Arzneimittel und Therapie

Wenn Arzneimittel missbraucht werden

Eine Übersicht über Arzneistoffe mit Abhängigkeits- und Missbrauchspotenzial

Von André Said | Nach Schätzungen werden allein in Deutschland etwa 1,5 Millionen Erwachsene als medikamentenabhängig angesehen. Dabei werden Arzneistoffe nicht zur akuten Behandlung von Erkrankungen, sondern missbräuchlich zur Suchterhaltung bzw. Vermeidung von Entzugssymptomen verwendet. Dieser Artikel stellt die relevanten Arzneimittelgruppen mit bekanntem Missbrauchs- bzw. Abhängigkeitspotenzial vor.

Etwa 5% aller häufig verordneten Arzneimittel besitzen ein Missbrauchs- oder Abhängigkeitspotenzial [1]. Dabei ist das Gefährdungspotenzial bei Arzneimitteln, anders als bei Alkohol und illegalen Drogen, in der Gesellschaft zum Teil nicht hinreichend bekannt. Besonders OTC-Präparate werden als allgemein sicher und harmlos angesehen. Dabei gilt die Einnahme solcher Präparate aufgrund ihrer relativ einfachen Verfügbarkeit und nicht überprüften Anwendung auch als Grund für die hohe Dunkelziffer von Arzneimittelabhängigkeit in Deutschland.

Als Arzneimittel mit Abhängigkeitspotenzial gelten z. B. stark wirksame Schmerz- und Beruhigungsmittel sowie Substanzen mit psychisch dämpfender oder aktivierender bzw. euphorisierender Wirkung. Dagegen gelten Abführmittel, Schilddrüsen- und Wachstumshormone sowie Diuretika als potenziell missbräuchlich angewendete Arzneimittelgruppen, machen jedoch nicht primär abhängig und werden daher im Rahmen dieses Artikels nicht weiter besprochen.

Definition

Eine Abhängigkeit von psychotropen Substanzen liegt nach ICD-10 vor, wenn in einem Zeitraum von zwölf Monaten drei oder mehr der folgenden Symptome aufgetreten sind (aus [1]):

starker Wunsch oder Zwang den psychotropen Stoff zu konsumieren
verminderte Kontrolle im Umgang mit dem Stoff
körperliches Entzugssyndrom beim Absetzen des Arzneistoffs
Toleranzentwicklung
anhaltende Vernachlässigung sozialer und beruflicher Aktivitäten
fortgesetzter Gebrauch, obwohl dem Konsumenten klar ist, dass er sich damit schädigt

Antitussiva und diverse Grippemittel

Präparate dieser Medikamentengruppe bestehen oftmals aus Kombinationen mehrerer Substanzen mit Missbrauchspotenzial. Vor allem das zentral aktivierende und vasokonstriktorisch wirkende Pseudoephedrin (z. B. Aspirin^® Complex, BoxaGrippal^®, Wick^® DuoGrippal) [2], ein die Dopamin-Freisetzung förderndes Sympathomimetikum, wird beispielsweise von bestimmten Personenkreisen verwendet, um die Gewichtsreduktion zu forcieren. Dieses Potenzial wurde bereits in Rahmen diverser Antiadiposita (X-112^®) erkannt, welche jedoch aufgrund der missbräuchlichen Verwendung als Stimulanz unter Jugendlichen bereits wieder vom Markt genommen wurden. Ebenso kann Pseudoephedrin zur illegalen Herstellung der Droge Crystal Meth verwendet werden.

Auch die in Nasensprays/-tropfen enthaltenen Sympathomimetika, wie Oxymetazolin (z. B. Nasivin^®) und Xylometazolin (z. B. Hysan^®) können in ausreichend hohen Dosen stimulierende Effekte erzeugen und besitzen darüber hinaus ein weiteres Potenzial zur Ausbildung einer Arzneimittelabhängigkeit [3]. Die lokale Anwendung zur Abschwellung der Nasenschleimhaut führt relativ schnell zu einem Rebound-Phänomen und provoziert ein vermehrtes Anwenden der Präparate mit Verkürzung der Applikationsintervalle und Erhöhung der Dosis (sogenannte Rhinitis medicamentosa, Privinismus).

