Die Qual der Wahl

Wichtiges Entscheidungskriterium bei der Wahl einer Verhütungsmethode ist die kontrazeptive Wirksamkeit. Zur Beurteilung dient der Pearl-Index (PI), der die Zahl der Schwangerschaften pro 100 Frauenjahre angibt, in denen die Verhütungsmethode angewendet wird (vgl. Tabelle 1). Die Werte können schwanken. Sie sind stark von einer fehlerfreien Anwendung der Kontrazeptionsmethode abhängig.

Der Klassiker: orale Kombinationspräparate

Mit der „Pille“ begann das Zeitalter der hormonellen Verhütung. Monophasische, orale Kombinationspräparate mit einer konstanten Dosis der Estrogen- und Gestagen-Komponente werden am häufigsten eingesetzt. Bei Sequenzpräparaten nimmt die Estrogen-Dosis im Verlauf des Zyklus ab, die Gestagen-Dosis dagegen zu. Die Wirkung der „Pille“ beruht auf einer Hemmung der Gonadotropin-Freisetzung, durch die die Ovulation verhindert, der Zervixschleim verdickt und die Tubenmotilität beeinträchtigt wird. Für die antiovulatorische Wirkung reicht das Gestagen aus, durch das Estrogen wird der Zyklus stabiler und Zwischenblutungen seltener. Gleichzeitig ist das Estrogen auch hauptverantwortlich für die gravierendste Nebenwirkung der oralen Kontrazeptiva, das erhöhte Risiko für thromboembolische Ereignisse. Daher sollte die Estrogen-Dosis so hoch gewählt werden, dass keine Zwischenblutungen auftreten, dabei aber so niedrig wie möglich gehalten werden. Einige Beispiele für orale Kombinationspräparate sind in Tabelle 2 zusammengestellt. Während als Estrogen in der Regel Ethinylestradiol in Dosierungen zwischen 0,02 und 0,05 mg enthalten ist, gibt es unterschiedliche Gestagen-Komponenten. Wie ein im Frühjahr abgeschlossenes Bewertungsverfahren der EMA ergab, unterscheiden sich die Gestagene hinsichtlich ihres Thromboserisikos. So weisen Kombinationspräparate mit Levonorgestrel, Norethisteron oder Norgestimat das niedrigste Risiko auf, bei Chlormadinon, Desogestrel, Dienogest, Drospirenon, Etonogestrel, Gestoden, Nomegestrol oder Norelgestromin ist es dagegen erhöht.

Eine Besonderheit stellt das Präparat Qlaira^® mit naturidentischem Estradiolvalerat dar. Es beeinflusst den Lipid- und Glucosestoffwechsel sowie die Blutgerinnung weniger als Ethinylestradiol. Auch Zoely^® enthält mit 17-Beta-Estradiol ein bioidentisches Estrogen. Das enthaltene Gestagen hat eine lange Halbwertszeit, die eine vergessene Einnahme pro Zyklus ohne Verlust der kontrazeptiven Sicherheit ermöglicht. Beide Präparate werden im 24+4-Schema (4 × Placebo) eingenommen, sie sind zugelassen ab 18 Jahren. Die Deutsche Gesellschaft für Gynäkologische Endokrinologie und Fortpflanzungsmedizin (DGGEF) weist darauf hin, dass die Stoffwechseldaten der Estradiol-haltigen Präparate günstiger sind, das geringere Thromboserisiko im Vergleich zu Ethinylestradiol aber erst noch in epidemiologischen Studien gezeigt werden muss.

