Brennende Aphthen

Aphthen (auch: Aphte, Afte) sind runde bis ovale Läsionen der Mundschleimhaut. Sie können in den Wangentaschen, aber auch an der Innenseite der Lippen, am Gaumen, an der Zunge oder am Zahnfleisch entstehen. Zu Beginn ist nur ein Kribbeln oder Brennen zu spüren (Prodromalstadium), innerhalb weniger Stunden entwickelt sich dann eine gerötete, verhärtete Papel (präulzeröse Phase). Diese wird zu einem Geschwür, das von einem weißen, manchmal gelben Belag bedeckt und oft rot umrandet ist (ulzeratives Stadium). Vor allem beim Essen, Trinken, aber auch bei normalen Sprechbewegungen verursachen Aphthen starke Schmerzen. Es werden drei Typen unterschieden:

• Minoraphthen (Mikulicz-Aphthen, Abb. 1) sind die mit über 80% häufigste Form. Sie haben einen Durchmesser von 2 bis 3 mm, selten bis zu 10 mm und heilen nach sieben bis zehn Tagen ohne Narbenbildung wieder ab. Minor­aphthen treten einzeln auf, es können aber auch bis zu vier Aphthen gleichzeitig entstehen.
• Deutlich langwieriger verläuft die Heilung von Majoraphthen (Sutton-Aphthen, s. Abb. 2). Die Ulzerationen reichen tiefer ins Gewebe und erreichen einen Durchmesser von 1 bis 3 cm. Die sehr schmerzhaften Läsionen benötigen mehrere Wochen zur Heilung, oft unter Narbenbildung.
• Bei der seltensten Form schließlich, den herpetiformen Aphthen, tritt eine große Anzahl (bis zu 100) steckna­delkopfgroßer Läsionen im gesamten Mundraum auf. Sie ähneln Herpes-Läsionen, werden aber nicht durch Viren ausgelöst. Nach sieben bis zehn Tagen heilen sie wieder ab.

Aphthen können ganz offensichtliche Ursachen haben: Druckstellen von Prothesen oder Zahnspangen, überstehende Kronen oder scharfe Kanten von Zahnfüllungen, Verletzungen der Schleimhaut durch versehentliches Wangenbeißen beim Kauen, durch zu heiße Getränke oder grobkantige Nahrungsmittel. Auch Arzneimittel können Läsionen der Mundschleimhaut verursachen, z. B. wenn Acetylsalicyl­säure-haltige Präparate fälschlicherweise in die Wangen­tasche eingebracht werden, Bisphosphonate zu lange Kontakt zur Mundschleimhaut haben oder Natriumfluorid-Gele falsch angewendet werden. Oft lässt sich aber keine konkrete Ursache für die Entstehung von Aphthen ausmachen. Stress und ein geschwächtes Immunsystem stellen einen Risikofaktor für das Auftreten der Läsionen dar, ein häufigeres Auftreten bei Frauen lässt hormonelle Auslöser vermuten. Bei Mangelerscheinungen treten vermehrt Aphthen auf (z. B. Vitamin B₁₂), doch Supplementation verhindert Rezidive nicht. Das gehäufte Auftreten in einzelnen Familien zeigt eine gewisse genetische Disposition. Konkret ist die Pathogenese, vor allem für mehrmals im Jahr auftretende Rezidive, jedoch noch nicht bekannt.

Im Zweifel: zum Arzt

Während Aphthen als häufigste Erkrankung des Mund- und Rachenraums zwar unangenehm, aber harmlos sind, sind aphthoide Läsionen schwer von echten Aphthen zu unterscheiden und können Symptome ernsthafter Erkrankungen sein. Läsionen der Mundschleimhaut können zum Beispiel im Rahmen verschiedener Infektionskrankheiten (z. B. mit HI-Viren, Epstein-Barr-Viren, Herpes-simplex-Viren Typ 1 [HSV-1]) oder im Verlauf chronisch-entzündlicher Darmerkrankungen auftreten. Morbus Behçet, eine systemische Entzündung der Gefäßwände, hat als Begleitsymptom meist orale Aphthen. Wichtig ist auch eine Abgrenzung von präkanzerösen Vorläuferläsionen eines Plattenepithelkarzinoms. Die S2-Leitlinie „Diagnostik und Therapieoptionen von Aphthen und aphthoiden Läsionen der Mund- und ­Rachenschleimhaut“ empfiehlt daher bei allen Aphthen, die nach zwei Wochen nicht abgeheilt sind, eine histologische Abklärung.