Weiterhin kann Dextromethorphan (z. B. Silomat^® DMP, Wick^® Hustenpastillen, Wick^® DayMed, Wick^® MediNait), einem Opioid-Analogon mit zentral antitussiver Wirksamkeit und allgemein geringem Abhängigkeitspotenzial, bei mehrfacher Überdosierung (über 2 mg/kg Körpergewicht) oder bei gleichzeitiger Anwendung von CYP450-Inhibitoren euphorische und psychotische Zustände induzieren [4]. Zunehmend scheinen bei Jugendlichen die euphorisierende Wirkung und das Erleben von Rauschzuständen mit Halluzinationen populär zu sein, wobei sich detaillierte Anweisungen zur Extraktion und Aufkonzentrierung von Dextromethorphan aus Arzneizubereitungen im Internet finden.

Analgetika

Seit 2003 gehen bei der Arzneimittelkommission der Deutschen Apotheker (AMK) Beschwerden über angebliche Minderbefüllungen oder Wirkungslosigkeiten besonders von Tropfenpräparaten der Opioid-Analgetika wie Codein (z. B. Bronchicum^® Mono Codein Tropfen), Tilidin (z. B. Valoron^® N) und Tramadol (z. B. Tramal^® Tropfen) ein. Hierbei ergaben sich zumeist keine herstellungsbedingten Produktionsfehler, sondern vielmehr ein illegales Nachbefüllen der entnommenen Arzneilösung durch die Verbraucher mit Wasser. Diese wissentlichen Manipulationen weisen bereits auf einen möglichen Missbrauch von Opioid-Analgetika hin [5, 6].

Ein anderes Problem der Arzneimittelabhängigkeit zeigt sich bei übermäßiger bzw. lang andauernder Einnahme nicht-opioider Analgetika, da sich hier ein sekundärer arzneimittelinduzierter Dauerkopfschmerz entwickeln kann. Potenziell kann ein Missbrauch jeglicher Kopfschmerzpräparate Dauerkopfschmerzen auslösen, jedoch stehen Kombinationsanalgetika, insbesondere solche mit psychotropen Wirkstoffen wie Coffein oder Codein, in der Diskussion, einen Fehlgebrauch zu provozieren [7].

Antihistaminika

Diphenhydramin (z. B. Moradorm^®) und Doxylamin (z. B. Hoggar^® Night) werden aufgrund der Inhibition zentraler H₁-Rezeptoren zur kurzfristigen Behandlung von Schlafstörungen eingesetzt, wobei daneben auch eine missbräuchliche Verwendung registriert wurde [8]. Die Erhöhung der Einzeldosen auf über 500 mg dient hierbei der Erzeugung von Rauschzuständen, wobei dämpfende sowie stimulierende Effekte, Halluzinationen und Wahnvorstellungen beschrieben wurden. Diese Effekte werden durch die Inhibition von H₁-Rezeptoren sowie durch anticholinerge Wirkungen begründet, wobei eine mögliche Modulation der Dopamin-abhängigen Neurotransmission resultiert.

Der exzessive Gebrauch von Antiemetika wie Dimenhydrinat (z. B. Reisegold^®), einer Kombination aus Diphenhydramin und 8-Chlortheophyllin, kann ebenso psychotrope Effekte induzieren [9]. Auch Promethazin (z. B. Atosil^®), ein Neuroleptikum mit antihistaminergen, antidopaminergen und anticholinergen Eigenschaften, wird besonders in Kombination mit Opioiden zur Induktion euphorisierender Zustände missbraucht [10].

Benzodiazepine

Prinzipiell wirken Benzodiazepine wie Lorazepam (z. B. Tavor^®), Diazepam (z. B. Diazepam ratiopharm^®), Oxazepam (z. B. Praxiten^®) oder Alprazolam (z. B. Tafil^®) sedativ und hypnotisch, anxiolytisch, muskelrelaxierend sowie antikonvulsiv. Allein bei therapeutischen Dosierungen kann sich eine Abhängigkeit bereits nach zwei bis vier Monaten der Dauereinnahme entwickeln, bei höherer Dosierung reicht schon eine vierwöchige Medikation aus [11]. Dabei soll eine hohe Rezeptoraffinität wie bei Flunitrazepam(z. B. Rohypnol^®) auch mit einem höheren Suchtpotenzial einhergehen. Aufgrund des schnellen Wirkeintritts wird Flunitrazepam insbesondere von opiatabhängigen Personen missbraucht.

