Packungsbeilage - Fachinformation

Die relevanten Vorschriften finden sich hauptsächlich in den §§ 10 bis 12 des Arzneimittelgesetzes. Sie gründen sich im Wesentlichen auf die EG-Richtlinie 92/27/EWG vom 31. März 1992 über die Etikettierung und die Packungsbeilage von Humanarzneimitteln, die später in den Kodex für Humanarzneimittel eingeflossen ist (Tab. 1).

Nicht alle Arzneimittel müssen nach den umfassenden Vorgaben des AMG mit informierenden Texten ausgestattet sein. Der Anwendungsbereich der §§ 10, 11 und 11a AMG erstreckt sich – mit wenigen Ausnahmen – auf alle Fertigarzneimittel gemäß § 2 Abs. 1 oder Abs. 2 Nr. 1 AMG (siehe Folge 3 dieser Serie in DAZ 2014, Nr. 18, S. 58). Die übrigen „Geltungs-Arzneimittel“ nach § 2 Abs. 2 Nr. 1 bis 4 AMG sowie Arzneimittel, die keine Fertigarzneimittel oder Prüfarzneimittel sind, unterliegen nach der Arzneimittel- und Wirkstoffherstellungsverordnung (§ 15 AMWHV) reduzierten Kennzeichnungsvorschriften. Rezepturarzneimittel werden nach § 14 der Apothekenbetriebsordnung gekennzeichnet.

Arzneimittel, die als Teilmengen aus Human-Fertigarzneimitteln ausgeeinzelt werden, müssen neben dem Namen oder der Firma des pharmazeutischen Unternehmers, der Bezeichnung des Arzneimittels, der Chargenbezeichnung und dem Verfalldatum auch den Namen und die Anschrift der Apotheke tragen. Außerdem muss eine Kopie der Packungsbeilage beigefügt werden. Bei der regelmäßigen Auseinzelung und patientenindividuell zusammengestellten Blistern im Rahmen einer Dauermedikation muss die Packungsbeilage aber erst dann erneut beigefügt werden, wenn sie sich geändert hat (§ 11 Abs. 7 AMG).

Anforderungen an die Kennzeichnung

Mit der Kennzeichnung nach § 10 AMG sind die Angaben auf dem Behältnis des Arzneimittels und der äußeren Umhüllung gemeint. Dort ist in der Regel nicht viel Platz für Gedrucktes. Trotzdem muss die verwendete Schrift gut lesbar und die Sprache allgemeinverständlich sein. Die Angaben müssen in deutscher Sprache gemacht werden und dauerhaft angebracht sein. Sie dienen im Wesentlichen dazu, die Identität eines Arzneimittels zweifelsfrei festzustellen und seine Herkunft zurückzuverfolgen. Mit der Zunahme der Arzneimittelfälschungen auch in der legalen Vertriebskette gewinnt dies eine ganz neue Dimension, weshalb nach Umsetzung der europäischen Richtlinie zur Vermeidung von Arzneimittelfälschungen gerade eine Sicherheits-Codierung auf der Packung auf den Weg gebracht wird (Projekt SecurPharm), um diese spätestens bei der Abgabe in der Offizin „aussortieren“ zu können. Sie soll hauptsächlich auf verschreibungspflichtigen Arzneimitteln angebracht werden.

Für Blister fordert das AMG eine Minimalkennzeichnung mit dem Namen oder der Firma des pharmazeutischen Unternehmers, der Bezeichnung des Arzneimittels, der Chargenbezeichnung und dem Verfalldatum mit dem Zusatz „verwendbar bis“. Auch für kleine Behältnisse und Ampullen sind die Deklarationspflichten aus Platzgründen eingeschränkt.

Einige Angaben, die sich regelmäßig auf Arzneimittelpackungen oder -behältnissen finden, wie der Verkaufspreis oder der Strichbalkencode für die Pharmazentralnummer, beruhen nicht auf dem AMG, sondern auf dem Krankenversicherungsrecht. Dies gilt auch für die Angabe der Zuzahlungsstufe (N1, N2, N3), die sich aus der Verordnung über die packungsgrößenabhängige Zuzahlung (PackungsV gemäß § 31 Abs. 4 Satz 1 SGB V) herleitet.

