Zuerst Buprenorphin dann Methadon

Die Opiat-Abhängigkeit erhöht das Mortalitätsrisiko deutlich. Betroffen sind meist relativ junge Personen. Die Hauptursachen für die erhöhte Sterblichkeit sind Überdosis, Selbstmord und tödlicher Ausgang von HIV- oder Hepatitis-C-Infektionen. Die Substitutionstherapie kann die Überlebenschancen der Betroffenen deutlich verbessern – vor allem tödliche Opiat-Überdosierungen können so vermindert werden. Dennoch bleibt das Mortalitätsrisiko innerhalb der ersten vier Behandlungswochen und nach Ende der Substitutionstherapie hoch.

In der Substitutionstherapie werden im Wesentlichen Methadon bzw. sein wirksames Enantiomer Levomethadon (Polamidon^®) und Buprenorphin (Subutex^®) bzw. Buprenorphin in Kombination mit Naloxon (Suboxone^®) verwendet. Im Gegensatz zu Methadon wird Buprenorphin sublingual und nicht oral appliziert, ist länger wirksam und wirkt als Partialagonist am μ-Rezeptor und als Antagonist am κ-Rezeptor. Die Gefahr einer Atemdepression unter Buprenorphin ist vergleichsweise gering, und es hat eine größere therapeutische Breite als Methadon. Dennoch wird Methadon nach wie vor deutlich häufiger eingesetzt als Buprenorphin.

Da die klinische Datenlage zum Vergleich der beiden Substanzen relativ schwach ist, hat ein australisches Forscherteam nun eine retrospektive Kohortenstudie zum Vergleich des Mortalitätsrisikos unter Methadon und Buprenorphin durchgeführt. Eingeschlossen wurden 32.033 Opiat-Abhängige in Australien, die im Zeitraum zwischen 2001 und 2010 eine Substitutionstherapie mit Methadon und Buprenorphin begannen. Innerhalb des Follow-ups konnten so über 190.000 Patientenjahre analysiert werden. Verglichen wurden die Mortalitätsrate (allgemein sowie Drogen-induziert) sowie das Verhältnis der Mortalitätsraten abhängig von Alter und Geschlecht (adjusted mortality rate ratio, MRR).

Buprenorphin in den ersten 4 Wochen überlegen

Bei Patienten unter Substitution mit Buprenorphin betrug die allgemeine Mortalitätsrate in den ersten vier Behandlungswochen 4,3 pro 1000 Patientenjahre verglichen mit 9,6 unter Methadon (adjusted MRR: 2,17). Dabei war die Drogen-induzierte Mortalität unter Methadon rund fünfmal höher als unter Buprenorphin: 1,0 pro 1000 Patientenjahre unter Buprenorphin im Vergleich zu 5,4 unter Methadon (adjusted MRR: 4,88).

In der restlichen Behandlungszeit war die allgemeine Mortalitätsrate unter Buprenorphin etwas geringer als unter Methadon (adjusted MRR: 1,66), während sich in diesem Zeitraum die Drogen-induzierte Mortalität kaum voneinander unterschied (adjusted MRR: 1,18).

In den vier Wochen nach der Substitutionsbehandlung war kein Unterschied zwischen den beiden Substanzen in der allgemeinen Mortalität feststellbar (adjusted MRR: 1,12), doch die Drogen-induzierte Mortalität war nun unter Methadon geringer (adjusted MRR: 0,50).

Patienten, die während der Behandlung von Buprenorphin zu Methadon wechselten, wiesen in den ersten vier Wochen der Methadon-Behandlung eine niedrigere Mortalität auf als solche, die nur Methadon erhielten (Mortalitätsrate um 7,1 pro 1000 Patientenjahre geringer). Bei einem Wechsel von Methadon zu Buprenorphin war hingegen kein Unterschied in der Mortalität feststellbar.

Stufenweise Therapie

Insgesamt zeigte sich, dass in den kritischen vier ersten Behandlungs­wochen Buprenorphin das Mortalitäts­risiko verglichen mit Methadon deutlich senken kann, während im wei­teren Behandlungsverlauf keine signifikanten Unterschiede zwischen den beiden Substanzen erkennbar waren. Basierend auf diesen Erkenntnissen empfehlen die Autoren der Studie eine stufenweise Substitutionsbehandlung – Eingangsphase mit Buprenorphin, danach Umstellung auf Methadon –, wobei dieses Modell in weiteren Stu­dien optimiert werden müsse. |