Zolpidem (z. B. Bikalm^®) und Zopiclon (z. B. Ximovan^®) binden, ähnlich wie Benzodiazepine, am GABA-A-Rezeptorkomplex, jedoch wurde das Missbrauchs- und Abhängigkeitsrisiko lange Zeit als geringer eingestuft. Mittlerweile jedoch wurden die Benzodiazepin-Analoga hinsichtlich ihres Abhängigkeitspotenzials mit denen von Benzodiazepinen gleichgestellt.

Auf Hinweise achten

Rückschlüsse auf einen kritischen Arzneimittelkonsum kann die Apotheke unter anderem aus den folgenden Umständen ziehen (aus [1]):

Häufigkeit der Nachfrage und gewünschten Mengen
Hinweise auf Beschaffung aus mehreren Apotheken
Verschreiben eines kritischen Arzneimittels auf Privatrezept oder durch verschiedene Ärzte für denselben Patienten
Manipulation von Arzneimitteln, wie z. B. bei Opioid-Lösungen beschrieben
Rezeptfälschungen
Tricks der Medikamentenbeschaffung, zum Beispiel die Vorgabe, ein Rezept verloren zu haben.

Antipsychotika

Chlorpromazin wird aufgrund seiner anticholinergen und sedierenden Effekte möglicherweise missbräuchlich angewendet, ist in Deutschland jedoch schon seit Längerem nicht mehr verfügbar. Quetiapin (z. B. Seroquel^®) gilt in oralen Einmaldosen von 800 bis 1200 mg als sedierend und angstlösend [12], aber auch intranasale und intravenöse Applikationen werden beschrieben, um den First-pass-Abbau des Arzneistoffs zu umgehen und eine Wirkverstärkung zu erzielen. Ähnliche Effekte wurden mit Olanzapin (z. B. Zyprexa^®) in Dosen von 40 bis 50 mg/Tag beschrieben [13]. Auch die Kombination mit Alkohol oder Benzodiazepinen erzeugt euphorisierende Symptome.

Antidepressiva

Antidepressiva werden aufgrund ihrer stimulierenden oder sedierenden Eigenschaften missbräuchlich verwendet. Vertreter mit anticholinergen oder dopaminergen Effekten gelten dabei als besondere Risikosubstanzen.

Der irreversible und unselektive Hemmstoff der Monoaminoxidasen MAO-A und MAO-B (MAO-Inhibitor) Tranylcypromin (z. B. Jatrosom^®) besitzt strukturelle Ähnlichkeit zu Amphetamin und wird daher, anders als andere MAO-Hemmer in hohen Dosen angewendet, um stimulierende Effekte zu erzielen [14]. Trizyklische Antidepressiva (TZA), insbesondere solche mit anticholinergen Effekten wie Amitriptylin (z. B. Saroten^®) können in hohen Dosen zur Erzeugung von Euphorie und Zufriedenheitsgefühlen missbraucht werden [15]. Ähnliches wird von Dosulepin (Idom^®) berichtet, das aber seit 2014 in Deutschland nicht mehr im Handel ist [16]. Weiterhin gelten trizyklische Antidepressiva unter Patienten im Methadon-Substitutionsprogramm als Alternative zur Erzeugung von Euphorie und Halluzinationen. Ebenso wird hier die synergistische Wirkung von Opiaten und Trizyklika genutzt, um Wirkverstärkungen und/oder -verlängerungen zu erzielen.

Während ein oraler Missbrauch von Bupropion (z. B. Elontril^®) als unwahrscheinlich angesehen wird, kommt der nasalen Applikation besondere Bedeutung zu [17]. Der hierbei erzeugte Effekt wird als Kokain-ähnlich beschrieben und mit der Umgehung des First-pass-Effekts begründet, wodurch erhöhte Plasma-Konzentrationen erzielt werden. Bupropion ähnelt strukturell den Amphetaminen und endogenen Monoaminen und inhibiert die Wiederaufnahme von Dopamin und Norepinephrin bzw. potenziert die dopaminerge Neurotransmission. Der selektive Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer (SSRI) Fluoxetin (z. B. Fluxet^®) besitzt in nicht-therapeutischen Dosierungen von über 80 mg/Tag stimulierende Effekte [18], wobei eine Kombination mit 3,4-Methylendioxy-methamphetamin (MDMA, Ecstasy) eine Wirkverlängerung der Partydroge vermittelt. Auch für Venlafaxin (z. B. Trevilor^®) werden in Dosen von bis zu 3750 mg/Tag Amphetamin-ähnliche Effekte beschrieben [19].