Die Packungsbeilage und ihre Geschichte

Die wichtigste Schnittstelle zum Patienten ist die Packungsbeilage. Erst seit 1992 europaweit verbindlich, hat sie in Deutschland eine schon viel längere Geschichte, vielleicht ein Grund dafür, dass gerade sie so viele Probleme aufwirft. Der Beipackzettel war nämlich ursprünglich die einzige Information für alle: für die Gesundheitsberufe und die Patienten. Er sollte stets den aktuellen Stand der Wissenschaft widerspiegeln, was natürlich auch heute noch gilt. Mit der Zeit und dem gestiegenen Informationsbedürfnis aller Beteiligten wurden die Texte immer länger und die Inhalte vor allem für die Patienten immer intransparenter. Heute soll die Packungsbeilage allgemeinverständlich formuliert und gut lesbar sein, ein hoher Anspruch, wenn man sich allein den Katalog der sogenannten „Pflichtangaben“ betrachtet (Tab. 2).

Die Packungsbeilage kann entfallen, wenn die Pflichtangaben auf dem Behältnis oder auf der Faltschachtel stehen (§ 11 Abs. 6 AMG). Bei den weitaus meisten Präparaten ist dies allerdings nicht möglich.

Ausweg über die Fachinformation

In Umsetzung europäisch harmonisierten Rechts wurde im Jahr 1986 mit der zweiten AMG-Novelle eine gesonderte Gebrauchsinformation für Fachkreise (§ 11a) eingeführt. Sie bot erstmals die Chance, die Packungsbeilage von solchen Informationen zu „entschlacken“, die ohne medizinischen Sachverstand kaum zu verwerten sind.

Die Fachinformation ist die deutsche Entsprechung der sogenannten Zusammenfassung der Produktmerkmale eines Arzneimittels (Summary of Product Characteristics, SmPC), eines zentralen Dokuments in europäischen Zulassungsverfahren. Sie beschreibt zusätzlich die pharmakologisch-toxikologischen Eigenschaften eines Arzneimittels sowie dessen Pharmakokinetik, gibt Hinweise auf die wichtigsten Inkompatibilitäten (chemisch-physikalische Unverträglichkeiten) und macht Angaben zu Notfallmaßnahmen, Symptomen und Gegenmitteln usw. Nicht für alle Arzneimittel ist eine Fachinformation verfügbar. Von der Verpflichtung ausgenommen sind z.B. freiverkäufliche Arzneimittel.

Angemessene Information und Haftungsaspekt

Bei den Informationen über ein Arzneimittel das rechte Maß zu finden und den richtigen Ton zu treffen, ist oft eine Gratwanderung. Vielen Patienten mag es lieber sein, wenn sie nicht so viel über das Arzneimittel wissen, das sie einnehmen müssen. „Zu viel, zu lang, Schrift zu klein, zu viele Fremdwörter, zu unübersichtlich.” So lautet nur ein kleiner Auszug aus der regelmäßig geäußerten Kritik der Anwender. Die Folgen sind Überforderung, Misstrauen gegenüber dem Arzneimittel und eine beeinträchtigte Compliance. Dies belegen zahlreiche Untersuchungen und Befragungen.

Für die pharmazeutischen Unternehmer haben die informierenden Texte aber auch eine haftungsrechtliche Dimension. Ihre Gefährdungshaftung tritt nämlich auch dann ein, wenn ein Mensch durch eine nicht den Erkenntnissen der medizinischen Wissenschaft entsprechende Kennzeichnung, Fachinformation oder Gebrauchsinformation getötet oder der Körper oder die Gesundheit nicht unerheblich verletzt wird (§ 84 Satz 2 Nr. 2 AMG). Für die Pharmaindustrie ergibt sich hieraus die „Krux“, bei jedem neuen Verdacht auf ein potenzielles Arzneimittelrisiko entscheiden zu müssen, ob und wann dieses deklariert werden sollte. Dies ist ein wichtiger Grund dafür, warum die Angaben zu Arzneimittelrisiken und die anwendungssichernden Hinweise in der Packungsbeilage immer mehr Raum einnehmen.

