Gichtanfälle verhindern

Die aktuellen Prävalenzraten der Gicht (Arthritis urea) liegen in Deutschland bei 1,4%, in Frankreich bei 0,9%, in Großbritannien zwischen 1,4 und 2,5% und in den USA bei 3,9% [2]. Frauen und Männer sind etwa gleich häufig betroffen, jedoch erkranken Frauen erst nach der Menopause an Gicht, da sie bis dahin durch die Östrogene geschützt sind. Der Begriff steht für eine Stoffwechselerkrankung, deren Ursache erhöhte Serumharnsäure-Spiegel sind (Hyperurikämie). Oberhalb einer Konzentration von etwa 6,5 mg/dl fällt Harnsäure als Natriumurat aus und verursacht in Geweben mit geringem Stoffwechsel (bevorzugt Großzehengrundgelenke sowie Knie-, Finger- und Sprunggelenk) die typischen Beschwerden. Die Schmerzen werden dabei nicht, wie Betroffene manchmal vermuten, durch die Harnsäurekristalle direkt ausgelöst. Vielmehr werden diese durch Leukozyten phagozytiert, es entstehen Phagolysosomen. Bei deren Autolyse gelangen lysosomale Enzyme in das umliegende Gewebe und verursachen dort Entzündungen. Durch die damit verbundene pH-Wert-Erniedrigung wird weitere Harnsäure ausgefällt. Bei der chronischen Gicht finden sich Natrium­urat-Ablagerungen als sichtbare Gicht-Tophi an den Ohrmuscheln, an Fingern, Zehen oder Ellenbogengelenken [3, 4].

Lebensstil und Arzneimittel modifizieren den Verlauf

Man unterscheidet die primäre und sekundäre Hyperurikämien. Die primäre Form lässt sich bei den meisten Patienten (99%) auf eine genetisch bedingte Störung der tubulären Harnsäure-Ausscheidung zurückführen. Lediglich bei einem Prozent ist eine vermehrte endogene Harnsäurebildung die Ursache. Die sekundäre Hyperurikämie entsteht als Folge einer Erkrankung, bei der die renale Ausscheidung von Harnsäure behindert ist. Dazu zählen Niereninsuffizienz und Diabetes. Während der chemotherapeutischen Behandlung einer Krebserkrankung kommt es bei rascher Tumorlyse ebenfalls zum Anstieg der Harnsäure im Blut. Prophylaktisch kann dann Allopurinol oder Rasburicase komediziert werden. Zu den Arzneistoffen, die Gicht-Patienten nicht verordnet bzw. abgegeben werden sollten, zählen Thiazid- und Schleifendiuretika sowie Acetylsalicylsäure. Diese hemmen den tubulären URAT1-Transporter und damit die Ausscheidung von Harnsäure [3, 4]. Gegebenenfalls müssen die Harnsäurespiegel engmaschig kontrolliert werden.

In Deutschland existiert derzeit keine evidenzbasierte Leitlinie zur Behandlung der Gicht. Die Deutsche Gesellschaft für Allgemein- und Familienmedizin (DEGAM) hat lediglich zwei S1-Handlungsanleitungen und eine darauf basierende Patienteninformation veröffentlicht. Einige darin enthaltene Prinzipien sind auch für die Beratung in der Apotheke relevant [5, 6]. Die ausführliche Darstellung der medikamentösen Optionen bei Gicht soll nicht Gegenstand dieses Beitrages sein.

