Gegen die „fliegende Hitze“

Hitzewallungen gelten als Kardinalsymptom des Klimakteriums. Sie sind die häufigsten und für viele Frauen auch die unangenehmsten Begleiter auf dem Weg durch die Wechseljahre. Nur etwa ein Drittel bleibt davon verschont. Ein weiteres Drittel leidet mäßig, die übrigen schwer unter der „fliegenden Hitze“. Und das über einen langen Zeitraum, nämlich über fünf bis sieben Jahre im Mittel, manchmal noch deutlich länger. Der Therapiebedarf ist entsprechend hoch, die richtige Therapie zu finden allerdings nicht immer einfach.

Effektivste Therapie: die Hormonersatztherapie

Die wirksamste Therapie vasomotorischer Beschwerden mit dem Leitsymptom Hitzewallung ist die Hormonersatztherapie (HRT). Und sie ist dafür auch zugelassen. Sie sollte bei nicht hysterektomierten Frauen, die einen Endometrium-Schutz benötigen, als Estrogen-Gestagen-Kombination, bei Frauen, bei denen die Gebärmutter entfernt wurde, als E­strogen-Monotherapie durchgeführt werden. Frauen mit Hitzewallungen, die eine solche indizierte HRT erhalten, profitieren gleichzeitig von anderen günstigen Effekten einer Hormonersatztherapie, etwa von einer Primärprävention der Osteoporose, einer Besserung von depressiver Verstimmung, Schlafstörungen, sexueller Dysfunktion oder auch Gelenkbeschwerden [1]. Als weiterer positiver Nebeneffekt gilt auch die Reduktion des Risikos für ein Kolonkarzinom oder ein metabolisches Syndrom. Ob eine HRT im Einzelfall in Betracht kommt, muss aber immer individuell abgeklärt werden. Klare Kontraindikationen sind Mamma- und Endometriumkarzinome, venöse und akute arterielle Thromboembolien (ischämische Hirninsulte, Myokardinfarkt) sowie Lebererkrankungen, solange sich die relevanten Leberenzymwerte nicht normalisiert haben. Auch bei Frauen, die das sechzigste Lebensjahr überschritten haben, sollte eine systemische Hormonersatztherapie nur ausnahmsweise unter strenger Nutzen-Risiko-Abwägung begonnen werden. Gleiches gilt bei kardiovaskulärer Vorbelastung. Unter einer Langzeittherapie ist ein geringfügig erhöhtes Risiko für ein Mammakarzinom nicht auszuschließen.

Für die individuelle Nutzen-Risiko-Abwägung wird davon ausgegangen, dass die Risiken für Thrombose, Insulte oder Brustkrebs bei 1 bis 3 Promille/Jahr liegen. Für Frauen, die nicht mit speziellen Risikofaktoren oder Vorerkrankungen belastet sind, ist nach aktueller Datenlage zu erwarten, dass bei früher Substitution im Alter unter ca. 60 Jahren unter Vermeidung langjähriger Estrogen-Defizite der Nutzen einer indizierten HRT die Risiken meist überwiegt, so die Einschätzung der Experten. Estrogen und Gestagen sollten dabei so niedrig wie möglich dosiert werden. Natürliches Progesteron ist als Gestagen-Komponente möglich, bietet aber eine geringere endometriale Sicherheit in der Langzeittherapie. Ein Absetzen der Hormonersatztherapie gegen klimakterische Beschwerden kann nach drei bis fünf Jahren erwogen und über zwei bis drei Monate ausschleichend durchgeführt werden, mit einer Verringerung der Dosis oder Verlängerung der Applikationsintervalle über zwei bis drei Monate.

Doch viele Frauen suchen nach einer Alternative zur Hormonersatztherapie und setzen lieber auf nicht-hormonelle Methoden, um Hitzewallungen und Schweißausbrüche in den Griff zu bekommen. Immerhin 50 bis 80% der Frauen wenden solche vermeintlich verträglicheren Verfahren an, weil sie die Einnahme von Hormonen schlichtweg ablehnen oder weil die HRT nicht angewandt werden kann, etwa wegen Brustkrebs oder Herzinfarkt in der Anamnese. Doch was kann man den Frauen tatsächlich anbieten? Die gute Nachricht: Es gibt eine ganze Reihe von Optionen, die zur Verfügung stehen, wie etwa Lebensstiländerungen, Achtsamkeits-basierte Verfahren, Antidepressiva oder auch Phytopharmaka. Die schlechte Nachricht: Die Datenlage ist meist eher dürftig, die Fallzahlen niedrig, die Ergebnisse inkonsistent, Langzeituntersuchungen fehlen oft ganz. Es dürfen aber auch nicht alle Möglichkeiten über einen Kamm geschoren und ad acta gelegt werden, sondern sie müssen durchaus differenziert betrachtet werden. Das stellt die Nordamerikanische Menopausengesellschaft (NAMS) fest, die 2015 ein differenziertes Statement zum nicht-hormonellen Management vasomotorischer Beschwerden im Rahmen der Menopause veröffentlichte [2]. Dabei hat sie sich mit Unterstützung von Experten aus Forschung und Klinik auf die Suche nach evidenzbasierten Reviews gemacht. Mit fünf verschiedenen Suchmaschinen wurde nach relevanter Literatur gesucht, um die Evidenz der Verfahren auf den Prüfstand zu stellen. Nun wurden die Ergebnisse publiziert.