Wie geht es besser? Lesbarkeitstests

Die Pharmaunternehmen werden bei der Gestaltung der Packungsbeilage keineswegs sich selbst überlassen. Erstmals hat das damalige Bundesgesundheitsamt im Jahr 1994 eine Anleitung für die Gestaltung von Packungsbeilagen herausgegeben, die in der Folge im europäischen Kontext weiterentwickelt wurde. Die aktuelle Version vom März 2013 ist von der Webseite des BfArM abrufbar. Neben den Behörden reden auch die Patienten selbst ein Wörtchen mit, und zwar über die Lesbarkeitstests bei Patienten-Zielgruppen, deren Ergebnisse die Antragsteller im Zulassungsverfahren vorlegen müssen (§ 22 Abs. 7 Satz 2 AMG). Die Bewertung kann in unterschiedlicher Form durchgeführt werden. Erläuterungen hierzu liefert die europäische „Guideline on the readability of the label and package leaflet of medicinal products for human use“.

Die Pflichtangaben

Im Folgenden werden einige Pflichtangaben in den informierenden Texten kurz kommentiert. Dabei müssen nicht alle Angaben überall gemacht werden. Insgesamt ist das Spektrum der Informationen in der Packungsbeilage und in der Fachinformation jedoch relativ gleich. Bei beiden Dokumenten muss eine feste Reihenfolge der Angaben eingehalten werden. Auch diese wird von Verbrauchern häufig als nicht optimal bezeichnet, aber hier haben die Unternehmen keinen Spielraum.

Die Arzneimittelbezeichnung hat als Identifikations- und Unterscheidungsmerkmal eine große Bedeutung. Sie kann frei gewählt werden. Oft handelt es sich um Fantasienamen, aber es gibt auch solche, die eine Assoziation zu einem enthaltenen Wirkstoff oder zur Indikation des Arzneimittels herstellen sollen. Das Bundesgesundheitsamt hat im Jahr 1991 erstmals detaillierte Hinweise und Empfehlungen zur Vermeidung irreführender Arzneimittelbezeichnungen bekannt gemacht. Sie wurden im März 2013 durch die „Leitlinie zur Bezeichnung von Arzneimitteln“ abgelöst, die der Industrie bei der Auswahl von Arzneimittelnamen und ihren Zusätzen deutlich engere Grenzen setzt. Sie enthält neben grundlegenden Anforderungen bezüglich der Wahl einer Bezeichnung und Namenserweiterungen auch eine Liste der möglichen Bezeichnungszusätze, wie etwa forte, mite, comp oder retard.

Die Formulierung der Anwendungsgebiete muss genau der Zulassung entsprechen. Dies gilt zwar auch für die anderen Angaben, aber gerade hier geraten die Unternehmen häufig in Konflikte, wenn dort medizinische Fachbegriffe vorkommen, die der „Normal-Patient“ so nicht versteht.

Zu den Angaben über die Nebenwirkungen gehören, soweit bekannt, auch deren Häufigkeit und gegebenenfalls geeignete Gegenmaßnahmen. Außerdem muss die Packungsbeilage eine Aufforderung an den Patienten enthalten, dem Arzt oder dem Apotheker jede beobachtete Nebenwirkung mitzuteilen, die dort nicht aufgeführt ist. Arzneimittel, die einer zusätzlichen Überwachung unterliegen, müssen seit dem Inkrafttreten der neuen europäischen Pharmakovigilanzregeln in der Gebrauchs- und Fachinformation das sogenannte „black symbol“ (ein schwarzes Dreieck) mit einem standardisierten erläuternden Text tragen.

Bei den Gegenanzeigen, Wechselwirkungen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung soll, soweit erforderlich, auch auf die besondere Situation bestimmter Personengruppen wie Kinder, Schwangere oder stillende Frauen, ältere Menschen oder Personen mit spezifischen Erkrankungen eingegangen werden.

Verschiedene Arten von Vorsichts- und Warnhinweisen sind fest vorgeschrieben, andere können von Fall zu Fall bereits mit der Zulassung eines Arzneimittels oder auch später angeordnet werden. Darüber hinaus kann ein Unternehmen eigenverantwortlich weitere Hinweise geben. Das Spektrum umfasst unter anderem

• Warnhinweise (z.B. Alkohol),
• Lagerhinweise an die Fachkreise,
• Aufbewahrungshinweise für die Verbraucher (unerlässlich ist der Hinweis auf der Packungsbeilage, Arzneimittel für Kinder unzugänglich aufzubewahren),
• Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung und mögliche Auswirkungen auf die Fahrtüchtigkeit oder die Bedienung von Maschinen,
• besondere Vorsichtsmaßnahmen für die Beseitigung von nicht verwendeten Arzneimitteln.