Auch beim Einnahmeschema gibt es Weiterentwicklungen: Bei den meisten oralen Kontrazeptiva folgen auf die 21-tägige Einnahme sieben einnahmefreie Tage, in denen es zur Abbruchblutung kommt. Wird nach der siebentägigen Pause die rechtzeitige Einnahme der ersten Tablette vergessen, ist die kontrazeptive Sicherheit gefährdet. Einige Präparate gibt es daher für eine durchgehende Einnahme als „21+7“-Präparate, bei denen pro Blister 21 wirkstoffhaltige und sieben Placebo-Tabletten enthalten sind (z.B. Belara^® 21+7). Bei neueren Präparaten findet man auch ein 24+4-Schema (24 wirkstoffhaltige Tabletten plus vier Tage Pause oder Placebo, z.B. Yaz^®). Durch die reduzierte hormonfreie Zeit wird die Ovulation zuverlässiger unterdrückt. Schon länger in der Praxis, aber bisher nur ein Off-label-Schema, ist der Langzyklus, bei dem die Hormone über mehrere Zyklen ohne Pause eingenommen werden. Vorteile sind die ausbleibende Blutung, eine stärkere kontrazeptive Wirksamkeit sowie eine Verminderung von zyklusabhängigen Beschwerden. Seit August 2014 steht nun auch ein Präparat zur Verfügung, das zur Einnahme im Langzyklus zugelassen ist: Lamiva^® Langzyklus (Ethinylestradiol/Drospirenon) kann flexibel 24 bis 120 Einnahmetage durchgenommen werden.

Viele Kombinationspräparate haben zusätzliche Indikationen beziehungsweise erwünschte Nebenwirkungen. Zyklusstörungen wie Dysmenorrhö oder Hypermenorrhö, zyklusabhängige Beschwerden wie Kopfschmerzen oder PMS sowie die Beschwerden einer Endometriose können gelindert werden. Antiandrogene Gestagene (Dienogest, Chlormadinonacetat, Drospirenon) können bei Anwendung über sechs bis zwölf Monate Akne, fettige Haut oder Haarausfall bessern.

Alternativ: Pflaster oder Ring

Zwei weitere Applikationsformen entsprechen hinsichtlich Sicherheit und Nebenwirkungen den oralen Präparaten: Evra^® ist ein Pflaster (TTS) mit Ethinylestradiol und Norelgestromin für Frauen bis 90 kg Körpergewicht. Das Pflaster wird wöchentlich gewechselt, dabei kann die Tragedauer jeweils um bis zu zwei Tage überschritten werden. Die Vaginalringe NuvaRing^® und Circlet^® enthalten Ethinylestradiol und Etonogestrel. Der flexible Ring wird von der Frau selbst in die Scheide eingelegt und verbleibt dort drei Wochen, denen eine ringfreie Woche mit Abbruchblutung folgt. Falls er beim Geschlechtsverkehr stört, kann der Ring für bis zu drei Stunden pro Tag herausgenommen werden. Er kann auch bis zu vier Wochen in der Vagina verbleiben, sogar eine Anwendung im Langzyklus ist möglich. Das Einsetzen nach der ringfreien Woche darf maximal sieben Tage plus drei Stunden nach der Entfernung des Rings erfolgen.

Vorteil beider Applikationsformen ist, dass die Wirkung nicht durch akute oder chronische Magen-Darm-Erkrankungen beeinträchtigt wird, dass die tägliche Einnahme entfällt und dass keine Hormonspiegelschwankungen auftreten.

Bei Unverträglichkeit: Nur Gestagen

Wenn Kombinationspräparate nicht vertragen werden oder kontraindiziert sind, kann auf reine Gestagen-Präparate ausgewichen werden. Sie wirken mittlerweile genauso zuverlässig wie Kombinationspräparate, führen aber zu einer höheren Rate an Zwischenblutungen. Im Unterschied zu den älteren, niedrig dosierten Präparaten (z.B. 28 mini^®), die jeden Tag um die gleiche Uhrzeit (+/- 3 Stunden) eingenommen werden müssen, ist das Einnahmefenster der neuen, höher dosierten Präparate mit Desogestrel (z.B. Cerazette^®, Damara^®, Feanolla^®, Jubrele^®) mit dem von Kombinationspräparaten identisch: die Anwenderin hat bis zu zwölf Stunden Zeit um eine vergessene Einnahme nachzuholen. Typisch für Gestagen-Präparate ist die durchgehende Einnahme ohne Entzugsblutung.

