Plagende Tage

Für Menstruationsbeschwerden existieren verschiedene Fachbegriffe. Das prämenstruelle Syndrom (PMS) ist als ein Komplex von körperlichen und psychischen Beschwerden in der zweiten Hälfte des weiblichen Regelzyklus definiert. Es dominieren Schmerzen und Krämpfe, Abgeschlagenheit, Übelkeit und Erbrechen, Ödeme, Hitzewallungen, Reizbarkeit und Überempfindlichkeit sowie Antriebsarmut und depressive Verstimmung. Neben dem prämenstruellen Syndrom gibt es auch die prämenstruelle dysphorische Störung (PMDS), die seit dem Jahr 2000 als eigenständige Erkrankung anerkannt ist. Dabei stehen die psychischen Beeinträchtigungen im Vordergrund. Der Begriff Dys­menorrhö beschreibt eine schmerzhafte Regelblutung. Ursache kann zum einen die Menstruation selbst sein (primäre Dysmenorrhö). Bei der sekundären Dysmenorrhö hingegen beruhen die Beschwerden auf organischen Erkrankungen wie Ovarialzysten, Myomen, Fehlbildungen des Uterus oder einer Endometriose. Außerdem können sie die Folge der Anwendung eines mechanischen Verhütungs­mittels wie eines Diaphragmas oder Intrauterinpessars sein. Bei besonders ausgeprägten und lang anhaltenden Regelblutungen liegt möglicherweise auch ein Mangel an dem für die Blutgerinnung wichtigen Von-Willebrand-Faktor vor.

Grenzen der Selbstmedikation

Um bei der Beratung in der Apotheke eine sekundäre Dysmenorrhö erkennen zu können, sind gezielte Fragen hilfreich, zum Beispiel:

• Sind ihre starken Schmerzen erstmalig aufgetreten?
• Hat sich die Intensität ihrer Beschwerden verstärkt?
• Sind die Blutungen stärker als früher?
• Dauert die Regelblutung länger als fünf bis sieben Tage?

Wird eine dieser Fragen mit ja beantwortet, sollte zu einem Arztbesuch geraten werden. Ein weiteres Indiz für eine sekundäre Dysmenorrhö ist das Fortbestehen der Beschwerden nach dem Beginn der Regelblutung. Auch sehr jungen Kundinnen (< 16 Jahre) ist bei starken Regelschmerzen eine Vorstellung in der gynäkologischen Praxis zu empfehlen.

Ein ziehender Schmerz im Bauch und im Becken, der in den Rücken und die Oberschenkel ausstrahlen kann, kündigt bei vielen Frauen das Ende des Menstruationszyklus an (siehe Kasten „Der Menstruationszyklus“). Da in der ischämischen Zyklusphase Prostaglandine eine wichtige Rolle bei der Schmerzauslösung spielen, sind nichtsteroidale Analgetika (NSAID) eine sinnvolle Empfehlung. In einem Cochrane-Review von 2015 [1] war die Effektivität und Sicherheit von NSAIDs bei primärer Dysmenorrhö untersucht worden. Der Review schloss 80 randomisierte kontrollierte Studien mit insgesamt 5820 Frauen ein. Die Studien verglichen 20 verschiedene NSAIDs: 18 nichtselektive (z. B. Ibuprofen, Naproxen, Piroxicam, Diclofenac, Aceclofenac), darunter auch Wirkstoffe, die in Deutschland nicht zugelassen sind (z. B. Mefenaminsäure, Fenoprofen, Etodolac) sowie die beiden selektiven COX-2-Hemmer Celecoxib und Etoricoxib. Die Substanzen waren gegen Placebo, gegen Paracetamol oder gegeneinander getestet worden. Die Auswertung der Daten ergab, dass NSAIDs mehr als viermal so effektiv sind wie Placebo (OR 4,37, 95% KI 3,76 bis 5,09). Es traten geringfügig mehr Nebenwirkungen auf als unter dem Scheinmedikament, vor allem gastrointestinale und neurologische. Ein Ergebnis der Analyse war beispielsweise, dass 10% der Frauen mit Placebo unter Nebenwirkungen litten, während unter nichtsteroidalen Analgetika zwischen 11% und 14% davon betroffen waren. Ein Vergleich der nichtsteroidalen Analgetika untereinander ergab wenig Evidenz für die Überlegenheit einer Substanz, weder bezüglich Schmerzlinderung noch bei den Nebenwirkungen. Allerdings war die statistische Power der Studien auch nicht ausreichend, um solche Unterschiede aufzudecken. Im Vergleich zu Paracetamol scheinen die nichtsteroidalen Analgetika fast doppelt so effektiv zu sein (OR 1,89, 95% KI 1,05 bis 3,43). Die Cochrane-Autoren weisen jedoch darauf hin, dass die Evidenz für dieses Ergebnis ebenfalls gering ist, da es nur auf drei Studien beruht.

