Apotheker im Team

Das SAPV Team RheinErft wurde vor fünf Jahren von Ärzten und Pflegekräften im kleinstädtischen und ländlichen Bereich im Köln-Bonner Raum gegründet. Es ist hervorgegangen aus einem seit über zehn Jahren etablierten Netzwerk der AAPV (Allgemeine Ambulante Palliativ-Versorgung). Es arbeiten die gleichen Kooperationspartner zusammen, die z. T. auch Gründungsmitglieder sind: stationäre Hospize, ehrenamtliche Hospizdienste, Seelsorger, Apotheken, eine spezialisierte Apotheke, ein Krankenhaus mit Palliativeinheit sowie ein Sanitätshaus. Es wurden zuletzt über 600 Patienten pro Jahr betreut, ein Grossteil davon zu Hause, aber auch in Seniorenheimen einschließlich Hospizen. Den größten Anteil machen dabei nach wie vor onkologische Patienten aus. Es werden aber zunehmend Patienten mit anderen Diagnosen aufgenommen, vor allem der Bereich neurodegenerativer Erkrankungen (z. B. amyotrophe Lateralsklerose) nimmt zu. Apotheker sind dabei von Beginn an fester Kooperationspartner im Netzwerk.

Das Arzneimittelspektrum

Patienten erhalten zur Symptomkontrolle in der SAPV überwiegend Analgetika mit einem Schwerpunkt auf WHO-Stufe-III-Opioiden einschließlich Ko-Analgetika, Antiemetika, Antiepileptika und weitere Arzneimittelgruppen wie Diuretika zur Mitbehandlung von Ödemen. Die Fortführung anderer Medikationen, z. B. zur Blutdruck- oder Diabeteseinstellung, wird zunächst auf Relevanz in der Palliativsituation geprüft, eine unkritische Übernahme einer bestehenden Medikation erfolgt nicht. Einen hohen Stellenwert nehmen patientenindividuelle Rezepturen ein (vor allem im pädiatrischen Bereich). Bei Schluck- oder Resorptionsstörungen kommen auch patientenindividuell hergestellte Parenteralia zum Einsatz.

Die pharmazeutische Betreuung

Arzneimittelbelieferung, Logistik. Schwerstkranke und sterbende Patienten und deren Angehörige können häufig nicht mehr in die Apotheke kommen und müssen daher vor allem bei fortschreitendem Krankheitsverlauf im häuslichen Umfeld versorgt werden. Dies bedingt eine besondere Herausforderung an die zeitkritische Logistik, denn die Medikation zur Symptomkontrolle muss bedarfsgerecht und unverzüglich zum Patienten gelangen. Weder das SAPV-Team noch die Apotheken bekommen diese unverzichtbare Adhoc-Logistik übrigens vergütet.

Anders als in einer normaler Arztpraxis ist der SAPV-Arzt wie auch das Palliative-Care-Team außerhalb der Praxis­räume zu seinen Patienten unterwegs. Der Arzt stellt vor Ort den Arzneimittelbedarf fest, ordnet eine Medikation an und gibt anschließend die Rezeptausstellung in Auftrag, sofern er kein handgeschriebenes Rezept vor Ort belässt.

Damit alle Ärzte und Pflegekräfte kontinuierlich auf dem gleichen Kenntnisstand sind, wurde von Beginn an im SAPV Team RheinErft eine elektronische Patientenakte eingeführt. Über verschlüsselte mobile Systeme kann jeder Behandler in Echtzeit auf die aktuellen Patientendaten zugreifen, einschließlich des Verordnungs- und Rezept­managements.

Eine Rezeptanforderung wird im Büro der Zentrale von Arzthelferinnen oder Pflegekräften vorbereitet, der Arzt unterschreibt diese dann kumuliert nach seiner Rückkehr. Die Verordnungen erhält dann der Patient oder seine Wunsch­apotheke je nach Absprache. Die zusätzliche Übernahme der Logistik durch das SAPV-Team ist allerdings nur sehr eingeschränkt möglich, da dieses häufig den ganzen Tag unterwegs ist und nicht immer zum Zeitpunkt des Arzneimittelbedarfes ein planmäßiger Besuchstermin ansteht. Da nach Rezepterstellung die Auslieferung des Arznei­mittels in der Regel tagesgleich erforderlich ist, ist dieser Prozess zeitkritisch und verschärft sich, wenn Rezepte fehlerhaft oder weitere Rücksprachen erforderlich sind. Fehlerhafte Betäubungsmittelverschreibungen sind in besonderem Maße problematisch, da eine Unterbrechung der Versorgung resultiert.

