„How to move an elephant“

Als momentan in Deutschland noch papierbasierte Quelle dokumentiert das Rezept die asynchrone Kommunikation zwischen Arzt, Patient und Apotheker (Arzt [Praxismitarbeiter] → Patient [betreuende Person, Angehöriger] → Apotheker [Apothekenmitarbeiter]). Ein Rezept ist unter anderem das Resultat eines komplexen Prozesses der kassenärztlichen Versorgungsroutine, die täglich millionenfach stattfindet. Damit ein Rezept zu einer zügigen Versorgung des Patienten führt, müssen außer optimalen technischen Voraussetzungen zahlreiche weitere Bedingungen erfüllt sein. Wenngleich die Neufassung des § 3 des Rahmenvertrages über die Arzneimittelversorgung seit Juni 2016 zu einer Entlastung für die Apotheker bei Formfehlern auf Kassenrezepten geführt hat, ist die folgende Situation in öffentlichen Apotheken immer noch alltäglich: Ein Patient legt ein handschriftlich ausgestelltes Rezept vor, und bei der formalen Kontrolle fällt auf, dass die Arztunterschrift fehlt und die verordnete Rezeptur Plausibilitätsfragen aufwirft. Um die Rezeptbelieferung abzuschließen, muss Rücksprache mit dem Arzt gehalten und die fehlende Unterschrift eingeholt werden, eine prinzipiell vermeid­bare Situation, die in der Apotheke oftmals „nebenher“ gelöst wird. Aufsummiert ist der zeitliche Aufwand, um solche formalen Ungenauigkeiten oder Unachtsamkeiten zu bearbeiten, jedoch hoch. In einer Stichprobe aus Heidelberg von über 500 formalen Rezeptfehlern investierten die Apotheker durchschnittlich neun ± sechs Minuten [Faller et al. 2016]. Erwartungsgemäß variierte der Nettoaufwand je nach beobachtetem Problem stark und wurde im Maximum mit 60 Minuten angegeben. Insgesamt konnten bis zur Lösung des Problems bis zu vier Tage verstreichen.

Die häufigste Intervention, um formale Fehler zu korrigieren, war in dieser Stichprobe der erneute Arztkontakt. Darüber hinaus gab es jedoch auch viele formale Fehler, die zwar Mehraufwand in der öffentlichen Apotheke verursachten, jedoch nicht an den Arzt gemeldet wurden, da keine unmittelbare Interaktion notwendig war. Um in diesen Fällen dennoch niederschwellig zu etwaigen formalen Anforderungen zu informieren, wurden im Rahmen eines von der Landesapothekerkammer (LAK) Baden-Württemberg geförderten Projektes Feedback-Bögen für die rezeptausstellenden Ärzte entwickelt. Auf diese Bögen kann das Rezept aufgelegt und durch Ankreuzen von Checkboxen auf relevante potenzielle formale Fehler aufmerksam gemacht werden (siehe Kasten „Feedback-Bogen“). Die Bögen enthalten eine Liste der häufigsten Gründe, welche die Abgabe rezeptierter Arznei- und Hilfsmittel in der Apotheke einschränken. In die Auswahl und Erstellung der Liste waren von Pilot­apotheken einbezogen. Die Evaluation von knapp 400 anonymisierten Bögen ergab, dass die Gründe für eine Intervention zu fast 40% Falscheinträge oder fehlende Angaben im Verordnungsfeld betrafen. Dieser Bogen könnte daher helfen, mittelfristig Zeitressourcen bei Apothekern und Ärzten einzusparen.