Auch bei den Gestagen-Präparaten gibt es alternative Applikationsformen: Das Implantat Implanon NXT^® (Etonogestrel) ist ein streichholzgroßes Stäbchen, das vom Gynäkologen an der Innenseite des Oberarms implantiert wird und dort bis zu drei Jahre verbleibt. Die häufigsten Nebenwirkungen sind Veränderungen des Blutungsmusters. Zusätzlich tritt bei etwa zehn Prozent der Anwenderinnen Akne auf. Bei Patientinnen mit einem Körpergewicht über 70 kg muss das Implantat vor Ablauf der Dreijahresfrist entfernt werden. Ebenfalls zu den Gestagen-Präparaten zählen die Levonorgestrel-haltigen Intrauterinpessare Mirena^® und Jaydess^®. Jaydess^® ist eine Weiterentwicklung von Mirena^®. Es enthält weniger Wirkstoff, ist kleiner und im Ultraschall besser sichtbar. Die T-förmigen „Hormonspiralen“ werden in die Gebärmutterhöhle eingesetzt und können fünf beziehungsweise drei Jahre getragen werden. Die Wirkung ist lokal: Der Zervixschleim wird verdickt und bildet so eine Barriere für eindringende Spermien, das Wachstum des Endometriums wird unterdrückt und die Befruchtungsfähigkeit der Spermien reduziert. Die Ovulation wird nicht beeinflusst. Auch die Hormonspirale kann das Blutungsmuster verändern.

Eine untergeordnete Rolle spielen die Depot-Gestagene Medroxyprogesteronacetat (Depo-Clinovir^®, Sayana^®) und Norethisteronenantat (Noristerat^®). Bei jungen Anwenderinnen reduzieren die „Dreimonatsspritzen“ nachweislich die Knochendichte, vor allem aber hält die kontrazeptive Wirkung bis zu einem Jahr nach der letzten Applikation an.

Verhütung ohne Hormone

Den hormonellen Verhütungsmethoden stehen zahlreiche nicht-hormonelle gegenüber. Bei Bedarf anwendbar sind die Barrieremethoden vom normalen Kondom über das Frauenkondom (z.B. Femidom^®) bis zum Diaphragma oder der Portiokappe. Die Wirksamkeit dieser mechanischen Verhütungsmittel hängt stark von der richtigen Anwendung ab. Von Vorteil ist, dass sie nicht in den Hormonhaushalt eingreifen. Oft werden sie als zweite Verhütungsmethode mit hormonellen Kontrazeptiva kombiniert. Kondom und Frauenkondom schützen zusätzlich vor sexuell übertragbaren Krankheiten.

Eine nicht-hormonelle Methode mit hoher Wirksamkeit ist die Kupferspirale. Vom Gynäkologen in die Gebärmutter eingelegt, kann sie drei bis fünf Jahre getragen werden. Die kontinuierliche Freisetzung von Kupferionen führt zu einer lokalen Entzündung des Endometriums. Durch die Aktivierung von Immunzellen werden auch Spermien und Eizellen phagozytiert. Als Nebenwirkung kann es zu verstärkten Blutungen kommen. Tritt trotz liegender Kupferspirale eine Schwangerschaft ein, ist das Risiko für eine ektope Schwangerschaft um das Vierfache erhöht. Als Weiterentwicklung der T-förmigen Kupferspirale und vor allem für junge Frauen vor der ersten Schwangerschaft geeigneter gilt die Kupferkette (GyneFix^®), die sich flexibler an den Uterus anpasst.

