Möglichst nicht bei Gastroenteritis und Fieber

Dimenhydrinat (Salz aus Diphenhydramin und 8-Chlortheophyllin, z. B. in Vomex^®, Vomacur^®) und Diphenhydramin (Emesan^®) sind zur Vorbeugung und Behandlung von Reisekrankheit, Schwindel, Übelkeit und Erbrechen zugelassen. Die Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin (DGKJ) warnt schon seit Jahren vor der Anwendung von Antihistaminika der ersten Generation vor allem bei Kindern bis drei Jahren. Im Visier hatte sie neben Dimenhydrinat und Diphenhydramin auch Doxylamin und Promethazin. Dabei sieht sie zum einen Gefahren durch die als Sedativa und Antiemetika rezeptfrei erhältlichen Arzneimittel, warnt aber auch vor dem Missbrauch von Antihistaminika-haltigen Erkältungspräparaten, die nicht zur Behandlung dieser Altersgruppe zugelassen sind.

2012 hatte die DGKJ ihrer Sorge mit einem Positionspapier Nachdruck verliehen (s. DAZ 2012, Nr. 46, S. 60). In Deutschland waren zu diesem Zeitpunkt nur Doxylamin, Diphenhydramin und Dimenhydrinat für die rezeptfreie Behandlung von Kindern bis zu drei Jahren als Sedativa und Antiemetika zugelassen. Doxylamin (Sedaplus^®), zur Kurzzeitbehandlung von Schlafstörungen bei Kindern ab dem 6. Lebensmonat indiziert, soll jetzt jedoch nach den Empfehlungen des Sachverständigenausschusses für Verschreibungspflicht für Kinder unter 18 Jahren der Rezeptpflicht unterstellt werden. Eine solche Maßnahme ist für Diphenhydramin- und Dimenhydrinat- haltige Antiemetika bislang nicht geplant.

Die Sorge um den unkontrollierten Einsatz dieser Substanzen begründete die DGKJ in ihrem Positionspapier mit pharmakologischen Besonderheiten im Kindesalter. Sie verwies darauf, dass die Antihistaminika der ersten Generation gut liquorgängig seien und so neben der Unterdrückung der allergischen Symptomatik in der Peripherie durch Blockade zerebraler H₁-Rezeptoren zentralnervöse Symptome auslösen könnten. Dadurch trete bereits bei üb­licher Dosierung der ausgeprägte und lang andauernde (> 24 Stunden) sedierende Effekt ein, der bei älteren Kindern zu Tagesmüdigkeit, Benommenheit, Konzentrationsstörungen und letztendlich bei toxischer Dosis zu Halluzinationen und Krämpfen führen könne. Bei Säuglingen sei dagegen vermehrt mit zentralen Atemstörungen wie Schlafapnoen und im ungünstigsten Fall mit einem kardiorespiratorischen Kollaps zu rechnen. Die anticholinerge, atropinähnliche (Neben-)Wirkung sei nicht nur für die erwünschte antiemetische Wirkung, sondern auch für die häufigen unerwünschten Effekte Mundtrockenheit, Sekreteindickung (Cave: ob­struktive Atemstörung!), Blasenentleerungsstörung, Obstipation, tachykarde Herzrhythmusstörung (QT-Zeit-Verlängerung) und unter Umständen für das zentrale anticholinerge Syndrom verantwortlich zu machen. Laut Fachinformationen seien besonders Kinder bei einer Dimenhydrinat-Vergiftung durch diese zentrale Vagusblockade ­lebensbedrohlich gefährdet.

Dieses von der DGKJ beschriebene Nebenwirkungsspektrum spiegelt sich auch in den jetzt vom BfArM veröffentlichten 39 UAW-Datenbank-Fällen in der Altersgruppe der 0- bis 3-Jährigen wider: In elf Fällen wurden Krampfanfälle, in zehn Fällen Intoxikationen, in weiteren zehn Fällen Somnolenz und in sechs Fällen Pulsänderungen gemeldet. Fünf Kinder starben. Bei vier von diesen Kindern lag die Diphenhydramin-Konzentration im Blut deutlich über dem C_max-Wert, der nach einer Gabe eines 40-mg-Dimenhydrinat-Suppositoriums zu erwarten gewesen wäre. Zwei der verstorbenen Kinder hatten einen Krampfanfall erlitten. In zwei Fällen war das Antihistaminikum wegen einer Gastroenteritis gegeben worden, in zwei weiteren Fällen in Zusammenhang mit einem nicht näher charakterisierten fieberhaften Infekt. Das BfArM stellt dazu fest, dass Dimenhydrinat und Diphenhydramin insbesondere bei Überdosierung Krampfanfälle auslösen können. Da Säuglinge und Kleinkinder eine vulnerable Patientengruppe für das Auftreten von Krampfanfällen bei fieberhaften Infekten seien, müsse davon ausgegangen werden, dass die Anwendung eines krampfauslösenden Arzneimittels bei dieser Patienten­gruppe das Risiko für einen Krampfanfall zusätzlich erhöht. Vor diesem Hintergrund hat das BfArM ein Stufenplanverfahren eingeleitet. Die Behörde möchte die Produktinformationen der für 0- bis 3–Jährige zugelassenen Dimenhydrinat- und Diphenhydramin-haltigen Arzneimittel so ändern, dass auf die Gefahren bei Überdosierung und auf eine strenge Indikationsstellung deutlich hingewiesen wird. So soll gesondert darauf verwiesen werden, dass diese Arzneimittel bei Kindern bis zu drei Jahren nicht zur Behandlung einer banalen Gastroenteritis eingesetzt werden sollten. Auch bei fieberhaften Infekten ist die Indikation streng zu stellen: fiebernde Kleinkindern sollten mit diesen Substanzen nicht behandelt werden (s. Kasten). |