Die Bestandteile eines Arzneimittels unterliegen unterschiedlichen Deklarationspflichten. Wirkstoffe müssen in der Kennzeichnung, Packungsbeilage und in der Fachinformation nach der Art und Menge angegeben werden, sonstige Bestandteile (Hilfsstoffe) nur nach der Art und außer bei Parenteralia, Topika und Ophthalmika nur in der Packungsbeilage und in der Fachinformation. Bei allen anderen Arzneimitteln müssen auf dem Behältnis und der Faltschachtel nur bestimmte Hilfsstoffe deklariert werden, die in einer europäischen Leitlinie (Excipients-Guideline) aufgeführt sind.

Die Darreichungsform bezeichnet die galenische Form eines Präparates. Für die korrekte Bezeichnung müssen die sogenannten „Standard Terms” verwendet werden, die vom European Directorate for the Quality of Medicines & HealthCare (EDQM) entwickelt wurden. Die Standard Terms decken außerdem auch die Art der Anwendung, die Beschreibung von Behältnissen und Vorrichtungen für die Verabreichung ab. Insgesamt umfassen sie einige hundert Begriffe in 32 Weltsprachen (www.edqm.eu/en/standard-terms-590.html).

Die Angabe der Chargen-Bezeichnung oder des Herstellungsdatums dient dazu, den Zugriff der Behörden auf einzelne Chargen zu ermöglichen (z.B. bei Risikomaßnahmen).

Das Verfalldatum, d.h. der Zeitpunkt, bis zu dem die Haltbarkeit des Arzneimittels bei sachgemäßer Lagerung zugesichert wird, wird mit Monat und Jahr deklariert. Mit den Aufdrucken „apothekenpflichtig“, „verschreibungspflichtig“ soll die Einhaltung der Vertriebswege gewährleistet werden.

Weitere Angaben

Weitere Angaben im Beipackzettel sind erlaubt, aber sie müssen mit der Verwendung des Arzneimittels in Zusammenhang stehen und für die gesundheitliche Aufklärung wichtig sein. Außerdem dürfen sie den Angaben in der Fachinformation nicht widersprechen (§ 11 Abs. 1 Satz 5 AMG). Damit soll die früher vielfach übliche „Indikationslyrik“ ein für alle Mal aus den Packungsbeilagen verbannt werden. Darüber hinaus müssen solche Angaben als „nicht-amtlicher Teil“ drucktechnisch deutlich abgesetzt und abgegrenzt sein.

Muster- und Referenztexte

Das Arzneimittelgesetz enthält eine Verordnungsermächtigung (§ 12 AMG), nach der die Vorschriften über die Kennzeichnung, die Packungsbeilage und die Fachinformation auf andere Arzneimittel ausgedehnt oder für bestimmte Arzneimittel Warnhinweise vorgeschrieben werden können. Daneben kann die Zulassungsbehörde über ihre Auflagenbefugnis auf die Gestaltung der Texte Einfluss nehmen. Sie kann z.B. bestimmen, dass ein einheitlicher Wortlaut verwendet wird. So soll vermieden werden, dass zu weitgehend identischen Präparaten unterschiedliche Produktinformationen in Umlauf sind.

Das BfArM hat hierfür eine recht umfangreiche Datenbank von Muster- und Referenztexten für Gebrauchs- und Fachinformationen aufgebaut. Sie werden in Zusammenarbeit mit der pharmazeutischen Industrie fortlaufend aktualisiert. Die Texte werden den Unternehmern zur Übernahme empfohlen, können aber auch verbindlich angeordnet werden.

Referenztexte unterscheiden sich von Mustertexten dadurch, dass sie in der Regel schon einmal ein europäisches Harmonisierungsverfahren durchlaufen haben.