Beratungsschwerpunkte bei Gicht

Einleitung einer medikamentösen Therapie
Eine Hyperurikämie stellt per se keine Indikation für eine Arzneimitteltherapie dar. Sie wird auch nicht als ursächlich für die Entstehung von kardiovaskulären Erkrankungen betrachtet. Medikamente werden erst dann empfohlen, wenn mehr als zwei Gicht-Anfälle pro Jahr und/oder Folgeerkrankungen wie Anhäufungen von Uratkristallen in Weichteilgeweben (Gichttophi) oder Harnsäuresteine (Urolithiasis) auftreten. Während in internationalen Leitlinien Allopurinol und Febuxostat gleichberechtigt Mittel der ersten Wahl sind [7, 8], wird aus wirtschaftlichen Erwägungen (Febuxostat ist etwa zehnmal teurer als Allopurinol) in Deutschland dieser Wirkstoff nur bei Unverträglichkeit von Allopurinol oder wenn trotz genügender Dosierung keine ausreichende Senkung des Harnsäure-Spiegels erreicht wird empfohlen [9].

Bezüglich der anzustrebenden Harnsäure-Konzentration existieren unterschiedliche Zielwerte zwischen < 5 mg/dl und < 6 mg/dl [3, 6]. Patienten mit sichtbaren Harnsäure-Ablagerungen (Tophi), sollten < 5 mg/dl erreichen. Experten sind der Ansicht, dass ein Harnsäure-Spiegel unter 5 mg/dl für die meisten Gicht-Patienten gelten müsste [1]. Ohne gesicherte Indikation sollte eine Harnsäure-senkende Therapie nicht fortgeführt werden, da dann die Risiken den Nutzen überwiegen würden.

Verhalten beim akuten Gicht-Anfall
Beim akuten Anfall sollen Gicht-Patienten so schnell wie möglich einen Arzt aufsuchen, laut DEGAM-Empfehlung [5] innerhalb von zwölf bis 24 Stunden nach Schmerzbeginn. Die Dauer der analgetischen und antiinflammatorischen Therapie (z. B. Naproxen, Etoricoxib, Prednisolon) richtet sich danach, wie schnell die Symptome abklingen, in der Regel liegt sie unter 14 Tagen. Der Patient kann unterstützend das betroffene Gelenk kühlen und hochlagern. Die Empfehlung zur Ruhigstellung erübrigt sich meistens, da die Betroffenen wegen der starken Schmerzen und Schwellungen kein Verlangen nach Bewegung verspüren. Daher werden die Symptome im Großzehengrundgelenk auch als Podagra (griech.: pod = Fuß, ágra = Fessel) bezeichnet.

Ausgewählte Nebenwirkungen der Gicht-Medikamente
Manchmal kommt es in den ersten Wochen bis Monaten nach Therapiebeginn zum vermehrten Auftreten von Gicht-Anfällen infolge der Freisetzung von Harnsäure aus den Körperdepots. Für diese Fälle empfiehlt die DEGAM-Richtlinie [6] eine Anfallsprophylaxe, beispielsweise die Gabe von niedrig dosiertem Colchicin (0,5 mg einmal täglich) oder Naproxen (500 mg einmal täglich) ca. sechs Monate. Colchicin wirkt nicht Harnsäure-senkend oder schmerzlindernd bzw. entzündungshemmend. Der Wirkstoff bessert dennoch die akuten Beschwerden, da er die Phagozytoseaktivität der Leukozyten (s. o.) verringert. Als häufige Nebenwirkungen werden gastrointestinale Symptome beobachtet, vor allem Diarrhö. Die verordnete Colchicin-Dosis darf nicht überschritten werden, da wegen der geringen therapeutischen Breite bereits eine geringe Überdosierung tödlich verlaufen kann.

Bei therapienaiven Patienten darf eine Harnsäure-senkende Behandlung frühestens zwei Wochen nach Beginn des akuten Gicht-Anfalls eingeleitet werden, um keine Mobilisation der Harnsäure aus Körperdepots zu provozieren. Eine bereits bestehende Therapie kann im akuten Gicht-Anfall – ohne Dosisveränderung – weitergegeben werden.

Unter Febuxostat wurde über schwere Hypersensitivitäts­reaktionen berichtet (Stevens-Johnson-Syndrom, anaphylaktischer Schock), die in den meisten Fällen während des ersten Monats der Therapie auftraten.

