Mit Kälte, Laser und Zwiebelextrakt

Die Therapie hypertropher Narben und Keloiden wird immer wichtiger. Denn die operativen Eingriffe nehmen zu und die ästhetischen Ansprüche ebenfalls, so Dr. Gerd Gauglitz, Leiter der Narbensprechstunde an der Poliklinik für Dermatologie und Allergologie der Ludwig-Maximilians-Universität in München, auf der diesjährigen Fortbildungswoche für klinische Dermatologie und Venerologie in München. Grundsätzlich handelt es sich bei hypertrophen Narben und Keloiden um gutartige, umschriebene Bindegewebsvermehrungen der Haut als Ergebnis eines gestörten Zusammenspiels zwischen den am Heilungsprozess einer Wunde beteiligten Zytokinen, Zellen und der sie umgebenden extrazellulären Matrix.

Der kleine Unterschied: hypertrophe Narbe - Keloid

Der Unterschied zwischen hypertropher Narbe und Keloid ist schnell erklärt: Hypertrophe Narben sind häufiger, bleiben auf die ursprüngliche Verletzung beschränkt, treten innerhalb der ersten Monate nach der Läsion auf und bilden sich häufig wieder zurück. Anders Keloide: Sie sind selten, wachsen über die ursprüngliche Läsion hinaus, treten später als sechs Monate nach der Verletzung auf und bilden sich nicht mehr zurück. Sie können, wie hypertrophe Narben auch, auf der gesamten Haut auftreten, finden sich allerdings gehäuft im Schulterbereich und den Ohrläppchen, so Gauglitz. Hypertrophe Narben und Keloide beeinträchtigen die Lebensqualität der Patienten erheblich, nicht nur durch Juckreiz, Schmerzen oder Spannungsgefühl. Viele Betroffene leiden auch unter einem Gefühl von Scham mit ungünstigem Einfluss auf soziale Kontakte.

Erste Wahl: Kryotherapie plus intraläsionale Steroidinjektion

Die Therapie von Narben kann sich nur auf wenige evidenzbasierte Daten stützen. Das zeigt auch die aktuelle Internationale Leitlinie zur Behandlung überschießender Narben aus dem Jahr 2014. Von den vielen therapeutischen Optionen sind nur wenige Methoden allgemein anerkannt, „obwohl auch unter den derzeit noch nicht etablierten Therapieformen durchaus vielversprechende Ansätze vorhanden sind“, meinte Gauglitz. Dazu gehören vor allem der Einsatz des Lasers sowie kombinierte Verfahren. Nach wie vor an oberster Stelle steht die intraläsionale Corticosteroid-Applikation, bei der am häufigsten Triamcinolon eingesetzt wird. Empfohlen wird die Kombination mit einer Kryotherapie, die bei kleinen Narben auch als Monotherapie möglich ist. Aber so Gauglitz: „Die Kombination aus Kryotherapie und intraläsionalen Steroiden kann sehr effektiv und deutlich besser wirksam sein als die jeweilige Monotherapie“. Mit der Intervention werden die Entzündung und die Fibroblasten-Proliferation gehemmt. Bis die Therapie zum Erfolg führt, kann ein langer Atem nötig sein. Der Schrumpfungsprozess kann bis zu einem Jahr dauern. Als Nebenwirkungen sind Blasen, Hypopigmentierung, Teleangiektasien und eine Lipoatrophie möglich. Eine weitere Verbesserung der Ästhetik ist mit dem Farbstofflaser möglich, wenn die Narbe bereits etwas abgeflacht ist. Für die Monotherapie bei dicken Keloiden ist er nicht geeignet. Eine weitere interessante Methode ist die intraläsionale Kryotherapie, bei der das Keloid von innen nach außen abgekühlt wird. Dazu wird, unter Lokalanästhesie, eine Nadel durch das Keloid geschoben. Damit lässt sich kontinuierlich flüssiger Stickstoff durchleiten, der das Keloid von innen her abkühlt. Die Behandlung ist beendet, wenn das Keloid komplett vereist ist. Es bildet sich eine Kruste, die abfällt. Innerhalb von sechs Monaten kann das Keloid um 50 bis 70% schrumpfen. Es kommt zu keiner Depigmentierung. Die Rezidivrate ist gering.

Off-label, aber effektiv: 5-FU intraläsional

Nur off label kann in Deutschland die intraläsionale Injektion von 5-Fluorouracil (5-FU) eingesetzt werden, ein Vorgehen, das in den USA bereits etabliert ist. Nach der S2k-Leitlinie der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft wird das Zytostatikum bei hypertrophen Narben nicht empfohlen, kann aber bei therapieresistenten Keloiden erwogen werden. Aus Sicht von Gauglitz basiert die kombinierte intraläsionale Injektion von 5-FU und Triamcinolon, die zu einer Hemmung der Fibroblasten-Proliferation führt, auf einer soliden Datenlage. Als Nebenwirkungen können Ulzerationen auftreten; systemische Nebenwirkungen sind nicht bekannt.

Fraktionale Laser verbessern das Hautbild

Neu in der Palette der Therapieregimes ist der Einsatz fraktionaler Laser. Mit einem abtragenden Laser, etwa mit dem fraktionalen CO₂-Laser, lassen sich atrophe Narben behandeln. Bis der Behandlungserfolg eintritt, dauert es einige Monate. Auch nicht abtragende fraktionale Laser können durch Aktivierung des Collagen-Umbaus das Hautbild verbessern und etwa bei Ritznarben hilfreich sein. „Fraktionierte Laser haben in der neuen internationalen Leitlinie eine wichtige Bedeutung und gelten als Therapie der zweiten oder dritten Wahl vor allem bei größeren Keloiden“, kommentierte Gauglitz.

Prävention mit Silikon und Zwiebelextrakt

Erfolgreicher als jede Therapie ist eine effektive Prävention. Dafür werden nach wie vor Silikon-Gele empfohlen, die auch als Zusatzherapie zum Einsatz kommen können. In einem Cochrane Review wurde ein Nutzen von Silikon-Anwendung in der Narbenprävention bei Patienten mit Prädisposition zur Keloidbildung nach chirurgischen Interventionen bestätigt. Bei der Behandlung von Narben konnte durch Silikon-Auflagen die Elastizität signifikant verbessert werden. Bei allen Studien war jedoch die Studienqualität sehr niedrig. In der Prävention greift die Leitlinie aber auch auf alte Hausmittel zurück, nämlich auf Zwiebelextrakt-Präparate (s. Tabelle) bei frischen hypertrophen Narben. Denn Extractum cepae wirkt entzündungshemmend, bakterizid und inhibierend auf die Fibroblasten-Proliferation.

Als mögliche Mechanismen werden die Induktion von Matrix-Metalloproteinase I (MMP-1) sowie eine Hemmung des TGF-ß/ Smad-Signalweges diskutiert. Bei aktiven hypertrophen Narben kann Zwiebelextrakt als Zusatztherapie erwogen werden. Konkret lautet die Empfehlung: „Die Anwendung von Extractum cepae (Zwiebelextrakt) enthaltenden Kombinationspräparaten kann zur postoperativen Prophylaxe einer De-novo-Entstehung von hypertrophen Narben oder Keloiden sowie zur Rezidivprophylaxe nach operativer Therapie einer hypertrophen Narbe/ eines Keloids erwogen werden.“ 

Quelle

S2k-Leitlinie der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft „Therapie pathologischer Narben (hypertrophe Narben und Keloide)“; awmf-Registernummer 013/030

Apothekerin Dr. Beate Fessler