Zielführender als nachträglich zu kontrollieren und formale Fehler zu korrigieren, wäre es selbstverständlich, solche Ungenauigkeiten schon gleich während der Rezeptausstellung zu vermeiden. Das ist jedoch leichter gesagt als getan, da die Fehlervermeidung auch in der Rezeptschreibung eine komplexe Herausforderung ist. Es müssen vielfältige Fehlerquellen entdeckt und angegangen werden, und es bedarf der Motivation vieler Beteiligter, wobei oftmals eingefahrene Arbeitsabläufe umgestellt werden müssen. Gerade für Ärzte eines Klinikums, die bislang nur in den Hochschulambulanzen in die Routine des Prozesses einer Rezeptausstellung eingebunden sind, kann dies eine schwierige Aufgabe darstellen. Wir haben uns zum Ziel gesetzt, am Universitätsklinikum Heidelberg die elektronische Rezeptschreibung voranzutreiben und zusätzlich die Ärzte durch Schulungsmaßnahmen über eine formal korrekte Rezeptschreibung zu informieren. Nach initialen Schulungsveranstaltungen und nachdem die Rezeptschreibesoftware verstärkt genutzt wurde, konnte der Anteil der missverständlich oder unvollständig ausgestellten Verordnungen verringert werden, die nur durch eine zeitaufwändige Rückfrage des Apothekers bei der rezeptausstellenden Ambulanz weiter zu bearbeiten waren. Er sank von 23% (224/976) in der ersten Erhebungsphase im Jahr 2012 auf 9% (93/1084) im Jahr 2013 [Seidling et al. 2016]. Durch eine folgende, breit angelegte und kontinuierliche Qualitätssicherungsmaßnahme konnte dieser Trend weiter fortgesetzt werden, so dass 2015 der Anteil solcher interventionsbedürftiger Rezepte auf unter 5% gesunken war.

Im Folgenden möchten wir die einzelnen Schritte dieser Qualitätssicherungsmaßnahme beschreiben und die aus unserer Sicht zentralen Aspekte vorstellen, die dazu beigetragen haben, dass das Projekt erfolgreich verlaufen konnte. Die ausführliche Beschreibung dieser Schlüsselebenen kann Hinweise geben und Handlungsebenen für all jene eröffnen (Tabelle 1), die eine ähnliche Intervention planen.

Den Prozess kennenlernen (Beobachtung vor Ort)

Vor Beginn jeder Maßnahme oder Umstellung ist es essenziell, den Prozess genau zu kennen, da nur dadurch eine an­gepasste und individualisierte Intervention möglich ist. In Bezug auf die Rezeptschreibung war es wichtig zu wissen,

• wer an der Ausstellung der Rezepte beteiligt ist,
• welches Wissen diese Personen in den Prozess einbringen,
• auf welche Weise verordnet wird (z. B. handschriftlich, elektronisch) und
• wie die technischen Voraussetzungen dafür sind, ein Rezept mit all seinen Pflichtfeldern korrekt und vollständig auszufüllen.

In Absprache mit den verantwortlichen ärztlichen Direktoren wurden deshalb Vor-Ort-Begehungen in den Hochschulambulanzen durchgeführt, die zum Ziel hatten, die lokalen Besonderheiten im Detail zu erfassen und die lokal relevanten Hindernisse im Prozessablauf zu identifizieren.

Identifikation relevanter Partner des Erfolgs: Wer kann noch dazu beitragen?

Formale Fehler zu vermeiden, ist eine multidisziplinäre Aufgabe. In unserem Haus wurden in die Prozessanalyse mehrere Institutionen eingebunden, deren Expertise für die Initiative erfolgsrelevant war:

