopirox, die auch fungizid wirken. Zur topischen Therapie stehen unterschiedliche Arzneiformen zur Verfügung (Cremes, Lösungen, Gele), wobei Puder nur unterstützend bzw. zur Nachbehandlung angewendet werden sollten.

Die verschiedenen topischen Präparate unterscheiden sich vor allem hinsichtlich ihrer Anwendungsfrequenz und ihrer Behandlungsdauer. Eine Übersicht gibt Tabelle 1.

Kurze Therapiedauer fördert die Compliance

Alle Präparate sind bei richtiger Anwendung hinsichtlich ihrer Effektivität und Verträglichkeit vergleichbar. Systemische Nebenwirkungen sind nicht zu erwarten, lokale Reizerscheinungen können auftreten. Für eine erfolgreiche Eradikation der Dermatophyten ist jedoch eine ausreichend lange Behandlungsdauer nötig. Viele Patienten beenden die Behandlung bereits nach einer Woche, wenn sich die Beschwerden gebessert haben. Von den Herstellern wird jedoch eine ein- bis zweiwöchige, von der Leitlinie sogar eine drei- bis vierwöchige Nachbehandlung über das Abklingen der Symptome hinaus empfohlen. Hier ergeben sich klare Vorteile für das Allylamin Terbinafin, bei dem aufgrund seiner Anreicherung in den lipophilen Hornhautstrukturen, in denen sich die Dermatophyten befinden, eine einwöchige Behandlung mit nur einmaliger Applikation pro Tag ausreichend für die erfolgreiche Therapie der Tinea pedis ist. Dieser Depot-Effekt kann durch eine filmbildende und gleichzeitig penetrationsfördernde Galenik noch verstärkt werden. Diese Zubereitung zur einmaligen Anwendung, bei der noch nach 13 Tagen ein ausreichender Wirkstoffgehalt in den erkrankten Hautschichten vorliegt, ist sicher das anwenderfreundlichste Präparat. In der Beratung sollte darauf hingewiesen werden, dass bei der einmaligen Applikation in jedem Fall beide Füße behandelt werden sollten. Nach dem Waschen der Füße sollte das Präparat beginnend mit den Zehenzwischenräumen auch auf die komplette Fußsohle und die Fußränder gleichmäßig und dünn aufgetragen werden. Nach dem Eintrocknen des Films sollten die Füße 24 Stunden nicht gewaschen und auch an den folgenden Tagen nach dem Waschen nur sanft trockengetupft werden.

Nagelpilz: langwierige Therapie

Sehr viel geduldiger müssen Patienten sein, bei denen die Zehennägel von Dermatophyten befallen sind. Je nach Schweregrad ist mit einer Behandlungsdauer von sechs bis neun Monaten zu rechnen. Bei älteren Patienten, bei denen fast kein Nagelwachstum mehr nachweisbar ist, sogar mit über zwölf Monaten. Auch die Rezidivrate ist hoch. Das Therapiekonzept wird in Abhängigkeit von Ausmaß und Lokalisation der Infektion gewählt: Wenn maximal 50% der Nagelplatte betroffen sind und die Nagelmatrix nicht infiziert ist, kann eine Monotherapie mit topischen Präparaten erfolgen. Bei stärkerem Befall ist eine Kombination aus oraler und topischer Therapie nötig. Auch wenn die topischen Präparate zum Unmut der Patienten in der Regel nicht von den gesetzlichen Krankenkassen bezahlt werden, sollte die Diagnose Onychomykose vom Arzt gestellt werden. Es stehen Präparate mit den Wirkstoffen Amorolfin, Ciclopirox und Bifonazol zur Verfügung. Um eine ausreichend lange Verweildauer des Wirkstoffs am Wirkort zu erreichen, ist eine Applikation als Lack oder als Salbe mit okklusiver Fixierung durch ein Pflaster nötig. Vergleiche zwischen den einzelnen Zubereitungen kommen zu uneinheitlichen Ergebnissen. In neueren Studien zeigt die wasserlösliche Ciclopirox-Zubereitung ein besseres Penetrationsvermögen in die befallenen Nagelschichten sowie ein Abtöten der Pilze auch in den Ruhestadien. Insgesamt ist jedoch noch nicht genau bekannt, von welchen Faktoren die Wirkung eines Antimykotikums im Nagel abhängt.

Sehr stark unterscheiden sich die Präparate hinsichtlich Anwendungsfrequenz, Begleitmaßnahmen und damit Aufwand bei der Applikation und den Therapiekosten. Tabelle 2 gibt einen ausführlichen Überblick über die verschiedenen Präparate.

Letztendlich kann der Patient entscheiden, ob er die tägliche, aber einfache Anwendung des wasserlöslichen Lacks oder die einmal wöchentliche Anwendung eines nicht wasserlöslichen Lacks, bei der Lackreste entfernt und die Nägel gefeilt werden müssen, bevorzugt. In der Beratung kann darauf hingewiesen werden, dass dekorative Nagellacke, falls erwünscht, stets über den medizinischen Lacken aufgetragen werden können.