In der Apotheke sind Kunden von einer Selbstmedikation auszuschließen und an den Arzt zu verweisen, wenn sie ­eines der folgenden Kriterien erfüllen:

• keine Besserung einer Ulzeration nach 7, maximal 14 Tagen Selbstmedikation
• häufiges Auftreten von Läsionen an der gleichen Stelle
• Auftreten ähnlicher Läsionen wie im Mund an anderen Stellen des Körpers
• mehr als drei Rezidive pro Jahr
• weitere Symptome (z. B. Fieber, geschwollene Lymphknoten, gastrointestinale Beschwerden)
• Kinder mit Läsionen ohne bekannte Ursache, da hier die infektiöse Hand-Fuß-Mund-Krankheit als Ursache in Betracht gezogen werden muss

Sind ernsthafte Erkrankungen ausgeschlossen, kann die Aphthe mit Lokaltherapeutika symptomatisch behandelt werden. Ziel sind dabei die Linderung der Schmerzen sowie eine Verkürzung der Erkrankungsdauer.

Lokaltherapeutika: Anwendung nach dem Essen

Auf gut erreichbare Läsionen werden Mundgele, Salben, Pinselungen oder Lösungen direkt aufgetragen. Benutzt wird dazu ein sauberer Finger, besser ein Wattestäbchen. Vor dem Auftragen ist es sinnvoll, die Aphthe mithilfe eines Wattestäbchens trocken zu tupfen, um die Verweildauer des Wirkstoffs auf der Schleimhaut zu verlängern. Sollen mehrere Aphthen behandelt werden oder sind sie in schwer erreichbaren Mundregionen, kann auf Mundspüllösungen (Anwendung über mindestens 30 Sekunden), Mundsprays oder Lutschtabletten ausgewichen werden. Werden Kinder behandelt, ist wichtig, dass sie eine Spüllösung bereits ­kontrolliert ausspucken können bzw. eine Lutschtablette ­lutschen können. Für alle Darreichungsformen gilt, dass sie nach dem Essen, auch nach dem Zähneputzen, ­angewendet werden sollten, und in den ersten 30 Minuten nach Applikation darf möglichst nichts getrunken werden.

Eine Ausnahme bilden die Lokalanästhetika: Sie können vor dem Essen appliziert werden, um die Schmerzen während des Kauvorgangs zu reduzieren. Zur Verfügung stehen die Wirkstoffe Lidocain, Benzocain und Lauromacrogol 400 (ehemals Polidocanol). Alle Lokalanästhetika können in unterschiedlichem Ausmaß allergische Reaktionen auslösen, so dass eine Unverträglichkeit vor einer Empfehlung ausgeschlossen werden muss. Kombinationspräparate mit Salbei oder Kamille wirken zugleich antiphlogistisch. Auch eine Kombination mit Hämodialysat aus Kälberblut wirkt laut Fachinformation schützend und heilungsfördernd auf die Schleimhaut. In der Regel werden Lokalanästhetika als halbfeste Zubereitung direkt auf die Aphthe aufgebracht. Die erhältlichen Lutschtabletten haben als Indikation schmerzhafte Beschwerden im Mund- und Rachenraum und sind eher für großflächige Beschwerden geeignet, z. B. Rachenentzündungen. Eine Übersicht über verfügbare Präparate gibt Tabelle 1. Für keines der Präparate liegen ausreichend Daten für die Schwangerschaft und die Stillzeit vor. Sie sind daher kontraindiziert bzw. sollten nur nach ärztlicher Verordnung in Schwangerschaft und Stillzeit angewendet werden.

Als Wirkstoff mit lokalanästhetischer und zusätzlich analgetischer und antiphlogistischer Wirkung steht Benzydamin zur Verfügung. Das Indazol-Derivat ist ein schwacher Hemmstoff der Cyclooxygenase, vorwiegend hemmt es die Synthese entzündungsfördernder Zytokine und wirkt durch Beeinflussung von Ionenkanälen lokalanästhetisch. Asthmatikern und Patienten mit NSAR-Unverträglichkeiten wird von der Anwendung des Wirkstoffs abgeraten. Von den drei für die Selbstmedikation infrage kommenden Darreichungsformen ist für die punktgenaue Applikation auf Aphthen sicher das Spray mit Applikator am besten geeignet (s. Tabelle 2). Alle verfügbaren Liquida mit Benzydamin enthalten Alkohol und sind mit Methyl-4-hydroxybenzoat konserviert, entsprechende Allergien sind also in der Beratung auszuschließen.

