Brennender Hals

Gerade rechtzeitig vor dem Schlafengehen denkt die junge Aknepatientin noch an die Einnahme ihres oralen Antibiotikums. Zwei Schlucke Wasser hinterher, schon kann sie beruhigt einschlafen. Der älteren Bisphosphonat-Patientin bereitet das Schlucken einer großen Flüssigkeitsmenge immense Schwierigkeiten. Weshalb man ihr in der Apotheke geraten hat, 250 ml Wasser bei der Einnahme zu trinken, versteht sie nicht und begnügt sich daher mit einem kleinen Glas. Ein Patient mit Hypokaliämie erhält seit Kurzem ein retardiertes Kalium-Präparat. Dass er auch noch einige Anti­cholinergika einnimmt, kümmert keinen. Nach Abschluss seiner Parodontitisbehandlung mit Clindamycin quält einen anderen Patienten lästiges Sodbrennen, er kauft sich schnell ein Präparat gegen saures Aufstoßen in der Apotheke.

Alle fiktiven Patientenbeispiele zeigen, dass Schädigungen der Speiseröhre durch Arzneimittel unabsichtlich provoziert werden können – oft mangels Wissens über betroffene Wirkstoffe und aufgrund von Fehlern bei der Einnahme. Die Inzidenz der Vorfälle kann nicht genau angegeben werden, da sie durch subklinische, falsch diagnostizierte oder nicht publizierte Fälle vermutlich deutlich unterschätzt wird [1]. Über die lauernden Gefahren sind aber nicht nur die meisten Patienten unwissend, auch Angehörige der Gesundheitsberufe können oft nur Tetracycline und Bisphosphonate als mögliche Verursacher benennen. In der Literatur wurden bereits über 70 Wirkstoffe mit dem Auftreten des Phänomens in Verbindung gebracht, einige sind aber nicht mehr im Handel beziehungsweise finden therapeutisch kaum noch Anwendung (Alprenolol, Chinidin, Emepronium­bromid) [1]. Tabelle 1 listet eine Auswahl häufig verordneter Wirkstoffe auf, die bei oraler Einnahme in fester Darreichungsform bekanntermaßen ein Risiko darstellen oder zu denen es vereinzelte Fallberichte gibt.

Risikofaktoren aufseiten des Patienten

Bei den jeweiligen Wirkstoffen wird das Auftreten einer Arzneimittel-induzierten Ösophagitis oder eines Ösophagealulcus aber hauptsächlich durch Faktoren bedingt, die eine schnelle und vollständige Passage der Arzneiform in den Magen behindern (siehe Kasten „Risikofaktoren“). Besonders gefährdet sind Patienten, deren Speichelproduktion altersbedingt häufig herabgesetzt ist (cave Anticholinergika), die keine oder zu wenig Flüssigkeit bei der Arzneimitteleinnahme trinken, ihre Medikation aufgrund von Bettlägerigkeit im Liegen einnehmen oder gegebene Einnahmehinweise vergessen oder ignorieren [1]. Funktionale Störungen der Ösophagusmotilität oder anatomische Veränderungen sind ein erheblicher Risikofaktor, tragen in der Praxis aber seltener als falsche Einnahmemodalitäten zum Problem bei. Positiv hervorzuheben ist, dass die Entstehung einer Speiseröhrenschädigung bei Risikowirkstoffen vermieden werden kann, wenn wesentliche Aspekte berücksichtigt werden.

Werden Arzneimittel ohne, mit wenig Flüssigkeit oder in liegender Position eingenommen, tritt eine erhebliche Verzögerung der Ösophaguspassage ein [1]. Sie können dann durch die verlängerte Transitzeit an der Speiseröhrenwand haften bleiben oder vor Engstellen zum Liegen kommen. Besonders Hartgelatinekapseln scheinen hierfür anfällig zu sein, da sie durch Anlösen klebrig werden [1]. Durch den direkten und verlängerten Kontakt mit der Mukosa kommt es bei Wirkstoffen mit niedrigem pH-Wert (z. B. Eisensulfat, Tetracycline, Vitamin C) oder durch Erzeugung einer lokalen Hyper­osmolarität (z. B. Kaliumchlorid) schnell zu Verletzungen der Speiseröhrenwand. Weitere Mechanismen, die zu Schädigungen des Ösophagus führen, sind weitestgehend unbekannt.