Welcher Wirkstoff in welcher Dosierung?

Die in der Apotheke am häufigsten abgegebenen Wirkstoffe gegen Regelschmerzen waren in den Studien des Cochrane-Reviews zum Teil in sehr hohen Dosierungen angewendet worden: Ibuprofen als 400-mg-Einzeldosis drei-, vier- oder sechsmal täglich, Naproxen als 250- bzw. 275-mg-Einzeldosis vier- bis achtmal täglich und Diclofenac mit bis zu 200 mg täglich, aufgeteilt in Einzeldosen. Die für die Selbstmedikation zugelassenen maximalen Tagesdosierungen der Wirkstoffe liegen jedoch teilweise deutlich darunter (z. B. Diclofenac: Tageshöchstdosis 75 mg). Dennoch ist es empfehlenswert, direkt bei Einsetzen der Beschwerden mit einer aus­reichend hohen Dosis des Schmerzmittels zu beginnen. Die Frauen können mit einiger Erfahrung meistens gut einschätzen, welcher Wirkstoff in welcher Dosierung ihnen am besten hilft. Die Kaufentscheidung der Kundinnen fällt häufig zugunsten eines Präparats aus, das speziell für Frauen ausgelobt wird (z. B. Dolormin^® für Frauen, Mensoton^® gegen Regelschmerzen), da psychologische Aspekte hierbei eine Rolle spielen. Ein weiterer, allerdings verschreibungspflichtiger Wirkstoff aus der Gruppe der NSAIDs ist Dexibuprofen, das rechtsdrehende Isomer des Razemats Ibuprofen. Bei schmerzhaften Regelblutungen liegt die empfohlene Dosis bei einer Filmtablette (400 mg) zweimal pro Tag.

Hauptsymptom krampfartiger Schmerz

Berichten die Kundinnen, dass ein krampfartiger Schmerz vorherrscht, kann ab einem Alter von zwölf Jahren Butyl­scopolaminiumbromid in Kombination mit Paracetamol als Filmtablette (dreimal zwei Tabletten, maximal über fünf Tage) oder als Zäpfchen (bis zu drei- bis viermal täglich ein Zäpfchen) empfohlen werden (Buscopan^® plus). Der zeitliche Abstand soll mindestens sechs Stunden (Zäpfchen) bzw. acht Stunden (Filmtabletten) betragen. Butylscopolaminium­bromid ist auch als Monopräparat erhältlich (Buscopan^® Dragees). Dieses besitzt jedoch nur eine Zulassung zur Behandlung von leichten bis mäßig starken Spasmen des Magen-Darm-Traktes sowie zur Behandlung spastischer Abdominalbeschwerden beim Reizdarmsyndrom.

Gegen krampfartige, aber auch gegen ziehende Dauerschmerzen ist Wärme eine gute Empfehlung. Viele Frauen erfahren eine Linderung durch Auflegen einer Wärm­flasche, eines Kirschkernkissens oder durch ein warmes Vollbad. Empfohlen werden können auch speziell für diese Indikation entwickelte Wärmeauflagen (Thermacare^® Wärmeumschläge bei Regelschmerzen, SOS^® Regelschmerz-­Pflaster), die auf die die schmerzenden Bereiche bedeckende Kleidung geklebt werden. Die Medizinprodukte enthalten Eisenpulver und Aktivkohle und entwickeln nach Kontakt mit Sauerstoff über mindestens acht bzw. zwölf Stunden eine gleichmäßige Wärme. Die Wärmetherapie war auch Gegenstand eines kürzlich publizierten Reviews [2]. Darin waren Wärmeauf­lagen in kleinen Untersuchungen sogar signifikant stärker wirksam als Analgetika.