Um dieses Schnittstellenproblem zu lösen, kann die Versorgungsapotheke bei Vorliegen eines Patienteneinverständnisses mit einem eingeschränkten Zugang die elektronischen Patientenakten einsehen. Sie kann die Arzneimittelverordnungen im Vorfeld prüfen und Korrekturempfehlungen bei Fehlern geben, sodass das Rezept beim anschliessenden Ausdruck bereits geprüft ist (z. B. Verordnung von Fentanyl-TTS mit korrekter Beladungsmenge, Präparat lieferbar u. a.).

Auch in der SAPV müssen Rabattverträge beachtet werden. Dies bedingt sehr häufig, dass die verschiedensten Rabattertragsartikel zunächst beim pharmazeutischen Großhandel bestellt werden müssen. Eine suffiziente Vorratshaltung in der Apotheke ist dadurch kaum möglich und verzögert die Belieferung zusätzlich.

Nach Vorlegen der Rezepte in der zuständigen Apotheke kann dann unverzüglich mit der Logistik begonnen werden, wenn der Patient dies wünscht. Dabei sind die Vielzahl der Patienten und die Entfernung im ländlichen Bereich eine Herausforderung, da viele zeitkritische Medikationen zur gleichen Zeit nach Hause geliefert werden müssen. Der Versorgung mit Betäubungsmitteln geht zudem der Transport des BtM-Rezeptes zur Apotheke voraus, was eine Belieferung in dringenden Fällen schwierig und zeitraubend macht. Bei der Versorgung des SAPV-Teams musste daher ein Fahrdienst aufgebaut werden, eine Kostenübernahme seitens der Krankenkassen ist nicht möglich.

Um zumindest im Akutfall vor Ort eine sofortige Therapie der häufigsten Symptome zu ermöglichen, hat die Apotheke mit dem SAPV-Team eine Notfall-Arzneimittelliste erarbeitet, die immer mitgeführt wird (siehe Tab. Medikamentenliste). Betäubungsmittel werden zusätzlich von den Palliativ­ärzten bereitgehalten. Zusätzlich wurde der Notfallvorrat nach § 5c BtMVV eingeführt, sodass der diensthabende SAPV-Arzt jederzeit Opioide zum sofortigen Einsatz zur Verfügung hat. Zur Aufrechterhaltung der Arzneimitteltherapie muss allerdings dann wieder ein Rezept ausgestellt werden. Um eine Krankenhauseinweisung mangels Arzneimittelversorgung zu verhindern, hält die Apotheke einen 24 h-Bereitschaftsdienst vor für den Fall, dass alle anderen Maßnahmen einschließlich der Inanspruchnahme des Apothekennotdienstes nicht ausreichen sollten. Dies kommt in der Regel bei parenteralen Arzneimittelherstellungen zum Tragen.

In der SAPV hat die parenterale Gabe von Arzneimitteln einen hohen Anteil, vor allem wenn Patienten mit Schluck- und/oder Resorptionsstörungen behandelt werden. Aber auch ein hoher Opioidbedarf, instabile Schmerzsituationen mit hohem Bolus-Bedarf, eine unzureichende Wirkung von transdermalen oder transmucosalen Applikationssystemen oder eine palliative Sedierung können eine parenterale Verabreichung erforderlich machen. Im SAPV-Team werden dann pumpengesteuerte individuelle Regime eingesetzt, die ausreichend lange laufen können bei gleichzeitiger Sicherstellung einer ausreichenden Bolusreserve. Zum Einsatz kommen elektronische PCA(Personal Controlled Analgesie)-Pumpensysteme (Abb. 1), die Reservoire werden im Sterillabor der Apotheke patientenindividuell befüllt. Damit eine standardisierte Anfangstherapie in Notfallsituationen sicher umgesetzt werden kann, hat die Apotheke mit den Ärzten verschiedene Standardrezepturen für die Ersteinstellung entwickelt. Zudem befindet sich eine einsatzbereite Notfall-PCA-Pumpe im Notfallvorrat. PCA-Pumpen werden vor allem auch bei Patienten mit instabilen Schmerzsituationen eingesetzt, die im weiter entfernten ländlichen Raum betreut werden und die dadurch bei einer Schmerzeskalation sich durch vordefinierte Bolusdosen bis zum Eintreffen des Arztes fehldosierungssicher behelfen können. Alle PCA-Pumpeneinstellungen sind jederzeit vom Team über das elektronische Dokumentationssystem einsehbar, die Apotheke kann dadurch zusätzlich eine Reichweitenberechnung durchführen, um eine Unterversorgung mit nach sich ziehenden Notfalleinsätzen zu vermeiden.