Informationsbeauftragter, Pharmaberater, Muster

Die Person, die in einem pharmazeutischen Betrieb für die wissenschaftliche Information über die Arzneimittel verantwortlich ist, ist der Informationsbeauftragte (§ 74a AMG). Er trägt dafür Sorge, dass in den informierenden Texten keine irreführenden Angaben gemacht werden und dass sie mit den behördlich genehmigten Formulierungen übereinstimmen. Eine weitere wichtige Funktion auf dem Gebiet der Arzneimittelinformation erfüllen die Pharmaberater (§§ 75 und 76 AMG), die als pharmazeutischer Außendienst Angehörige der Heilberufe aufsuchen. Pharmaberater müssen eine bestimmte Sachkenntnis mitbringen, wie etwa als Apotheker, Chemiker, Biologe, Human- oder Tiermediziner. Auch Apothekerassistenten sowie PTA und einige andere technische Assistenten können diese Funktion ausüben. Häufig händigen Pharmaberater den verordnenden Ärzten Muster von Präparaten aus. Über die Abgabe von Mustern müssen sie genaue Nachweise führen und diese der zuständigen Behörde auf Verlangen vorlegen. Die Musterabgabe ist nur sehr eingeschränkt zulässig (§ 47 Abs. 4 AMG).

Europäisches Recht zur Packungsbeilage

Die maßgeblichen Vorschriften zur Packungsbeilage auf europäischer Ebene finden sich im Gemeinschaftskodex für Humanarzneimittel (2001/83/EG, Art. 1 Nr. 20 bis 26, Art. 11, Titel V mit den Art. 54–69 und 98). Im zentralen Zulassungsverfahren werden direkt einheitliche informierende Texte für alle Mitgliedstaaten verabschiedet und in alle Amtssprachen der Europäischen Union übersetzt. Ergänzende länderspezifische Angaben finden sich in der sogenannten „Blue Box“. Sämtliche genehmigten Packungsbeilagen zu zentral zugelassenen Arzneimitteln sind über die Website der Europäischen Arzneimittelagentur (EMA) in den Anhängen zu den jeweiligen öffentlichen Beurteilungsberichten (European Public Assessment Report, EPAR) abrufbar. In den anderen europäischen Zulassungsverfahren (MRP und DCP) werden die Texte ebenfalls harmonisiert. Dies kann vor allem im Anerkennungsverfahren erhebliche Diskussionen auslösen, denn viele Wirkstoffe waren und sind bis dato in den Mitgliedstaaten mit unterschiedlichen Texten in Verkehr. Dieser Zustand soll nun sukzessive beseitigt werden.

Quality Review of Documents

Eine weitere Maßnahme, um den europäischen Harmonisierungsprozess auf dem Gebiet der Arzneimittelinformation weiter voranzutreiben, war die Gründung des „Quality Review of documents“ (QRD) im Jahr 1996. Die Initiative hat das Ziel, die Formate für die informierenden Texte durch standardisierte Formatvorlagen (Templates) zu vereinheitlichen und damit eine Konsistenz zwischen den Amtssprachen der EU herzustellen. Auf der Webseite der Europäischen Arzneimittelagentur finden sich die Formatvorlagen für die SmPC, die Kennzeichnung und die Packungsbeilage, aber auch für die Formulierung der Häufigkeitsangaben bei den Nebenwirkungen, Hinweise zur Anwendung in der Schwangerschaft und Stillzeit und Lagerhinweise in 25 europäischen Sprachen. Sie werden ständig fortentwickelt.

Auf besondere Vorschriften für spezielle Arzneimittelgruppen wie Homöopathika, traditionelle pflanzliche Arzneimittel oder Tierarzneimittel wird in einer späteren Folge dieser Serie eingegangen. 

Literatur

[1] Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte. Bekanntmachung von Empfehlungen zur Gestaltung von Packungsbeilagen nach § 11 des Arzneimittelgesetzes (AMG) für Humanarzneimittel (gemäß § 77 Abs. 1 AMG) und zu den Anforderungen von § 22 Abs. 7 Satz 2 AMG (Überprüfung der Verständlichkeit von Packungsbeilagen) vom 30. November 2006. www.bfarm.de

[2] Leitlinie des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte und des Paul-Ehrlich-Instituts zur Bezeichnung von Arzneimitteln vom 19.03.2014. www.bfarm.de

[3] Europäische Kommission. A Guideline on Summary of Product Characteristics (SmPC), September 2009. Volume 2C of EudraLex

[4] Guideline on the readability of the labelling and package leaflet of medicinal products for human use (ENTR/F/2/ SF/jr (2009)D/869) of 12 January 2009 – Revision 1. Volume 2C of EudraLex