Unter dem Oberbegriff „natürliche Familienplanung“ (NFP) gibt es verschiedene Methoden, die darauf basieren, dass die Frau die Veränderungen ihres Körpers im Verlauf des Zyklus beobachtet und daraus ihre fruchtbaren Tage ableitet. Grundsätzlich ist die natürliche Familienplanung erst bei einem stabilen Zyklus (ab ca. 18 Jahren) anwendbar. Die Eizelle ist nur zwölf bis 18 Stunden befruchtbar, während Spermien bis zu fünf Tagen befruchtungsfähig sind – daraus ergibt sich ein fruchtbares Zeitfenster von fünf bis sechs Tagen pro Zyklus, an denen kein ungeschützter Geschlechtsverkehr stattfinden sollte.

Die heute als am zuverlässigsten angesehene symptothermale Methode basiert auf der Kombination von zwei Verfahren: Die Temperatur-Methode geht von der Aufwachtemperatur des Körpers aus, die kurz vor dem Eisprung um 0,2 bis 0,5°C ansteigt. Sie wird kombiniert mit der Beobachtung des Zervixschleims (Billings-Methode). Dieser ist direkt nach der Menstruation dickflüssig, einige Tage vor der Ovulation milchig und klumpig, am Tag des Eisprungs durchsichtig, dünnflüssig und „spinnbar“. Bei korrekter Durchführung und stabilem Zyklus kann durch die Kombination beider Methoden ein Pearl-Index von 0,4 erreicht werden.

Um der Frau die Beobachtung ihres Zyklus zu erleichtern, sind zahlreiche „Zykluscomputer“ auf dem Markt. Mehrere Systeme arbeiten mit der Temperatur-Methode (z.B. Cyclotest^®, Ladycomp^®). Über ein integriertes Thermometer messen sie täglich die Aufwachtemperatur und berechnen daraus, nach einigen Zyklen des „Lernens“, die fruchtbaren Tage. Ein anderes Prinzip steckt hinter Persona^®. Hier werden mit Teststäbchen im Morgenurin das luteinisierende Hormon sowie ein Hauptmetabolit des Estradiols nachgewiesen. Der Anstieg der beiden Stoffkonzentrationen zeigt den Beginn der fruchtbaren Tage an. Nach dem „Lernzyklus“ benötigt Persona^® acht Messungen pro Zyklus, außerdem muss der Beginn der Regelblutung angegeben werden. Das Gerät funktioniert nur für Zykluslängen zwischen 23 und 35 Tagen. Für Stillzeit oder Prämenopause ist es nicht geeignet.

Als endgültige Verhütungsmethode steht schließlich noch die Sterilisation zur Verfügung.

Wer verhütet wie?

Bei der Auswahl eines Verhütungsmittels sind die erwünschte kontrazeptive Sicherheit, die Nebenwirkungen bzw. Kontraindikationen sowie die Wünsche der Frau zu berücksichtigen. Einige „Problemfälle“ der Verhütung sollen im Folgenden noch angesprochen werden.

Die „Pille“ ist mit etwa 100 Millionen Anwenderinnen weltweit das am meisten genutzte Verhütungsmittel, dennoch gelten einige Kontraindikationen. Darunter vor allem Faktoren, die das Thromboserisiko zusätzlich erhöhen. So darf ein Kombinationspräparat unter anderem nicht eingenommen werden bei:

• genetisch bedingter Thrombophilie,
• thromboembolischen Ereignissen in der Vergangenheit,
• Hypertonie > 160/100 mmHg,
• Diabetes mit manifester Makro- oder Mikroangiopathie,
• Raucherinnen (> 15 Zigaretten pro Tag) über 35 Jahren,
• Zusammentreffen mehrerer kardiogener Risikofaktoren (Diabetes, Hypertonie, Hypercholesterinämie, Alter, Rauchen, Adipositas, etc.),
• Migräne mit Aura oder Migränepatientinnen über 35 Jahre.

Bei diesen Frauen sollte auf ein reines Gestagen-Präparat (optimal: lokal wirkende Hormonspiralen) oder auf nicht-hormonelle Verhütungsmethoden ausgewichen werden.