• Die Informationen der Apothekerkammern und -verbände sowie der Kassenärztlichen Vereinigung wurden genutzt, um die Mitarbeiter des Klinikums bestmöglich zu schulen (Rahmenbedingungen der Vergütung, Erstattungsfähigkeit, Mehrfachverordnungen).
• Die Apotheke des Klinikums wurde eingebunden, um häufig verordnete Rezepturen zu überprüfen (Qualitätssicherung), bevor sie technisch als Verordnungsvorlagen in der Rezeptschreibesoftware hinterlegt wurden.
• Um auf die zahlreichen und immer wieder erfolgenden Änderungen der Rahmenbedingungen in der Rezeptschreibung zeitnah und wirksam zu reagieren, wurde die verantwortliche IT-Gruppe eng in das Netzwerk einbezogen und die Software kontinuierlich weiterentwickelt. Solche Zusatzfunktionen warnen z. B. Ärzte bei fiktiv zugelassenen Präparaten (Regressschutz) oder drucken Arznei- und Hilfsmittel automatisch auf getrennte Rezeptformulare (formale Fehler vermeiden).
• Als weiterer wichtiger Partner für die technische Umsetzung wurde außerdem das Zentrum für Informations- und Medizintechnik einbezogen, das die erforderlichen technischen Voraussetzungen für die flächendeckende Verbreitung der Funktionalität und die Unterstützung der vielfältigen Druckprozesse bereitstellte. So waren z. B. spezielle Drucker wie Nadeldrucker erforderlich, um Betäubungsmittel- und T-Rezepte drucken zu können.
• Schließlich wurden die Datenverarbeitungsbeauf­tragten der jeweiligen Hochschulambulanzen ins Team aufgenommen, die für Installation und Betreuung der Drucker vor Ort verantwortlich waren und so sicherstellten, dass essenzielle Elemente am Ende der Prozesskette funktionierten.

Das Projektteam selbst war neben der Koordination der gesamten Maßnahme und der Durchführung der Schulungen auch für eine Unterstützung der rezeptausstellenden Ärzte im Hintergrund zuständig. So wurden z. B. in der elektronischen Rezeptschreibesoftware für jede Hochschulambulanz abgestimmte Verordnungsvorlagen mit in dieser Ambulanz häufig verordneten Präparaten angelegt und periodisch geprüft, um auf relevante Vergütungsänderungen der aufgeführten Präparate (z. B. fiktiv zugelassene Präparate) oder Außer-Handels-Präparate hinzuweisen, welche zu Ab­brüchen der Prozesskette und vermeidbaren Rückfragen führen können. Hier wurde auch mit den verantwortlichen Oberärzten Rücksprache gehalten, falls Inhaltsstoffe nicht mehr verfügbar waren, um einen adäquaten Ersatz aufzunehmen. Außerdem wurde gezielt zur Verordnung von Hilfsmitteln, Medizinprodukten, Sonderrezepten, Jumbo­packungen und Mehrfachverordnungen beraten. Daneben führten auch Meldungen von öffentlichen Apotheken zu einem direkten Feedback, z. B. Information über den Einsatz des Aut-idem-Kreuzes, über reine Wirkstoffverordnung bei Wirkstoffen der Substitutionsausschlussliste oder die Verwendung eines alten BtM-Formulars. Diese Unterstützung wird fortlaufend durchgeführt.

Definieren einer Implementierungsstrategie

Um einen Prozess zu verändern, müssen die Beteiligten für die Veränderung gewonnen sowie die technischen Voraussetzungen für eine Umstellung geschaffen werden. Bei uns im Haus wählten wir hierfür sowohl einen führungszentrierten (top-down) als auch einen Mitarbeiter- und Umfeld-orientierten (bottom-up) Ansatz: Der Vorstand der Klinik bahnte der Prozessveränderung den Weg mit seinem Beschluss, dass Rezepte mehrheitlich elektronisch auszustellen sind. Zur flächendeckenden Implementierung der elektronischen Rezeptschreibung wurden bottom-up durch multidisziplinäre Vor-Ort-Begehungen Probleme erkannt, mögliche Lösungs­ansätze und der Bedarf an technischer Unterstützung ermittelt. Dies beinhaltete auch eine schnelle Identifizierung von Ansprechpartnern und Verantwortlichen, sowohl in den Kliniken als auch den anderen Bereichen. Es war wichtig, das Wissen und die Erfahrung der Mitarbeiter mit einzubinden sowie individuell auf die Beteiligten einzugehen.