Ausgewählte Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln

• Patienten unter einer Allopurinol-Therapie sollten möglichst nicht mit Ampicillin oder Amoxicillin behandelt werden, da dann häufiger mit dem Auftreten allergischer Reaktionen gerechnet werden muss.
• Die Wirkung von Antikoagulanzien vom Cumarin-Typ kann durch Allopurinol verstärkt werden. Daher sind eine häufigere Kontrolle der Blutgerinnung und gegebenenfalls eine Dosisreduktion des Antikoagulanz notwendig.
• Bei gleichzeitiger Anwendung von Statinen und Colchicin können bei niereninsuffizienten Patienten Myopathien und Rhabdomyolysen mit Nierenversagen auftreten. Symptome sind Muskelschwäche und -schmerzen, dunkler Urin, eine starke Erhöhung der Kreatinkinase-Aktivität.
• Bei gleichzeitiger Einnahme von Aluminiumhydroxid kann die Wirkung von Allopurinol eingeschränkt sein. Daher sollte zwischen der Einnahme beider Wirkstoffe ein Abstand von mindestens drei Stunden liegen.
• Bei gleichzeitiger Einnahme von Captopril und Allopurinol kann, insbesondere bei chronischem Nierenversagen, die Gefahr von Hautreaktionen erhöht sein.

Chronische Gicht
Die Behandlung der chronischen Gicht sollte lebenslang erfolgen. Bei Erreichen der Zielwerte kann nach fünf Jahren ein Auslassversuch unternommen werden.

In der DEGAM-Leitlinie zur chronischen Gicht [6] findet sich die Empfehlung, dass Vitamin C in einer Dosierung von 500 mg/Tag zur Behandlung erwogen werden kann. Diese Empfehlung ist etwas umstritten, doch konnte in einer Metaanalyse mit rund 550 Teilnehmern aus 13 randomisierten kontrollierten Studien (RCT), die im Mittel eine Dosis von 500 mg Vitamin C pro Tag einnahmen, eine signifikante Senkung der Harnsäurespiegel im Vergleich zum Ausgangswert beobachtet werden [11].

Diät bei Gicht in neuem Licht

Experten bemängeln, dass bei der Gicht-Behandlung der Anteil der Ernährung zu stark gewichtet wird. Sie verweisen darauf, dass sich der Harnsäure-Spiegel selbst mit einer strikten Diät nur geringfügig senken lässt und eine Ernährungsumstellung fast nie genügt, um die Zielwerte zu erreichen. Ernährungsempfehlungen sollten daher nur einen unterstützenden Ansatz haben. Die Fixierung auf die Ernährung kann auch dazu führen, dass Patienten mit Gicht-Symptomen in Erwartung strenger Diätvorschriften nicht zum Arzt gehen [1]. Zudem gibt es eine ganze Reihe von Ernährungsempfehlungen für Gicht-Patienten, die differenziert betrachtet und teilweise kritisch hinterfragt werden sollten (s. Kasten „Mythen rund um die Ernährung bei Gicht“). Folgende Empfehlungen können Gicht-Patienten bezüglich der Ernährung gegeben werden:

• Empfehlenswert ist eine abwechslungsreiche und ausgewogene Ernährung, die an den individuellen Energiebedarf angepasst ist. Denn Übergewicht zählt zu den Risikofaktoren der Erkrankung.
• Fastenkuren sind zu meiden, da durch den Abbau von Fettspeichern Ketonkörper entstehen, die im proximalen Tubulus infolge der Konkurrenz um die Carrier die Ausscheidung von Harnsäure behindern. Moderate Gewichtsabnahme ist unproblematisch.
• Fleisch und Wurst können in geringen Mengen, das heißt höchstens 150 g pro Tag, verzehrt werden. Auf Innereien und Meeresfrüchte und bestimmte Fischarten (z. B. Sardinen, Sprotten), die besonders viel Harnsäure enthalten, sollten Betroffene möglichst ganz verzichten.
• Der Verzehr von Purin-reichen pflanzlichen Nahrungsmitteln wie beispielsweise Erbsen, Linsen, Bohnen, und Rosenkohl sowie Soja-Produkten sollte eingeschränkt werden, jedoch sind bis zu zwei Portionen pro Woche unbedenklich.
• Fettarme Milch, Milchprodukte und Eier sind empfehlenswert, weil Purin-arm. Außerdem besitzen Milchproteine wie Casein und Lactalbumin einen urikosurischen Effekt.
• Der Alkoholkonsum sollte eingeschränkt werden, da Alkohol unter anderem die Harnsäure-Ausscheidung im proximalen Tubulus hemmt. Bier ist besonders negativ, da es reichlich Harnsäure-Vorstufen enthält.