Rein entzündungshemmende Wirkstoffe haben lediglich eine schnelle Abheilung zum Ziel, sie reduzieren die akuten Beschwerden kaum. Ist Phytotherapie gewünscht, kann auf die antiphlogistisch wirkenden Kamillenblüten zurückgegriffen werden. Ein konzentrierter Aufguss aus 10 g Teedroge auf 100 ml Wasser kann als Mundspülung verwendet werden. Alternativ kann für Jugendliche ab zwölf Jahren und Erwachsene das alkoholhaltige Kamillosan^® Mund- und Rachenspray (dreimal täglich zwei Sprühstöße) oder eine Mundspülung mit dem ebenfalls akoholhaltigen Kamillosan^® Konzentrat (5 ml auf 100 ml Wasser) empfohlen ­werden. Kamillin^® Konzentrat Robugen ist bereits ab sechs Jahren für Mundspülungen zugelassen (13 bis 20 Tropfen auf 150 ml Wasser, ab zwölf Jahren 30 Tropfen auf 150 ml Wasser).

Triamcinolon: Ausnahme von der Verschreibungspflicht

Die stark antiphlogistisch wirkenden Glucocorticoide unterliegen der Verschreibungspflicht – zur Anwendung in der Mundhöhle findet sich jedoch eine Ausnahme: Aftab^® Hafttabletten enthalten 0,025 mg Triamcinolonacetonid und sind für die Selbstmedikation rezidivierender Aphthen zugelassen (vor der ersten Anwendung sollte jedoch eine ärztliche Abklärung erfolgen). Die Hafttabletten können ab einem Alter von 16 Jahren zweimal täglich auf die Ulzerationen aufgebracht werden, insgesamt maximal acht Tabletten pro Tag. Die Hafttablette besitzt eine weiße, wirkstoffhaltige Seite sowie eine orange, wirkstofffreie Rückseite. Zur Applikation wird mit einem angefeuchteten Finger die orange Seite ­berührt, so dass die Tablette daran haftet, und dann die Tablette mit der weißen Seite einige Sekunden auf die zu behandelnde Läsion gedrückt. Nach einer kurzen Wartezeit bildet sich ein gelartiger Film, der auf der Schleimhaut verbleibt und aus dem der Wirkstoff langsam freigegeben wird. Ab­solut kontraindiziert sind die Glucocorticoid-haltigen ­Haft­tabletten bei Infektionen der Mundschleimhaut, z. B. Candidosen.

Die zweite altgediente Wirkstoffgruppe zur Therapie von Aphthen neben den Lokalanästhetika sind die Adstringenzien. Durch die Ausfällung von Proteinen auf der Mundschleimhaut wirken sie entzündungs- und sekretionshemmend und können so zu einer beschleunigten Abheilung der Aphthe beitragen. Meist werden pflanzliche Gerbstoffe eingesetzt – hier ist der häufig unangenehme Geschmack zu beachten. Wegen den oft stark färbenden Eigenschaften sollte der Kunde auf den Schutz seiner Textilien hingewiesen werden. Bei Kindern unter zwölf Jahren sowie in Schwangerschaft und Stillzeit raten die Fertigarzneimittelhersteller in der Regel von der Anwendung ab. Myrrhe-Tinktur und Ratanhiawurzel-Tinktur können pur angewendet werden und sind von verschiedenen Herstellern erhältlich. Nach NRF-Vorschrift 7.1 kann die Apotheke auch ein Kombinationspräparat aus beiden Tinkturen herstellen. Sie werden zwei- bis dreimal täglich auf die Aphthen aufgetragen. Alternativ können fünf bis zehn Tropfen in einem Glas Wasser dispergiert und als Mundspüllösung verwendet werden. Als Alternative zu den alkoholischen Tinkturen kann der Kunde auch selbst wässrige Auszüge herstellen. Für Ratanhiawurzel empfiehlt das DAC einen Infus (Aufguss mit kochendem Wasser, fünf bis zehn Minuten ziehen lassen) von 1 g Droge auf 150 ml Wasser, mit dem bis zu dreimal täglich der Mund gespült werden kann. Auch Salbeiblätter können als Infus mit 3 g Droge auf 150 ml (im Vergleich zur Teezubereitung zwei- bis dreimal so hoch dosiert) zur Mundspülung eingesetzt werden. Weniger aufwendig sind anwendungsfertige Lösungen oder Lösungen, die nur noch in Wasser verdünnt werden müssen. Dabei ist zu beachten, dass nur die als Arzneimittel zugelassenen Zubereitungen zur Behandlung von Entzündungen der Mundschleimhaut indiziert sind – Kosmetika mit ähnlichen Inhaltsstoffen dienen laut Deklaration lediglich der „Vorbeugung von Entzündungen“, „Pflege“, „Reinigung“ usw. Einen beispielhaften Überblick gibt Tabelle 3. Eine alkoholfreie Alternative zu den meist ethanolhaltigen Pflanzenauszügen stellen Fertigarzneimittel mit dem ebenfalls adstringierend wirkenden Aluminiumchlorid dar.