Unterstützend: Atraumatische Nagelentfernung

Während die traumatische Entfernung („Ziehen“) des befallenen Nagels heute als obsolet gilt, wird der atraumatischen Entfernung befallenen Nagelmaterials vor Beginn der antimykotischen Therapie ein Zusatznutzen bescheinigt. Dabei werden Keratolytika wie Harnstoff in Konzentrationen von 20 bis 40% unter Okklusivbedingungen aufgebracht, bis der befallene Nagel aufgeweicht ist und abgetragen werden kann. Die gesunde Nagelsubstanz wird dabei nicht angegriffen. Es sollte mit einer Behandlungsdauer von gut zwei Wochen gerechnet werden. Geeignete Präparate sind das Onyster^® Nagelset mit 40% Harnstoff (Set aus Salbe und Flügelpflastern) oder Onychomal^® Creme mit 20% Harnstoff, die mit handelsüblichen Heftpflastern abgeklebt wird. Eine Sonderstellung nimmt ein Kombinationspräparat mit Harnstoff und Bifonazol (Canesten Extra Nagelset^®)ein, das eine zwar mühsame, aber schnelle Eradikation des Nagelpilzes innerhalb von sechs Wochen verspricht (s. Tabelle 2).

Systemische Therapie: Vorsicht Interaktionen

Führt die topische Therapie nicht zum Erfolg oder sind Nagelmatrix oder mehr als die Hälfte der Nagelplatte betroffen, muss mit systemischen Antimykotika therapiert werden. Die Wirkstoffe sind allesamt verschreibungspflichtig und werden vom Arzt anhand des ermittelten Erregers ausgewählt. Vor Beginn einer Therapie sollten Leber- und Nierenfunktion überprüft und ein Medikations-Check durchgeführt werden, da es zahlreiche Interaktionen zwischen systemischen Antimykotika und anderen Arzneistoffen gibt. So sind Ketoconazol und Itraconazol potente Inhibitoren des Cytochrom P450 Isoenzyms 3A4 und erhöhen dadurch die Blutspiegel vieler Arzneistoffe. Die gleichzeitige Einnahme von Statinen würde zum Beispiel zu einem erhöhten Risiko für das Auftreten von Myopathien als gefürchteter Nebenwirkung führen und ist daher kontraindiziert. Bei zahlreichen Arzneistoffgruppen, wie Antikoagulanzien, HIV-Protease-Inhibitoren oder herzwirksamen Glykosiden muss die Dosis unter der Therapie mit Azolantimykotika angepasst werden.

Grundsätzlich können systemische Antimykotika nur wirken, wenn der Nagel noch wächst. Im hohen Alter kommt das Nagelwachstum fast vollständig zum Erliegen, so dass eine systemische Therapie hier wirkungslos ist.

Mit Terbinafin, Itraconazol und Fluconazol stehen drei stark wirksame systemische Antimykotika zur Verfügung. Vor allem bei den Azolen sollte der Patient eindringlich auf das Dosierungsschema hingewiesen werden:

• Itraconazol wird in einer Intervalltherapie angewendet: mit drei Behandlungszyklen aus jeweils einer Woche Therapie (zweimal täglich zwei Kapseln) und drei Wochen Therapiepause. Für eine ausreichende Resorption ist die Einnahme der Kapseln direkt nach einer Mahlzeit nötig.
• Fluconazol wird in der Therapie der Onychomykose nur einmal pro Woche eingenommen. Hier gehört im Sinne einer guten Beratungspraxis in jedem Fall ein schriftlicher Hinweis auf die Packung, um Überdosierungen auszuschließen.
• Terbinafin schließlich wird einmal täglich, unabhängig von den Mahlzeiten eingenommen. Eine Zusammenfassung der Präparate zeigt Tabelle 3.

Der Patient braucht für die Therapie von Nagelmykosen viel Geduld und muss dazu angehalten werden, die Behandlung nicht verfrüht abzubrechen, um das Risiko von Rezidiven möglichst gering zu halten. Beim täglichen Kundenkontakt in der Apotheke ist es allgemein wichtig, vor allem Personen mit einem höheren Fuß- und Nagelpilzrisiko wie z.B. Diabetiker über prophylaktische Maßnahmen sowie erste Anzeichen einer Pilzinfektion aufzuklären und zu einer frühen und konsequenten Therapie zu animieren. 

Literatur:

Leitlinie „Tinea der freien Haut“ der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft und der Deutschsprachigen Mykologischen Gesellschaft, AWMF-Leitlinien-Register Nr. 013/002, Stand 2008.

Leitlinie „Onychomykose“ der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft und der Deutschsprachigen Mykologischen Gesellschaft AWMF-Leitlinien-Register Nr. 013/003, Stand 2006.

Crawford F, Hollis S. “Topical treatments for fungal infections of the skin and nails of the foot” Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 3. Art. No.: CD001434.

Schäfer-Korting M et al.: “Fungicidal activity plus reservoir effect allow short treatment courses with terbinafine in tinea pedis.” Skin Pharmacol Physiol 21:203–10 (2008).

Rotta I et al.: “Efficacy and safety of topical antifungals in the treatment of dermatomycosis: a systematic review.” Br J Dermatol 166:927–33 (2012).

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(weitere Literatur bei der Autorin)