Antikonvulsiva

Das Abhängigkeitspotenzial von Pregabalin (z. B. Lyrica^®) ist bereits seit längerer Zeit bekannt. Vor allem Heroinabhängige und Substitutionspatienten nehmen die Substanz missbräuchlich ein, um bei der zwei- bis zehnfachen Dosis ein Gefühl der Euphorie zu erhalten. Auch Gabapentin (z. B. Gabapentin Pfizer^®) wird Aufgrund der Möglichkeit, Kokain-ähnliche Rauschzustände zu erzeugen sowie Entzugssymptome zu verringern, von alkoholabhängigen Personen oder Patienten im Methadon-Programm missbräuchlich angewendet [20].

Muskelrelaxanzien

Viele zentral agierende Muskelrelaxanzien besitzen sedierende Effekte, wodurch sich der potenzielle Missbrauch dieser Substanzklasse erklären lässt. Diese werden entweder allein oder auch in Kombination mit anderen zentral hemmenden Substanzen angewandt. Orphenadrin (z. B. Norflex^®), ein anticholinerg-wirkendes Muskelrelaxans, wirkt in hohen Dosen stimmungsaufhellend [21]. Auch Tizanidin (z. B. Sirdalud^®), ein zentral agierender α₂-Rezeptoragonist, steht im Verdacht durch Erzeugung von Halluzinationen ein entsprechendes Abhängigkeitspotenzial zu besitzen [22]. Baclofen (Lioresal^®) kann als GABA-B Rezeptoragonist in hohen Dosen von mindestens 80 mg/Tag übermäßige Sedierung und Ataxie verursachen [23]. Zudem besteht eine strukturelle Verwandtschaft zu γ-Hydroxybutyrat, einer Substanz mit nachweislich euphorisierender und sedierender Wirkung, welche durch den zusätzlich induzierten Erinnerungsverlust in der Partyszene als Vergewaltigungsdroge (KO-Tropfen, Liquid Ecstasy) bekannt ist.

Weiterführende Informationen

Eine Auswahl von Anlaufstellen und Informationsquellen (aus [1]):

Deutsche Hauptstelle für Suchtfragen (DHS) e. V. (www.dhs.de)
Fachverband Sucht e. V. (www.sucht.de)
Deutsche Gesellschaft für Suchtforschung und Suchttherapie e. V. (www.dg-sucht.de)
Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA) (www.bzga.de)
Bundesverband für stationäre Suchtkrankenhilfe (www.suchthilfe.de)

Sonstige

Clonidin (z. B. Catapresan^®), ein α₂-Rezeptoragonist, mildert die Entzugssymptome nach Opiat-Missbrauch, wobei Abhängige die Substanz in hohen Dosen zur Erzeugung sedierender, psychotroper und euphorisierender Effekte verwenden [24].

Fazit

Um die gewünschten Effekte wie Sedierung oder Euphorie bis hin zu Halluzinationen zu erfahren, kann theoretisch eine breite Anzahl von Arzneistoffen aus verschreibungspflichtigen Medikamenten bis hin zu OTC-Präparaten verwendet werden, sofern diese in ausreichend hohen Dosen eingenommen, der Applikationsweg verändert oder diese Stoffe mit anderen Substanzen kombiniert werden, so dass eine ausreichend hohe Bioverfügbarkeit gewährleistet und eine entsprechende Wirkverstärkung erzielt wird.

Eine individuelle Beratung und Aufklärung durch qualifiziertes Personal ist bei Verdacht auf Arzneimittelabhängigkeit oder Arzneimittelmissbrauch besonders wichtig. Apotheker können hierbei einen besonderen Beitrag zur Problembewältigung leisten, sowohl bei der Abgabe verschreibungspflichtiger Medikamente als auch bei OTC-Präparaten. Im Rahmen der Selbstmedikation mit apothekenpflichtigen Arzneimitteln stellen Apotheken sogar die einzige Sicherungsfunktion dar, jedoch macht das unüberschaubare Angebot im Internet und Versandhandel eine tatsächliche Kontrolle kaum möglich. Dennoch kann ein Verdacht auf Missbrauch bzw. Abhängigkeit aus der Medikationshistorie des Patienten gegebenenfalls erhärtet werden. Man sollte dann versuchen, dem Patienten zu erklären, dass ein kritischer Arzneimittelgebrauch vorliegt. Dann können individuell geeignete Lösungsmöglichkeiten gesucht sowie Beratungs- und Betreuungsangebote unterbreitet werden.