Informationslücken schließen

Gerade bei komplexen und sich oft ändernden Prozessen sind Wissenslücken eine entscheidende Fehlerursache. Richtiges Informieren und Schulen setzt voraus, dass

• ein Schulender mit ausreichendem Wissensvorsprung zur Verfügung steht,
• die Hürden zur Informationsbeschaffung minimiert werden (Problembewusstsein wecken, niederschwellige Informationsangebote, Hilfe zur Selbsthilfe),
• primär die (handlungs)relevanten Informationsdefizite angegangen und
• mit geeigneten Mitteln ausgeglichen werden (geglückter Wissenstransfer).

Um die Mitarbeiter, die an der Rezeptausstellung beteiligt sind (z. B. Ärzte, medizinische Fachangestellte, Pflegende), zu informieren, führten wir deshalb persönliche, individuell auf die Klinik angepasste Schulungen durch. Besonders bewährten sich Kurzschulungen im Rahmen einer Früh- oder Mittagsbesprechung, um möglichst viele Mitarbeiter der jeweiligen Klinik ein erstes Mal anzusprechen und gegebenenfalls auch die Zustimmung der Verantwortlichen im Team zu signalisieren („Türöffner“). Unmittelbar auf diese Kurzschulungen folgte eine mehrwöchige Phase, in der ein Ansprechpartner aus dem Projektteam in diesen Ambulanzen verstärkt präsent war und niederschwellig weitere Schulungen anbieten konnte. Diese Schulung sollte die Besonderheiten der jeweiligen Kliniken berücksichtigen wie die Verordnung von Rezepturen, Hilfsmitteln oder Sonderrezepten sowie Fragen zur möglichen Erstattungsfähigkeit klären. Mit den Schulungen wurden auch Einzelpersonen angesprochen, sodass aufwändige Terminabstimmungen nicht nötig waren, die lokalen Prozesse kaum gestört und möglichst viele Mitarbeiter mit den Inhalten vertraut gemacht wurden, die dann als potenzielle Multiplikatoren dienten (motivierte Mundpropaganda). Parallel dazu wurden Druckmaterialien und eine online abrufbare Liste häufig gestellter Fragen (FAQ, frequently asked questions) für alle Mitarbeiter zur Verfügung gestellt. Um Geschulte fit zu halten, wurden anschließend wichtige gesetzliche Änderungen der Rahmenbedingungen und Neues der Rezeptschreibesoftware pro­aktiv über einen Rundbrief ca. vierteljährlich als E-Mail verbreitet. Außerdem wurde ein E-Mail-Info-Service implementiert, über den Soforthilfe angefordert werden kann.

Hindernisse für die Umstellung identifizieren

Fehlende Offenheit, Motivation, nicht vorhandene technische Möglichkeiten, nicht in der Routine der Rezeptausstellung eingebundene Ärzte und dadurch fehlendes Wissen der gesetzlichen und vertraglichen Rahmenbedingungen der Rezeptschreibung müssen durch die Qualitätssicherungsmaßnahme adressiert werden. Dies erfordert gerade in einem Universitätsklinikum mit ständig wechselnden Strukturen und einem stark fluktuierenden Mitarbeiterstamm eine kontinuierliche Begleitung.

Niederschwellig und kontinuierlich Unterstützung anbieten

Auch nach den ersten Schulungen wird – zusätzlich zu den allgemeinen Rundbriefen – die Betreuung der Ambulanzen weitergeführt. Über eine Hotline und eine E-Mailadresse sind qualifizierte Apotheker für Fragen der Mitarbeiter erreichbar. So konnten im vergangenen Jahr über 100 Anfragen beantwortet werden, die unter anderem Mehrfachverordnungen, Ernährungslösungen oder Erstattungsfähigkeit betrafen. In größeren Zeitabständen und mit einer geplanten Regelmäßigkeit wurden die Ambulanzen weiterhin persönlich besucht, um Fragen und Probleme auch direkt vor Ort aufzugreifen und zu lösen.