Brennende Schmerzen

Als Hauptsymptomatik schildern betroffene Patienten Schluckstörungen, explizit plötzlich einsetzende Schmerzen beim Schlucken (Odynophagie) und bei der Nahrungsaufnahme. Nicht selten klagen Betroffene auch im Ruhezustand über kontinuierliche Schmerzen hinter dem Brustbein (retrosternal), wobei differenzialdiagnostisch zunächst akute kardiale Probleme abgeklärt werden müssen. Endoskopisch fallen oft sich spiegelbildlich gegenüberliegende, charakteristische Erosionen (kissing erosions oder mirror erosions) oder Ulcerationen an der vorderen und hinteren Ösophaguswand auf. Zudem können Schleimhautabschilferungen beobachtet werden, seltener wurde auch von Ösophagus-Strikturen (Lumenverengung durch entzündetes Gewebe) oder -Blutungen berichtet (Abbildung 1). Die Erosionen sind klar von der normalen, nicht entzündeten Mukosa abgegrenzt, Ulcerationen können von leichten entzündlichen Veränderungen umgeben sein. Gehäuft treten solche Phänomene im mittleren oder unteren Drittel der Speiseröhre auf, da hier anatomisch bedingte Engstellen liegen, zum Beispiel im mittleren Bereich durch den Aortenbogen. Patienten, die aufgrund einer Kardiomegalie eine linksseitige Vorhofvergrößerung aufweisen, scheinen für Arzneimittel-induzierte Ösophagusschäden prädisponiert zu sein, da der vergrößerte linke Vorhof die Speiseröhre stark einengen kann [2]. Bei distaler Lokalisation kann eine Arzneimittel-induzierte Ösophagitis auch mit einer Refluxösophagitis verwechselt werden. Im eventuell entnommenen Biopsiematerial kann man histopathologisch Entzündungen der Mukosa ohne spezifische Infektionszeichen (Herpes simplex, Zytomegalie-Virus) nachweisen.

Um Verletzungen der Speiseröhre durch Risikowirkstoffe zu verhindern, steht Wissensvermittlung und eindeutige Kommunikation an erster Stelle. Dabei muss darauf geachtet werden, die Betroffenen nicht zu verunsichern, was gegebenenfalls die Adhärenz gefährden könnte. Patienten sollten zunächst einleitend und neutral über den Spezialfall informiert werden. Dann sollte geschildert werden, durch welche einfachen Maßnahmen es gelingt, Reizungen der Speiseröhre zu vermeiden. Wenn man dazu rät, das Medikament in aufrechter Körperhaltung mit ausreichend Wasser einzunehmen, muss man bedenken, dass „ausreichend“ eine ziemlich ungenaue Angabe ist. Die erforderliche Flüssigkeitsmenge sollte daher – um Missverständnisse zu vermeiden – ganz genau spezifiziert werden (siehe Kasten „Schaffen Sie das?“). Der Patient ist des Weiteren darüber zu informieren, nach der Einnahme von Risikowirkstoffen mindestens 30 Minuten lang in aufrechter Position zu verbleiben. Ist ein Patient hierzu nicht in der Lage (Achtung Pflegeheimbewohner), ist beispielsweise der Einsatz von Bisphosphonaten kontraindiziert. Die Einnahme potenziell ösophagusschädigender Wirkstoffe darf ferner nicht unmittelbar vor dem Zubettgehen erfolgen, auch hier muss der zeitliche Abstand mindestens eine halbe Stunde betragen. Sollten Patienten erst kurz vor der geplanten Nachtruhe an die Medikamenteneinnahme denken, ist es erforderlich, entsprechend länger wach zu bleiben, da ein Auslassen der Medikation meist keine bessere Option ist. Bei der abendlichen Arzneimitteleinnahme ist noch ein weiterer Aspekt zu beachten: Viele Menschen möchten nächtliche Toilettengänge vermeiden und trinken daher spät am Abend keine großen Flüssigkeitsmengen. Für eine korrekte Arzneimittel­einnahme darf dies jedoch kein Hinderungsgrund sein.

Maßnahmen

Der richtigen Diagnosestellung der Schmerzen im Ösophagus, gefolgt vom Absetzen des auslösenden Arzneimittels, kommt eine entscheidende Bedeutung zu [1, 8]. Normalerweise heilen die Läsionen dann spontan innerhalb von einigen Tagen bis wenigen Wochen vollständig ab und sind somit häufig selbstlimitierend. Dennoch werden meist zusätzlich unterstützende Therapiemaßnahmen ergriffen, die aber bezüglich ihrer Wirksamkeit zur Förderung der Abheilung nicht bewertet werden können. Sie umfassen die orale Gabe von Lokalanästhetika in viskoser Form, Alginaten oder klassischen Antazida (z. B. Sucralfat), H₂-Antagonisten oder Protonenpumpeninhibitoren (PPI). Letztere werden vorrangig eingesetzt, um das geschädigte Gewebe nicht auch noch durch Reflux von saurem Mageninhalt zu irritieren. In schwerwiegenden Fällen ist die Gabe von Analgetika, eine vorübergehende Kostumstellung oder Nahrungskarenz indiziert, sehr selten gar eine parenterale Ernährung [8]. In der Akutphase sollte auf Zitrusfrüchte, scharf gewürzte Speisen und Alkohol verzichtet werden. Bei Rückgang der Symptomatik besteht kein Anlass für eine Nachsorgeendo­skopie [3]. Sollte keine offensichtliche Prädisposition für erneute Ösophagus-Schädigungen vorliegen (z. B. anatomische Veränderungen), sondern eher Einnahmefehler im Vordergrund stehen, kann die Medikation unter Beachtung der Einnahmevorschriften wiederaufgenommen werden. |