Cimetidin (z. B. Cimetidin^® acis) gilt als potenter Inhibitor Arzneistoff-metabolisierender Enzyme und wird daher in Kombination mit Methadon und Kokain sowie einer Vielzahl weiterer potenziell euphorisierender Arzneimittel verwendet, um eine Wirkverstärkung zu erzielen [25]. Loperamid (z. B. Imodium^®) interagiert mit intestinalen Opioid-Rezeptoren, die Bioverfügbarkeit dieses Opioid-Analogons im ZNS ist jedoch gering. In stark erhöhten Dosen von 70 bis 100 mg/Tag (statt 16 mg/Tag) wird Loperamid jedoch auch missbräuchlich zur Milderung von Entzugssymptomen von Opioid-Abhängigen eingesetzt [26]. |

Literatur

[1] Medikamente: Abhängigkeit und Missbrauch – Leitfaden für die apothekerliche Praxis, Herausgegeben von der Bundesapothekerkammer (BAK) Berlin; www.abda.de

[2] Drew CD, Knight GT, Hughes DT et al. Comparison of the effects of D-(-)-ephedrine and L-(+)-pseudoephedrine on the cardiovascular and respiratory systems in man. Br J Clin Pharmacol 1978;6:221–225

[3] Tang AK, Tang WK, Liang HJ et al. Clinical characteristics of cough mixture abusers referred to three substance abuse clinics in Hong Kong: a retrospective study. East Asian Arch Psychiatry 2012;22:154–159

[4] Romanelli F, Smith KM. Dextromethorphan abuse: clinical effects and management. J Am Pharm Assoc (2003) 2009;49:e20–e25

[5] Arzneimittelkommission der Deutschen Apotheker (AMK): Tilidin und Tramadol, manipulierte Packungen. DAZ 2003;8:10

[6] Arzneimittelkommission der Deutschen Apotheker (AMK): Codein-haltige Tropfen, manipulierte Packungen. DAZ 2006;33:10

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[8] Cox D, Ahmed Z, McBride AJ. Diphenhydramine dependence. Addiction 2001;96:516–517

[9] Halpert AG, Olmstead MC, Beninger RJ. Mechanisms and abuse liability of the anti-histamine dimenhydrinate. Neurosci Biobehav Rev 2002;26:61–67

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[11] Janhsen, K, Glaeske, G. Benzodiazepine – immer noch zu lange und zu hoch dosiert! Sucht aktuell 9, 2 (2002) 5–10

[12] Murphy D, Bailey K, Stone M et al. Addictive potenzial of quetiapine. Am J Psychiatry 2008;165:918

[13] Kumsar NA, Erol A. Olanzapine abuse. Subst Abus 2013;34:73–74

[14] Davids E, Röschke J et al. Tranylcypromine abuse associated with delirium and thrombocytopenia. J Clin Psychopharmacol 2000;20:270–271

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[20] Gabapentin and pregabalin: abuse and addiction. Prescribe Int 2012;21:152–154

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[25] Marin GA. Cimetidine: use, abuse, and overuse. J Med Soc N J 1981;78:595–597

[26] Daniulaityte R, Carlson R, Falck R et al. I just wanted to tell you that loperamide WILL WORK: a web-based study of extra-medical use of loperamide. Drug Alcohol Depend 2013;130:241–244

Autor

André Said studierte von 2004 bis 2008 Pharmazie an der FU Berlin. Die Approbation als Apotheker erhielt er 2010 und arbeitete anschließend als Doktorand im Fachbereich Pharmakologie/Toxikologie an der FU Berlin bei Prof. Dr. Günther Weindl. Seine Promotion mit dem Titel: „Funktionelle Charakterisierung von dendritischen Zellen unter entzündlichen Bedingungen in vitro und Integration in humane Vollhautäquivalente“ schloss er 2014 erfolgreich ab. Seit 2013 ist Dr. André Said für die DAZ als freier Autor tätig.

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