Vor einer größeren Operation sollten hormonelle Kontrazeptiva vier bis sechs Wochen zuvor abgesetzt und frühestens zwei Wochen nach wiederhergestellter Mobilität wieder eingenommen werden. Jede Pillen-Anwenderin sollte auf das Thromboserisko hingewiesen werden. Ihr sollten die Symptome eines beginnenden thromboembolischen Ereignisses wie starke Schmerzen oder Schwellung eines Beines, plötzliche unerklärliche Atemnot oder starker Brustschmerz bekannt sein. Die meisten Thrombosen treten im ersten Anwendungsjahr auf. Die Häufigkeit wird mit 20 bis 40 Fällen pro 100.000 Frauenjahren angegeben (zum Vergleich: fünf bis zehn ohne hormoneller Verhütung, 60 bei Schwangeren).

Junge Frauen

Im Teenageralter ist eine zuverlässige Kontrazeption wichtig. Bei Jugendlichen ohne kardiovaskuläre Risiken sind die hormonellen Kombinationspräparate deshalb Mittel der Wahl. Durch entsprechende Auswahl des Präparats können sich gleichzeitig Hautprobleme, Regelschmerzen und Zyklus-Unregelmäßigkeiten bessern. Bei Compliance-Problemen (häufiges Vergessen) kann auf das Pflaster oder den Vaginalring ausgewichen werden. Auch die Einnahme eines Gestagen-Monopräparats ist möglich. Lediglich Depot-Gestagene sind bei Jugendlichen kontraindiziert, da sie das Knochenwachstum hemmen. Ohne Ausnahme durch den Gesetzgeber verboten ist bei Minderjährigen die Sterilisation.

In der Stillzeit

Bei jeder Frau dauert es unterschiedlich lange, bis sich nach der Geburt wieder ein normaler Zyklus einstellt. Stillen zögert den ersten Eisprung zusätzlich hinaus. Die Methoden der natürlichen Familienplanung sind ohne regelmäßigen Zyklus nicht geeignet. Gleichzeitig besteht für hormonelle Kombinationspräparate während der Stillzeit eine relative Kontraindikation. Als „Stillpille“ werden die hochdosierten Gestagen-Präparate bezeichnet, die bereits drei Wochen nach der Geburt wieder eingenommen werden können. Alternativ können Stillende mit einem Implantat, der Hormonspirale oder Barrieremethoden verhüten.

Diabetikerinnen

Bei Diabetikerinnen sollten ungeplante Schwangerschaften durch optimale Kontrazeption vermieden werden. Gleichzeitig haben Frauen mit Diabetes ein hohes Risiko für arterielle Gefäßerkrankungen. Bei jungen Diabetikerinnen können hormonelle Kombinationspräparate kurzzeitig eingesetzt werden, wenn noch keine Folgeerkrankungen (Makroangiopathie, Mikroangiopathie) manifest sind. Blutdruck, Blutzucker- und Blutfettwerte müssen dabei regelmäßig kontrolliert werden. Alternativ kann die Diabetikerin mit reinen Gestagen-Präparaten verhüten.

In der Prä- und Perimenopause

Zwischen 48 und 52 Jahren wird der Zyklus der Frau unregelmäßig, bis schließlich die letzte Monatsblutung stattfindet. In dieser Zeit ist eine Schwangerschaft selten, aber grundsätzlich noch möglich, sodass weiterhin verhütet werden muss. Orale Kontrazeptiva sind bei diesen Frauen meist kontraindiziert, da das Risiko thromboembolischer Ereignisse ab 35 Jahren deutlich erhöht ist und oft zusätzliche Risikofaktoren wie Hypertonie oder Adipositas vorliegen. Methoden der natürlichen Familienplanung sind bei unregelmäßig werdendem Zyklus ebenfalls ungeeignet. Ist die Familienplanung abgeschlossen, bietet sich eine Sterilisation an. Auch Kupfer- oder Hormonspiralen können eingesetzt werden.