Auch Magnesium kann laut einem Cochrane Review von 2001 bei regelmäßiger Einnahme Regelschmerzen signifikant vermindern [3]. Eine Empfehlung zur Tagesdosierung wurde aufgrund von uneinheitlichen Dosierungen in den zugrundeliegenden Studien jedoch nicht gegeben.

Empfehlenswerte Teedrogen bei menstruationsbedingten Schmerzen und Krämpfen sind beispielsweise Pfefferminzblätter, Kamillenblüten und Schafgarbenkraut. Auch Gänsefinger- und Frauenmantelkraut können angewendet werden, vor allem wenn zusätzlich zu den krampfartigen Beschwerden Durchfall auftritt, da der Gerbstoffgehalt dieser Drogen relativ hoch ist. Frischem Ingwer wird ebenfalls eine krampflösende und schmerzlindernde Wirkung zugeschrieben. Er ist insbesondere Frauen zu empfehlen, die in der zweiten Zyklushälfte unter Übelkeit und weiteren gastrointestinalen Beschwerden leiden. In einer Übersichtsarbeit [4] war Ingwer signifikant wirksamer als Placebo und ähnlich effektiv wie NSAIDs. Die Review-Autoren empfehlen auf Basis dieser Ergebnisse, bei Dysmenorrhö während der ersten drei bis vier Tage der Menstruationsblutung Tagesdosen zwischen 0,75 und zwei Gramm Trockenextrakt einzunehmen. Zu Thymian und Fenchel gibt es kleinere Untersuchungen, die eine Wirksamkeit bei primärer Dysmenorrhö nahelegen. In einer dieser Studien (n = 84) war 2% Thymianöl vergleichbar wirksam wie 200 mg Ibuprofen [5]. Beide Prüfsubstanzen, jeweils im Abstand von sechs Stunden eingenommen, waren signifikant stärker wirksam als Placebo. Ein systematischer Review bescheinigte Fenchel ebenfalls eine ähnliche Wirkung wie nichtsteroidale Analgetika bei primärer Dysmenorrhö [6].

Unerwünschte Schwellungen

Die Ursachen für Wassereinlagerungen in der zweiten Zyklushälfte sind noch nicht hinreichend geklärt. Man vermutet unter anderem ein hormonelles Ungleichgewicht. Für die betroffenen Frauen sind die Spannungs- bzw. Schwellungsgefühle in den Brüsten und ein aufgeblähter Bauch häufig sehr belastend. Schwellungen der Füße, Beine, Hände und Augenlider sind zudem optisch störend. In der Literatur finden sich Empfehlungen zur ausreichenden Zufuhr von Calcium und Vitamin E gegen Schwellungen. Manchen Frauen helfen Coolpacks gegen schmerzempfindliche Brüste. Entwässernde Tees, z. B. mit Hirtentäschel-, Hauhechel- oder Schachtelhalmkraut sowie Brennnessel- oder Birkenblättern können ebenfalls Schwellungen lindern. Bei starker Ödembildung können Diuretika (z. B. Spironolacton) eine Alter­native ein [7].

Wenn die Stimmung umschlägt …

Viele Frauen fühlen sich an den Tagen vor ihrer Menstruation niedergeschlagen, antriebslos, gereizt und traurig. Auch über Schlafstörungen oder eine aggressive Stimmungslage wird berichtet. Die Behandlung dieser Symptome ist schwierig. Denn anders als bei Schmerzen und Krämpfen gibt es bei dysphorischen Störungen keine Maßnahmen mit sofortiger Wirkung. Beispielsweise sind Präparate mit standardisiertem Johanniskrautextrakt (z. B. Jarsin^®, Laif^®) eine gute Empfehlung bei leichten vorübergehenden depressiven Störungen. Bis zur deutlichen Besserung der Symptome ist jedoch eine ununterbrochene Einnahme über mindestens zwei, besser vier bis sechs Wochen, notwendig. Bei nur „periodischer“ Anwendung von Johanniskrautextrakt kann nicht mit einer Wirkung gerechnet werden. Vielmehr muss zu einer kurmäßigen Anwendung über mehrere Wochen geraten werden. In diesem Fall sollte die Dauermedikation der Kundin geprüft werden, da zahlreiche Wechselwirkungen möglich sind. Ein Hinweis auf potenzielle phototoxische Wirkungen von Johanniskrautextrakt ist ebenfalls wichtig.