Auch andere Analgetika, Ko-Analgetika oder Antikonvulsiva können parenteral verabreicht werden (z. B. Novaminsulfon, Levetiracetam, Midazolam), Präparate mit größerer therapeutischer Breite können darüber hinaus mit Elastomerpumpen appliziert werden, um den Aufwand und die Beeinträchtigung des Patienten vor Ort zu reduzieren. Da häufig kein zentralvenöser Zugang vorhanden ist, wird der überwiegende Teil der Arzneimittel subcutan verabreicht, die Apotheke berät hier zu den (in der Regel off label) Daten zur subcutanen Gabe (z. B. Dosis, Resorption, Gewebeverträglichkeit).

Transnasale Therapie. Um die Lebensqualität der Patienten durch einen hohen apparativen und personellen Aufwand bei einer parenteralen Gabe nicht unnötig zu beeinträchtigen, wurden mit dem SAPV-Team auch patientenindividuelle Nasensprays abgesprochen. Diese werden als Rezeptur herstellt, so z. B. Midazolam vor einem traumatischen Verbandwechsel, Esketamin bei neuropathischen Schmerzen oder Fentanyl-Nasenspray bei von verfügbaren Fertigarzneimitteln abweichenden Dosierungen.

Oralia, weitere Rezepturen. Eine breite Palette an individuellen Rezepturen kommt zum Einsatz, beispielsweise Mucositis/Stomatitis-Lösungen, Morphin-Gele, Lidocain-Gele, sowie vor allem im pädiatrischen Bereich zusätzlich Kapseln, Wirkstoff-Suspensionen, Suppositorien oder Rektiolen.

Da viele onkologische Patienten an Anorexie/Kachexie leiden, nimmt die Ernährung als sichtbarer Ausdruck der Erkrankung häufig einen hohen Stellenwert für Patienten und Angehörige ein. Dies kann in der fortgeschrittenen Erkrankung zu einer gut gemeinten, aber nachteiligen Überernährung führen. Ernährungskonzepte in der Palliativsituation sollen rein symptomorientiert durchgeführt werden und nach Möglichkeit die Lebensqualität nicht noch zusätzlich beeinträchtigen. Die Apotheke kann aus dem verfügbaren Portfolio von enteraler und, falls unumgänglich, parenteraler Ernährung ein Konzept erstellen, das den Bedürfnissen des Patienten und den in der jeweiligen Situation erforderlichen medizinischen Notwendigkeiten gerecht wird. So wird bei einem Ernährungsassessment geprüft, wie hoch der aktuelle Nährstoffbedarf ist, um Symptome zu lindern, die aufgrund einer Mangelernährung bestehen. Um z. B. die aktuelle Nahrungsaufnahme für Patienten und vor allem auch die Angehörigen quantifizierbar zu machen, hilft das Führen eines Ernährungstagebuches, das nach ein paar Tagen dann gemeinsam ausgewertet werden kann. Mit den behandelnden Ärzten wird ein Rahmen zur täglichen Kalorienzufuhr ermittelt, der in der aktuellen Situation des Patienten sinnvoll erscheint. Sofern die nor­male, gegebenenfalls auch reduzierte Ernährung nicht ausreicht, aber grundsätzlich eine orale Nahrungszufuhr möglich ist, wählt die Apotheke mit den Patienten klinische Trinknahrungen aus, die dem Geschmacksempfinden und den Wünschen des Patienten am nächsten kommen. Aufgrund der Vielzahl von verfügbaren Trinknahrungen mit unterschiedlichen Energiedichten (1 – 2,4 kcal/ml), Geschmacksrichtungen (süß, fruchtig, herzhaft, neutral zum Beimischen) und Konsistenzen (flüssig, puddingartig bei Schluckstörungen) benötigen die Patienten hier zu Beginn Beratungshilfe und Material zum Austesten. Auch die richtige Anwendung muss geschult werden, um unerwünschte Nebenwirkungen wie Durchfälle oder Übelkeit zu vermeiden. Gerade die Angehörigen müssen mit darüber aufgeklärt werden, dass ein zu schnelles oder zu kaltes Verabreichen zu Unverträglichkeiten führen kann, auch sollte darauf geachtet werden, dass der Patient nicht aus Angst vor einem „Verhungern“ gedrängt wird, mehr zuzuführen, als er kann oder möchte. Sollte eine parenterale Ernährung unumgänglich sein, berät auch hier die Apotheke, welches Regime im Sinne der Symptomkontrolle und der Lebensqualität zum Einsatz kommen sollte. Denn die Durchführung einer parenteralen Ernährung (i.d.R. über zentralvenöse Katheter, PORT-System) bedeutet einen hohen pflegerischen Aufwand und eine erhöhte Komplikationsrate (z. B. PORT-Infektionen, interventionspflichtige Okklusionen etc.) und vor allem eine umso höhere Infusionszeit, je höher die Kalorienzufuhr ist (Abb. 2). Damit geht dann auch eine hohe Belastung des Patienten einher. Sollte eine enterale Ernährung noch eingeschränkt möglich sein, empfiehlt die Apotheke eine Kombination aus beidem, um die Infusionsmenge und -zeit zu reduzieren.