Wenn andere Arzneimittel eingenommen werden

Dass Antibiotika oder Abführmittel zu Interaktionen mit oralen Kontrazeptiva führen, ist hinlänglich bekannt. Auch die kritische Kombination mit Johanniskrautpräparaten, die durch Induktion des Cytochrom P450-Systems zu einer verminderten Wirksamkeit der Pille führen kann, ist ein „Interaktions-Klassiker“, der im Übrigen auch für nicht-orale Formulierungen wie das Implantat oder den Vaginalring gilt. Für die betroffenen Patientinnen deutlich schwieriger sind allerdings Dauermedikationen für chronische Erkrankungen, die zu Interaktionen mit oralen Kontrazeptiva führen. Vor allem Epilepsie-Patientinnen sind betroffen. Sie sollten einerseits sicher verhüten, da viele Antikonvulsiva teratogene Effekte haben. Andererseits sind viele ältere Wirkstoffe potente CYP450-Induktoren und können so eine wirksame Kontrazeption durch niedrig dosierte hormonelle Kontrazeptiva verhindern. Einige Antikonvulsiva wie Valproinsäure oder Gabapentin beeinflussen die Leberenzyme nicht. Doch können auch umgekehrt die Ovulationshemmer den Abbau von z.B. Lamotrigin beschleunigen, was höhere Dosen nötig macht und in der Einnahmepause zu Blutspiegelschwankungen des Antiepileptikums führen kann. Hier bietet sich die Einnahme des Ovulationshemmers im Langzyklus an. Probleme können auch entstehen, wenn die Anfälle hormonell getriggert werden. In diesem Fall sollten Gestagen-Monopräparate eingesetzt werden

Nach Verhütungspannen

Ein Notfallkontrazeptivum darf maximal einmal pro Zyklus eingenommen werden. In Deutschland sind dafür Levonorgestrel (PiDaNa^®) oder Ulipristalacetat (ellaOne^®) zugelassen. Als Wirkmechanismus wird postuliert, dass der Eisprung hinausgezögert wird, bis die Spermien nicht mehr lebensfähig sind. Hat der Eisprung bereits stattgefunden, wirken beide Präparate nicht mehr. Daher sollte die „Pille danach“ so früh wie möglich nach ungeschütztem Geschlechtsverkehr eingenommen werden. Levonorgestrel kann innerhalb von 72 Stunden eingenommen werden, es schadet einer bestehenden Schwangerschaft nicht. Der selektive Progesteron-Rezeptor-Modulator Ulipristalacetat hat ein Einnahmefenster von 120 Stunden und weist eine höhere Effektivität auf, vor der Anwendung muss allerdings eine bestehende Schwangerschaft ausgeschlossen werden. Passiert die Verhütungspanne während der Einnahme oraler Kontrazeptiva (Vergessen, Durchfall etc.), so muss die „normale“ Pille für den Rest des Zyklus weitergenommen werden. Nach der Anwendung von Ulipristalacetat müssen zusätzlich Barrieremethoden angewendet werden. Bedingt durch die hohen Wirkstoffdosen können Kopf- oder Bauchschmerzen, Übelkeit und Erbrechen als Nebenwirkung auftreten, bei Einnahme zu einer Mahlzeit ist die Verträglichkeit höher. Die Regelblutung kann sich nach Einnahme eines Notfallkontrazeptivums verschieben. 

Mehr zur „Pille danach“ lesen Sie auch auf S. 52. |

Literatur:

Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe e.V., Leitlinie „Empfängnisverhütung“, Stand: 2004 (in Überarbeitung)

DGGEF-Pressetext: „Kontrazeption bei der Frau – was gibt es Neues?“ für die Pressekonferenz der DGGG in München am 9.10.2012

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Grimes DA et al: „Fertility awareness-based methods for contraception“, Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 4. Art. No.: CD004860.

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Wiegratz I et al: „Hormonale Kontrazeption – was, wann, für wen?“ Dtsch Ärztebl Int 2011;108(28-29):495-506

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