Einen Versuch ist es wert

Ein Therapiekonzept zur Behandlung der frühen rheumatoiden Arthritis ist die Gabe von Methotrexat (MTX) und einem Biologikum (TNF-Blocker wie etwa Etanercept). Mit dieser Kombination werden rasch hohe Remissionsraten und ein langfristiger Benefit erzielt. Es ist jedoch nicht bekannt, ob eine Dosisreduktion oder eine Therapieunterbrechung mit negativen Folgen für den Patienten einhergehen. Das heißt, es herrscht Unklarheit darüber, ob eine Remission auch dann aufrechterhalten werden kann, wenn die Therapie vollständig abgesetzt oder teilweise verringert wird. Eine englische Arbeitsgruppe nahm sich daher dieser Frage an, deren Beantwortung nicht nur aus der Sicht des Betroffenen, sondern auch unter ökonomischen Aspekten interessant erscheint.

Mehrphasige Studie

Die randomisierte, multizentrische, kontrollierte Studie, an der Patienten mit einer frühen, moderat bis ernst ausgeprägten rheumatoiden Arthritis teilnahmen, verlief in mehreren Abschnitten. An der Induktions-Phase (Open-label-Phase) nahmen 306 Patienten teil, die 52 Wochen lang mit Methotrexat (einmal wöchentlich oral) und 50 mg Etanercept (einmal wöchentlich s.c.) behandelt wurden. Von diesen erreichten 193 Probanden eine Remission oder eine niedrige Krankheitsaktivität und wurden in die folgende Randomisierungs-Phase (Doppelblind-Phase) mit verringerter Dosis bzw. Gabe von Placebo aufgenommen und einer der folgenden Gruppen zugeteilt:

• Kombinations-Gruppe (25 mg Etanercept plus Methotrexat),
• Methotrexat-Gruppe (Methotrexat als Monotherapie),
• Placebo-Gruppe.

Bei den 131 Patienten, die nach 39 Wochen weiterhin in der Remission waren, wurde die Therapie abgebrochen und der Behandlungserfolg in der Woche 65, also ein halbes Jahr später, erneut beurteilt (therapiefreie Phase). Der primäre Studienendpunkt war jeweils der Anteil der Patienten mit anhaltender Remission.

Studienergebnisse

Nach Ende der Doppelblind-Phase (Phase der Therapiereduktion) hatten 63% der mit einer reduzierten Etanercept-MTX-Therapie behandelten Patienten den primären Studienendpunkt erreicht, in der reduzierten MTX-Gruppe waren es 40% und in der Placebo-Gruppe 23%. Nach Absetzen der Therapie fielen die Remissionsraten ab, und nach Ende der therapiefreien Phase hatten noch 44% der ehemaligen Kombinations-Gruppe (25 mg Etanercept plus Methotrexat), 29% der ehemaligen Methotrexat-Gruppe und 23% der Placebo-Gruppe noch immer eine anhaltende Remission. Dieses Ergebnis wird folgendermaßen interpretiert: Patienten, die unter der vollen Etanercept-Methotrexat-Dosis eine Remission erreichten, hatten unter der reduzierten Etanercept-Methotrexat-Gabe eine bessere Krankheitskontrolle als diejenigen Probanden, die nur MTX oder Placebo erhalten hatten. Das heißt aber auch, bei knapp einem Viertel der Patienten hielt die Remission nach Absetzen der Therapie an. Im Hinblick auf das radiographische Fortschreiten der Erkrankung war zwischen den einzelnen Gruppen kein Unterschied feststellbar. Schwere unerwünschte Wirkungen waren bei 5% der Probanden der Kombinations-Gruppe und bei jeweils 3% der mit MTX bzw. mit Placebo behandelten Patienten aufgetreten.

Mögliche Interpretationen

Diese Ergebnisse können als Beweis für die eindeutige Überlegenheit der fortgesetzten Biologikatherapie gewertet werden, sie zeigen umgekehrt aber auch, dass knapp ein Viertel der Patienten über ein Jahr lang kein Etanercept mehr braucht. Die Studienergebnisse zeigen ferner, dass Patienten mit rheumatoider Arthritis, die eine stabile Remission erreicht haben, durch eine Therapiereduktion keinen nachteiligen Effekt auf die Langzeitprognose erfahren. Hält die Remission an, was bei einem knappen Viertel der Fall ist, werden diese Patienten durch weniger Therapie weniger belastet und es entstehen geringere Behandlungskosten. Allerdings erfordert dieses Vorgehen eine engmaschige Überwachung, um ein mögliches Ansteigen der Krankheitsaktivität und Verschlechterungen rechtzeitig zu erkennen. 

Quelle

Emery P et al. Sustained remission with etanercept tapering in early rheumatoid arthritis. N Engl J Med 2014;371:1781-1792

Apothekerin Dr. Petra Jungmayr