Wechselwirkungen

Auch bei Palliativpatienten muss mit Wechselwirkungen unter einer laufenden Arzneimitteltherapie gerechnet werden. Problematisch ist dabei, dass im Rahmen eines Krankheitsprogresses die Symptome einer Wechselwirkung nicht sicher von einer Verschlechterung des Allgemeinzustandes zu unterscheiden sind, vor allem wenn es sich um relativ unspezifische Symptome wie Verwirrtheit, Delir, Übelkeit, Herz-Kreislauf-Probleme etc. handelt. Eine QTc-Zeit-Verlängerung wird mangels Diagnostik nur schwerlich erkannt. Im SAPV-Team wird daher grundsätzlich nur noch die Medikation fortgeführt, die zur Symptomkontrolle benötigt wird, um das Risiko von vornherein zu reduzieren. Umfangreiche Arzneimittelregime werden von der Apotheke einem Wechselwirkungs-Check unterzogen, vor allem wenn noch onkologische Therapien (v. a. Oralia, TKI etc.) eine Zeit lang fortgeführt werden, um tumorbedingte Symptome zu bekämpfen (z. B. Hirntumore, -metastasen, raumfordernde Prozesse bei Bronchialkarzinomen etc.). Treten unerwartete Symptome auf, sei es plötzlich oder auch schleichend ohne hinreichenden organischen Befund, prüft die Apotheke ebenfalls die laufende Medikation, um mögliche Wechselwirkungen auszuschließen.

Methadon-Hype und die Beratung zu nicht evidenten Arzneimitteltherapien

Viele Patienten oder deren Angehörige möchten noch „selbst etwas tun“. Dies ist dann für das SAPV-Team eine besondere Herausforderung, wenn es sich um alternative Heilmethoden oder schlimmstenfalls obskure Verfahren handelt, in die noch Hoffnung auf Linderung oder gar Heilung gesteckt wird. Hier ist das Vertrauensverhältnis zum Team sehr wichtig, damit über diese Methoden und vor allem deren Risiken offen gesprochen wird. Nicht selten kann eine Symptomverschlechterung resultieren, die dann bei Unkenntnis über die vom Patienten durchgeführte Maßnahme zu einer falschen oder zu intensiven Behandlung führt. Auch der Hype um Methadon in der Krebstherapie im Sommer dieses Jahres hat bei fast allen in dieser Zeit behandelten Patienten zu einer Nachfrage nach Methadon geführt. Die Apotheke musste häufig über die Datenlage aufklären, zumal die meisten Patienten gar keine Chemotherapie mehr bekamen und damit der propagierte Nutzen einer reduzierten Chemotherapie-Resistenz nicht zum Tragen käme. Zahlreiche Wechselwirkungs-Prüfungen bei noch laufenden Methadon-Therapien, die von anderen Ärzten begonnen wurden und vom Patienten nicht abgesetzt werden wollten, wurden durchgeführt, vor allem um mit anderen Arzneimitteln zur Symptomkontrolle wie Antiemetika eine Verlängerung der QTc-Zeit auszuschließen.

Fallberatung, Fallkonferenz

Einmal monatlich und bei Bedarf häufiger findet eine multidisziplinäre Fallkonferenz im gesamten Team statt, an dem auch die Apotheke teilnimmt. Insbesondere bei komplexen Arzneimittel-Therapien oder der Einordnung von fraglichen Begleittherapien kann die Apotheke sich einbringen, um die Symptomkontrolle und den dabei benötigten Arznei­mittel-Einsatz auf ein sinnvolles und wirksames Maß zu beschränken.

Zusammenfassung

Bei der Versorgung von Palliativpatienten im ambulanten Bereich wird in kurzen Zeitabständen der gesamte Umfang einer pharmazeutischen Betreuung bis ans Krankenbett abverlangt, welche so nur von einer Vor-Ort-Apotheke zu leisten ist. Apotheker arbeiten dabei im multiprofessionellen Team mit Ärzten, Pflegekräften und weiteren Berufsgruppen zusammen, jede Berufsgruppe bringt ihr Know-how ein, um bestehende quälende Symptome lindern zu können und ein Versterben in der gewohnten Umgebung zu ermöglichen. Diese Teamarbeit ist anspruchsvoll, aber auch erfüllend. Leider gibt es keine Vergütung für die pharmazeu­tische Betreuung, sodass Pharmazeuten hier nach wie vor ehrenamtlich tätig sind. |