Auch bei Extrakten aus Keuschlammfrüchten (Mönchspfeffer, z. B. Agnucaston^®, Agnolyt Madaus^®, Femicur^®) wird eine Anwendung über mehrere (drei) Monate ohne Unterbrechung empfohlen. Die Inhaltsstoffe dieser Phytopharmaka sollen eine dopaminerge Wirkung besitzen und die Prolaktin-Spiegel senken können. Es wird vermutet, dass PMS-Symptomen wie Gereiztheit und Stimmungsschwankungen sowie Spannungsgefühl in den Brüsten ein erhöhter Prolaktin-Spiegel zugrunde liegt. Der postulierte Wirkmechanismus konnte in In-vitro-Untersuchungen, Tierexperimenten sowie einigen klinische Studien bestätigt werden [8].

Die Studienlage zu B-Vitaminen und insbesondere Vitamin B₆ als „Nervenvitamin“ gegen Gereiztheit und eine depressive Stimmungslage ist uneinheitlich [9, 10]. Eine mögliche Erklärung für einen Effekt bei dysphorischen Symptomen ist die Bedeutung von Vitamin B₆ im Stoffwechsel von Neurotransmittern wie Serotonin und Dopamin. Tagesdosen über 50 mg können eine periphere sensorische Neuropathie hervorrufen, die sich beispielsweise als Kribbeln in den Fingern und anderen Parästhesien äußern kann. Dann muss die Dosis reduziert oder das Präparat abgesetzt werden.

Verschreibungspflichtige Optionen

Wenn eine Frau eine hormonelle Verhütung wünscht, sollte sie mit ihrem Gynäkologen besprechen, welches Präparat am besten geeignet ist, um gleichzeitig PMS-Symptome zu mildern. Gute Erfolge wurden beispielsweise unter der Einnahme von oralen Kontrazeptiva im Langzyklus berichtet. Eine sorgfältige Nutzen-Risiko-Abwägung ist jedoch notwendig. Denn beispielsweise wurde Drospirenon, das sich wegen seine antiandrogenen und antimineralocorticoiden – und damit antiödematösen Eigenschaften – als besonders effektiv gegen PMS-Symptome erwiesen hat, auch mit einem höheren Thrombose- und Embolie-Risiko als andere Gestagene in Verbindung gebracht.

Lebensstilmaßnahmen – Schmerzen einfach „wegjoggen“?

Nicht wenige Frauen sind derart stark von PMS betroffen, dass sie einen oder mehrere Tage arbeitsunfähig sind. Etwas absurd erscheint deshalb die Empfehlung, den Beschwerden mit regelmäßiger Bewegung und Sport vorzubeugen. Der Hintergrund dafür ist, dass eine körperliche Betätigung vor Einsetzen der Schmerzen und Krämpfe diese tatsächlich lindern kann, da die Durchblutung des kleinen Beckens gefördert wird. Außerdem werden bei Ausdauersport – Jogging, Nordic Walking, Radfahren oder Schwimmen – vermehrt Endorphine ausgeschüttet. Auch Entspannungstechniken, wie Yoga, autogenes Training oder die progressive Muskelentspannung, können die Beschwerden lindern [7]. Ebenso scheint sich eine Gewichtsnormalisierung positiv auf PMS auszuwirken. In einer Langzeitstudie aus China ergab sich ein U-förmiger Zusammenhang zwischen Dysmenorrhö und BMI [12]. Für die Untersuchung waren von 9688 Frauen über 13 Jahren Daten mithilfe von Fragebögen erhoben worden. Nach diesen Ergebnissen scheinen sowohl Über- als auch Untergewicht mit einem höheren Risiko für Dysmenorrhö assoziiert zu sein. |