Auch Dexpanthenol als wundheilungsfördernder Stoff kann auf der Mundschleimhaut zum Einsatz kommen. Bepanthen^® Lösung kann unverdünnt auf die Schleimhaut aufgetragen oder als Spüllösung angewendet werden. Sie ist eines der wenigen Arzneimittel, die ohne Einschränkung zur Anwendung in Schwangerschaft und Stillzeit zugelassen sind. Eine ähnliche Wirkung wird Hyaluronsäure zugeschrieben, sie versorgt die Läsion mit Feuchtigkeit und fördert die Regeneration des Gewebes. Entsprechende Medizinprodukte sind Aftamed^® Mundgel oder Gengigel^® Wundheilungs-Gel, Wundheilungs-Spray oder Mundspüllösung.

Gelegentlich werden auch orale Antiseptika zur Behandlung von Aphthen empfohlen. Zum Einsatz kommen Wirkstoffe wie Chlorhexidin, Dequalinium, Povidon-Iod oder Hexetidin. Sie tragen jedoch weder zur Schmerzlinderung noch zur Heilung bei, sondern verhindern lediglich eine Superinfektion der Läsionen.

Moderne Therapeutika bilden schützenden Film

Ein neuerer Ansatz wird durch Medizinprodukte verfolgt, die einen schützenden Film über der Aphthe bilden und so die schmerzhafte Reizung durch Nahrung oder Kau­bewegungen reduziert und eine Abheilung ermöglicht wird. Sie werden zwei- bis dreimal täglich angewendet und liegen in unterschiedlichen Darreichungsformen vor. Aphtofix^® Aphthen-Creme wird mit Wattestäbchen appliziert, Blox­aphte^® oral care Mund-Gel, Bloxaphte^® oral care Mundspray und Urgo Aphthen Lösung mithilfe des enthaltenen Applikators. Zusätzlich können in diesen Filmverbänden auch wundheilungsfördernde Stoffe enthalten sein, die durch die Filmbildung dann länger auf der Mundschleimhaut verweilen. So enthalten Gum^® Aftaclear^® Mundspülung, Spray und Gel zusätzlich Hyaluronsäure, Legased^® natur (Lösung) zusätzlich Myrrhe und andere natürliche Harze sowie Oroben Aftagen Mundspülung und Gel zusätzlich Extrakte aus Kamille und Myrrhe.

Abschließend sei noch der auf den ersten Blick unkonventionell wirkende Ansatz des Präparats Oralmedic^® erwähnt: Es enthält einen Wirkstoffkomplex aus Sulfonsäure-Derivaten und Schwefelsäure, der bei einer sehr schmerzhaften Einmalanwendung die Aphthe verätzt. Der daraufhin entstehende Wundschorf liegt – ähnlich wie die Filmverbände – schützend über der Läsion und sorgt für eine schnelle und schmerzfreie Abheilung. Die Wirkstoffe liegen im Stab eines Wattestäbchens vor, das vor der Anwendung an der Markierung geknickt werden muss, damit die Wirkstoffe den Kopf des Wattestäbchens tränken.

Unabhängig davon, welcher der beschriebenen Wirkstoffe zur symptomatischen Therapie einer Aphthe empfohlen wird, sollte der Kunde stets angehalten werden, trotz Schmerzen die Mundhygiene nicht zu vernachlässigen, da sonst die Gefahr einer bakteriellen Superinfektion der Läsionen besteht. |