Lebensstiländerungen: Gewichtsreduktion könnte helfen

Allein mit Lebensstiländerungen lässt sich Hitzewallungen kaum beikommen. Der Verzicht auf mögliche Trigger, wie Gewürze oder heiße Speisen, zeigt keine nachgewiesene Wirkung. Selbst einen Zusammenhang zwischen dem Genuss von Alkohol und vasomotorischen Beschwerden gibt es nicht. Sport, der Frauen in den Wechseljahren besonders empfohlen wird, zeigte in drei Cochrane Reviews nur eine ungenügende Evidenz im Hinblick auf Hitzewallungen. Und auch für Yoga konnte in einer Metaanalyse mit fünf randomisierten Studien und einem systematischen Review keine ausreichende Evidenz für einen Benefit belegt werden. Gestützt wird dies durch eine aktuelle randomisierte Studie, die bei peri- und postmenopausalen Frauen mit mindestens zwei Hitzewallungen pro Tag den Nutzen von Yoga (90 min/Woche; n = 107) und Sport (n = 106) mit einer Kontrollgruppe (n = 142) mit normaler körperlicher Aktivität über zwölf Wochen verglich [3]. Weder nach sechs noch nach zwölf Wochen war ein Unterschied in der Häufigkeit vasomotorischer Beschwerden erkennbar. Die einzige wirklich wirksame Lebensstiländerung scheint die Gewichtsreduktion zu sein. Zumindest gibt es Hinweise aus verschiedenen Studien, nach denen bei übergewichtigen Frauen mit der Reduktion des Gewichts auch die Zahl der Hitzewallungen zurückgeht – eine Empfehlung, die „mit Vorsicht“ gegeben werden kann, so die Nordamerikanische Menopausengesellschaft.

Weniger Hitze durch klinische Hypnose

Kognitive Verhaltenstherapie und klinische Hypnose, werden aus der Gruppe der Body-mind-Therapien als empfehlenswert zur Verminderung vasomotorischer Beschwerden eingestuft. Beide Verfahren wurden auch bei Frauen nach einer Brustkrebstherapie untersucht. Die Daten zur kognitiven Verhaltenstherapie, auf die sich die Nordamerikanische Menopausengesellschaft bezieht, stammen aus zwei randomisierten, kontrollierten Studien, in denen nach festgelegten Protokollen (MENOS 1 und MENOS 2) vorgegangen wurde. Die klinische Hypnose wurde in einer aktuellen kontrollierten klinischen Studie bei 187 postmenopausalen Frauen mit mindestens 50 Hitzewallungen pro Woche auf den Prüfstand gestellt [4]. Mit Erfolg: Die Zahl der Hitzewallungen reduzierte sich ebenso signifikant wie der „Hot-flash-Score“, der Häufigkeit und Schweregrad bewertet. Bei leichteren Beschwerden, die nicht sofort gelindert werden müssen, kann auch, mit etwas geringerer Evidenz, eine Achtsamkeits-­basierte Stressreduktion einen Versuch wert sein.