Monitoring des Effekts und iterative Optimierung der Intervention

Um die Qualität langfristig zu sichern, wurde mit periodischen repräsentativen Stichproben die Rezeptqualität geprüft [vgl. Seidling et al. 2016] und kontinuierlich auf Meldungen aus den öffentlichen Apotheken reagiert. Dadurch konnten allen Beteiligten regelmäßig Eckdaten zur Qualitätssicherung widergespiegelt werden.

Konsequenzen für die Sicherung der Rezeptqualität im niedergelassenen Bereich

Auch wenn sich der Prozess der verbesserten Rezeptschreibung in einem Klinikum nur teilweise auf eine niedergelassene Arztpraxis übertragen lässt, so sind doch viele typische Mängel in der Rezeptschreibung in beiden Sektoren häufig und mögliche daraus resultierende Maßnahmen nicht grundsätzlich anders (Tabelle 1). Schlussendlich ist auch dann die Apotheke der Ort, wo der Medikationsprozess ins Stocken kommen wird. Nur mit Feedback durch die Apotheken werden systematische Fehler erkennbar, die ihre Ursache im Rezeptschreibeprozess der Praxen haben, und im Umkehrschluss wird ohne Feedback die Illusion wach gehalten, alles liefe bestens. Entscheidend für Änderungen sind auch dann eine gute interprofessionelle Kommunikation, beiderseitige Kenntnis der Rahmenbedingungen des Partners, der Wille zur Prozessoptimierung gefolgt von einer praxisspezifischen Fehleranalyse und Intervention – entweder individuell telefonisch oder anhand der Feedbackbögen; oder auch im Rahmen von Kurzschulungen, z. B. in ärztlichen Qualitätszirkeln vor Ort.

Schlussfolgerung

Rezeptschreibung ist ein besonders komplexer Prozess mit vielen fehlerträchtigen Teilschritten. Eine elektronische Unterstützung kann von entscheidender Bedeutung für die Qualitätssicherung der Rezeptschreibung sein, erfordert aber eine komplexe Intervention auf der Basis einer umfassenden Fehleranalyse, breite Unterstützung der Beteiligten und Verantwortlichen und nicht zuletzt auch Durchhaltevermögen aller Beteiligter. Wenn die Intervention allerdings gelingt, können die Rückfragen aus öffentlichen Apotheken zu formalen Fehlern erheblich reduziert werden. Mussten die Heidelberger Apotheker 2012 noch bei ca. jedem vierten Rezept zum Telefon greifen, war dies 2015 nur noch bei jedem 25. Rezept erforderlich.

Es liegt nahe, dass diese Reduktion die zeitnahe Belieferung eines Rezeptes in der Apotheke unterstützt und demzufolge bei beiden involvierten Heilberuflern sowie dem Patienten zu erhöhter Zufriedenheit durch Verschlankung der Prozesse beiträgt. Mindestens ebenso wichtig sind allerdings die Patienten, die unter Qualitätsmängeln in der Rezeptschreibung am meisten leiden; sie werden zurückgeschickt, um ergänzte oder neue Rezepte zu beschaffen, bei ihnen werden Zweifel an der Qualifikation der betreuenden Heilberufler geschürt, und nicht zuletzt werden ihre Therapien verzögert, was kritisch und manchmal lebensbedrohlich sein kann [Cruden et al. 2014].

Als tief mit der Institution verflochtenes Netzwerk ist das mit einer solchen Intervention gebildete Team ein Pfand von hohem Wert, das mit überschaubarem Aufwand komplexe flächendeckende Interventionen zur Qualitätssicherung in einem Großklinikum durchführen kann. Wird dieses System gelebt und funktional gehalten, ist zu erwarten, dass jede weitere Qualitätsinitiative im Bereich der Arzneimittel-Therapiesicherheit (AMTS) mit viel weniger Aufwand durchführbar sein wird; lässt man es verkümmern, muss jedes Mal wieder ein ruhender Elefant angeschoben werden, eine wirkliche Herkulesaufgabe. |