Fructose ist nicht nur in süßen Früchten und daraus hergestellten Produkten wie Marmeladen und Fruchtsäften, sondern auch in Honig und Agavendicksaft, Softdrinks sowie in zahlreichen Fertigprodukten enthalten. Aktuelle Untersuchungen haben gezeigt, dass ein Zusammenhang zwischen dem Gicht-Risiko und der Fructose-Aufnahme besteht. Bereits ein Fructose-reiches Getränk pro Tag kann das Gicht-Risiko um bis zu 45% erhöhen, bei zwei Süßgetränken pro Tag steigt es um 85% [12]. Als Ursache dafür werden unter anderem die Beschleunigung des Purin-Abbaus und die Stimulation der Purin-Synthese durch Fructose gesehen. Ab 2016 entfällt die Beschränkung des Einsatzes von aus Maisstärke gewonnener Fructose (High Fructose Corn Syrup) als Süßungsmittel. Da dieser Zusatzstoff billiger herzustellen und zu transportieren ist als Glucose-Sirup oder Sucrose (Fructose : Glucose 50 : 50), könnte sich diese Problematik in Zukunft noch verschärfen.

Weitere Ausführungen zur Ernährung bei Gicht finden sich in dem Übersichtsartikel „Was darf man bei Gicht essen“ in der DAZ 2014, Nr. 11, S. 62.

Ausblick: Zukünftige Entwicklungen in der Gicht-Therapie

Ein neuer Wirkstoff könnte in der nächsten Zeit zugelassen werden: die europäische Arzneimittelbehörde EMA hat dem URAT1-Inhibitor Lesinurad (Zurampic^®) eine positive Zulassungsempfehlung ausgesprochen. In den USA ist der Wirkstoff bereits zugelassen. Die harnsäuresenkenden Effekte von Lesinurad beruhen auf der Hemmung des apikalen Harnsäuretransporters URAT1, der für die Reabsorption der Harnsäure an der Niere verantwortlich ist. Dadurch wird die Ausscheidung der Harnsäure mit dem Urin erhöht und die Konzentration im Blut sinkt. In Kombination mit einem Xanthinoxidase-Hemmer soll der URAT1-Inhibitor zur Therapie der Hyper­urikämie bei Gicht-Patienten eingesetzt werden, bei denen die gewünschten Harnsäure-Konzentrationen nur mit einem Xanthinoxidase-Hemmer nicht erreicht werden können.

Nicht immer gelingt es, mit den verfügbaren Harnsäure-senkenden Therapien die Zielwerte zu erreichen. Möglicherweise sind dafür genetische Faktoren verantwortlich. In einer aktuellen Arbeit wurde untersucht, weshalb es bei Patienten mit einer Tagesdosis von Allopurinol 300 mg nicht gelang, die Harnsäure-Werte ausreichend zu senken.

Es wurde ein Gen identifiziert, das für das schlechte Ansprechen der Patienten auf die Therapie verantwortlich sein könnte [13]. Wenn es gelänge, prognostische Marker für Harnsäure-senkende Arzneistoffe zu entwickeln, könnte die Effektivität der Behandlung erhöht werden. |