SSRI und SNRI als medikamentöse Alternativen

Als medikamentöse Alternativen zur HRT gel­ten selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) und Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SNRI), sowie Gabapentin und Prega­balin, aber auch Clonidin. In den USA wurde 2013 von der FDA Paroxetin in einer niedrigen Dosis von 7,5 mg/Tag für die Behandlung von Hitzewallungen zugelassen [5] und jetzt von der NAMS positiv bewertet. Sicherheit und Wirksamkeit dieser „Low-dose“-Paroxetin-Therapie wurden in zwei randomisierten placebokontrollierten Studien an 1175 postmenopausalen Frauen getestet, die täglich mindestens sieben oder acht Hitzewallungen oder 50 bis 60 Hitzewallungen pro Woche durchmachten. Paroxetin senkte die Zahl um 5,9 (Placebo: 5,0) bzw. 5,6 (Placebo: 3,9). Der Unterschied: 0,9 und 1,7 Episoden pro Tag. Nebenwirkungen waren Kopfschmerzen, Fatigue und Lethargie sowie Übelkeit und Erbrechen. Auch eine erhöhte Rate an Suiziden oder Suizidgedanken wurde beobachtet. In der US-Fachinformation ist deshalb eine boxed warning zum Suizidrisiko enthalten und die Patientinnen müssen im Rahmen eines Medication Guide auf das Risiko hingewiesen werden [6]. In Deutschland steht Paroxetin 7,5 mg nicht zur Verfügung. Neben Paroxetin empfiehlt die Nordamerikanische Menopausengesellschaft auch den Off-label-Use von anderen Antidepressiva (Citalopram, Escitalopram, Venlafaxin, Desvenlafaxin) sowie Gabapentin, Pregabalin und Clonidin. Und sie stützt sich dabei auf verschiedene Studien. So zeigte beispielsweise eine randomisierte Untersuchung für Venlafaxin 75 mg/Tag eine ebenso gute Reduktion der Hitzewallungen wie eine Low-dose-Therapie mit Estradiol 0,5 mg/Tag und war Placebo überlegen [7]. Welche der aufgeführten Wirkstoffe am effektivsten ist, lässt sich wegen mangelnder Head-to-head-Vergleiche nicht sagen. Grundsätzlich wird empfohlen diese Substanzen langsam aufzutitrieren, beginnend mit der niedrigsten Dosis. Eine Wirkung wird rasch, nämlich innerhalb von zwei Wochen erreicht. Alle sechs bis zwölf Monate sollte sorgfältig re-evaluiert werden, ob die Therapie noch notwendig ist. Langzeit­erfahrungen fehlen.

Soja-Isoflavone: in der Postmenopause zumindest nicht schädlich

Ob Soja-Isoflavone Hitzewallungen reduzieren oder nicht, dazu ist die Datenlage inkonsistent. Es gibt Kritik an den verschiedenen Studiendesigns, die getesteten Extrakte in ihrer Zusammensetzung variieren stark. Unterschiedliche Studienmethoden und schlecht definierte Patientenpopulationen machen aussagekräftige Metaanalysen schwierig. Die meisten aktuellen randomisierten, verblindeten Vergleichsstudien, die von der NAMS ausgewertet wurden, kommen zu dem Schluss, dass Soja-haltige Nahrung und Soja-Extrakte nicht wirksamer sind als Placebo. Eine evidenzbasierte Empfehlung lässt sich nicht geben. Auch der Krebsinformationsdienst des Deutschen Krebsforschungszentrums sieht keine ausreichenden Belege dafür, dass Soja-Isoflavone die Beschwerden während der Wechseljahre lindern [8]. Eine aktuelle Bewertung gibt es allerdings zur Sicherheit. 2007 hatte das Bundesinstitut für Risikobewertung (BfR) Frauen in und nach den Wechseljahren vor der längerfristigen Einnahme von Nahrungsergänzungsmitteln mit einem hohen Gehalt an Isoflavonen gewarnt [9]. Es wies darauf hin, dass Allergien möglich sind. Vor allem aber könnten Schilddrüsenstörungen und eine Wirkung der Phytoestrogene auf das Brustdrüsengewebe nicht ausgeschlossen werden. Entwarnung gab hier nun die European Food Safety Authority (EFSA), die auf Anfrage des BfR ein wissenschaftliches Gutachten erstellte, das im Oktober 2015 veröffentlicht wurde [10]. Demnach gibt es nach Auswertung der verfügbaren wissenschaftlichen Erkenntnisse keine Hinweise, dass Isoflavone in Konzentrationen, wie sie üblicherweise in Nahrungsergänzungsmitteln zu finden sind, für postmenopausale Frauen schädlich sind. Dr. Alicja Mortensen, Vor­sitzende des Sachverständigengremiums der EFSA für Lebensmittelzusatzstoffe, das die Bewertung durchführte, erklärte: „Aus den ausgewerteten Daten ergeben sich keine Hinweise auf schädliche Auswirkungen auf die drei für diese Bewertung berücksichtigten Organe – Brustdrüse, Gebärmutter und Schilddrüse“. Sie betonte jedoch, dass die Schlussfolgerungen sich ausschließlich auf die in diesen Studien untersuchten Dosierungen und Aufnahmezeit­räume (von drei Monaten bis zu knapp einem Jahr) für auf dem europäischen Markt erhältliche Produkte beziehen.

Zudem liegen keine Daten vor, um die Unbedenklichkeit für Frauen in der Übergangszeit zur Menopause sowie für menopausale Frauen mit eigener oder familiärer Krebserkrankung zu bewerten.

Rhapontik-Rhabarber: ein Versuch wert

Pflanzliche Präparate mit Phytoestrogenen, wie sie häufig bei Hitzewallungen angeboten werden, werden wegen der unzureichenden Datenlage eher kritisch bewertet. Von einem generellen positiven signifikanten Effekt auf vasomotorische Beschwerden könne derzeit nicht ausgegangen werden, so die Einschätzung der NAMS. Die Evidenz für die Wirksamkeit ist unzureichend. Verwiesen wird allerdings auf einen Extrakt aus Rhapontik-Rhabarber (ERr 731^®, Femiloges^®), der Phytoestrogene aus der Stoffgruppe der Stilbene enthält. Damit ließen sich in einer kleinen kontrollierten Studie mit 109 Frauen in den Wechseljahren die typischen Wechseljahresbeschwerden auf der MRS (Menopause Rating Scale) signifikant reduzieren, darunter auch Hitzewallungen [11]. Nur sieben der 55 Frauen in der Placebo-Gruppe, aber 39 der 54 Frauen in der Verum-Gruppe beendeten die Studie. Um die Wirkung exakter bewerten zu können, werden zusätzliche Untersuchungen angemahnt. Für die häufig empfohlenen Extrakte der Traubensilberkerze Cimicifuga racemosa besteht keine ausreichende Evidenz für einen günstigen Effekt auf Hitzewallungen. Neuere Studien lassen allerdings vermuten, dass der Pflanzenextrakt die Stimmungslage und den Schlaf der Frauen verbessert [17]. Dabei wird ein serotonerger Wirkmechanismus postuliert. Ein systematischer Review fand für die Kombination von Cimicifuga racemosa und Hypericum perforatum einen positiven Effekt auf klimakterische Beschwerden [12]. Die jeweiligen Monotherapien von Cimicifuga racemosa, Hypericum perforatum und Agnus castus zeigten keinen Vorteil gegenüber Placebo. Eine kleine randomisierte, placebokontrollierte Studie zu einem Pollenextrakt, die allerdings methodische Probleme hat, zeigt eine Senkung der Hitzewallungen um etwa ein Fünftel im Vergleich zu Placebo. Auch hier fehlen weitergehende Daten.

Stellatum-Blockade: überlegenswert

Bei einigen Frauen kann eine Blockade des Ganglion stellatum, eines vegetativen Nervenknotens auf Höhe des 6. Halswirbelkörpers, erfolgreich sein. Ein Verfahren, das auch in der Schmerztherapie zum Zuge kommt. Der exakte Mechanismus ist unklar. Nebenwirkungen wie vorübergehende Krämpfe oder Blutungen sind extrem selten. In vier unkontrollierten Studien kam es bis zu mehreren Monaten zu einer Reduktion der Hitzewallungen zwischen 45% und 90%. In einer randomisierten Studie wurde zwar kein Effekt auf die Zahl der Hitzewallungen gezeigt, deren Intensität wurde aber signifikant reduziert [13]. Derzeit wird dem Verfahren ein Evidenz-Level von II zugebilligt, weitere Untersuchungen sind aber angemahnt.

Nadeln oder nicht nadeln?

Die Bewertung der Akupunktur ist problematisch, denn auch hier ist die Datenlage widersprüchlich. Die meisten systematischen Reviews [14, 15] und ein 2013 publizierter Cochrane Review kommen zu dem Schluss, dass eine Akupunktur keiner Akupunktur überlegen ist, aber nicht der Schein-Akupunktur. Bei der Schein-Akupunktur werden die Nadeln nur oberflächlich und ohne Stimulation an Nicht-Akupunkturpunkten eingestochen – die gängigste Form der Kontrollgruppe in Studien [16]. In einer 2015 publizierten Metaanalyse wird eine Wirkung in Bezug auf Reduktion und Schweregrad festgestellt, sowie eine Verbesserung der Lebensqualität und anderer Menopausenbeschwerden [18]. Das Studiendesign wird allerdings angezweifelt. Die meisten Studien zeigen im Vergleich zu einer Schein-Akupunktur keine Wirkung. Laut der Nordamerikanischen Meno­pausengesellschaft ist die Akupunktur nicht geeignet die Hitzewallungen günstig zu beeinflussen. |