Am Risiko orientiert und auf den Patienten fokussiert

Diabetes mellitus Typ 2 ist eine der am häufigsten vorkommenden Stoffwechselerkrankungen. In Deutschland leiden nach Schätzungen des Robert Koch-Instituts circa 8,5% der über 18-Jährigen an dieser Diabetes-Form. Ein Trend zu noch höheren Zahlen ist in den letzten Jahren deutlich erkennbar. Unzureichend kontrollierter oder längerfristig unentdeckter Diabetes erhöht das Risiko für zahlreiche schwerwiegende gesundheitliche Folgen stark. Begleit- und Folgeerkrankungen wie Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Nierenfunktionsstörungen, Erblindung und Fußamputationen sind das Ergebnis von Schäden an den kleinen und großen Gefäßen und Nerven, die in erster Linie durch glykierte Proteine entstehen. Langfristige Folgen sind eine verminderte Lebensqualität und Lebenserwartung der Betroffenen sowie hohe Kosten für das Gesundheitssystem. Für die medi­kamentöse Therapie des Glucose-Stoffwechsels stehen in Deutschland verschiedene orale Antidiabetika, subkutan zu verabreichende GLP-1-Rezeptorantagonisten und Insuline zur Verfügung. Die Tabelle zeigt eine Übersicht über die Arzneimittelgruppen (ausgenommen Insuline), deren bekannteste Vertreter sowie Wirkmechanismen (s. Tab.).

Leitlinien als Entscheidungshilfen

Die hohe Inzidenz und Prävalenz des Typ-2-Diabetes fordern verstärkte Bemühungen um die Optimierung der Patientenversorgung. Aus diesem Grund wurde eine Nationale Versorgungsleitlinie Typ-2-Diabetes erarbeitet. Generell sollen medizinische Leitlinien Ärztinnen und Ärzten durch die zuverlässige Beschreibung der angemessenen Diagnostik, Therapie und Rehabilitation, basierend auf dem aktuellen Stand von wissenschaftlicher Erkenntnis und klinischer Erfahrung, die Entscheidungsfindung für die Therapie erleichtern. Das Ziel ist die bestmögliche Versorgung von Patientinnen und Patienten zu ermöglichen. Das Programm für Nationale Versorgungsleitlinien (NVL) ist eine gemeinsame Initiative von Bundesärztekammer (BÄK), Kassenärztlicher Bundesvereinigung (KBV) und der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) und zielt auf die Entwicklung und Implementierung versorgungsbereichübergreifender Leitlinien zu ausgesuchten Erkrankungen hoher Prävalenz ab. Die operative Durchführung und Koordination erfolgt durch das Ärztliche Zentrum für Qualität in der Medizin (ÄZQ). Im Jahr 2004 wurde die erste Auflage der NVL Diabetes mellitus Typ 2 veröffentlicht. Durch die Ausdifferenzierung verschiedener Themenschwerpunkte in den Folgejahren entstanden sechs separate Leitlinien:

• 1. Typ-2-Diabetes: Präventions- und Behandlungsstrategien für Fußkomplikationen
• 2. Prävention und Therapie von Netzhautkomplikationen bei Diabetes
• 3. Nierenerkrankungen bei Diabetes im Erwachsenenalter
• 4. Diabetes: Strukturierte Schulungsprogramme
• 5. Therapie des Typ-2-Diabetes
• 6. Neuropathie bei Diabetes im Erwachsenenalter.

2016 haben die Träger des NVL-Programms beschlossen, die sechs Leitlinien zu überarbeiten und wieder in einer ein­zigen Nationalen Versorgungsleitlinie Typ-2-Diabetes zusammenzulegen. Am 25. März 2021 wurde nun die zweite Auflage der Nationalen Versorgungsleitlinie Typ-2-Diabetes veröffentlicht. Sie ist die erste Teilpublikation eines späteren Gesamtdokumentes und beinhaltet folgende zwei Kapitel: Die medikamentöse Therapie des Glucose-Stoffwechsels und die partizipative Entscheidungsfindung und Teilhabe in allen relevanten Lebensbereichen. Weitere Kapitel wie Dia­gnostik, nicht-medikamentöse Therapie und Folge- und Begleiterkrankungen, sollen im Rahmen der nächsten Auf­lagen zeitnah bearbeitet und ergänzt werden.

Medikamentöse Therapie: Orientierung am Risiko

Auch in der neuen Auflage der NVL bleibt die nicht-medikamentöse Therapie das Fundament der Typ-2-Diabetes-Behandlung. Die Komponenten dieser Basistherapie, die in der aktuellen Teilpublikation noch nicht behandelt wird, sind eine Ernährungsumstellung, gesteigerte körperliche Aktivität, sowie gegebenenfalls eine Tabakentwöhnung. Die Indi­kation für eine zusätzliche medikamentöse Therapie ist erst dann gegeben, wenn die Maßnahmen der nicht-medikamentösen Therapie ausgeschöpft sind. Aber auch dann wird die nicht-medikamentöse Therapie stets fortgeführt. Vor jeder Therapie-Eskalation sollen sorgfältig die Ursachen für das Nichterreichen bisher vereinbarter Therapieziele evaluiert und berücksichtigt werden. Die jetzt veröffentlichte Teilpublikation rückt bei der Wahl der Medikamente das individuelle Risikoprofil des Patienten in den Fokus. Hierzu soll anhand von kardiovaskulären Risikofaktoren (als Beispiele werden genannt Alter, Diabetesdauer, familiäre/genetische Disposition, Adipositas, Hypertonie, Dyslipidämie, Niereninsuffizienz, Raucherstatus) das Gesamtrisiko für diabetes­assoziierte kardiovaskuläre und/oder renale Ereignisse abgeschätzt werden. Die Wahl der Therapie erfolgt dann nach Einteilung in unterschiedliche Risikogruppen. Für Patienten ohne hohes kardiovaskuläres Risiko bleibt die Monotherapie mit Metformin wie bisher das Mittel der ersten Wahl. Liegt eine klinisch relevante Herz-Kreislauf-Erkrankung vor, kann Metformin schon zu Beginn der medikamentösen Therapie mit SGLT-2-Inhibitoren oder GLP-1-Rezeptor­agonisten kombiniert werden. Bei Patienten ohne manifeste kardiovaskuläre Erkrankung, die beispielsweise durch eine klinisch relevante Nierenerkrankung trotzdem ein hohes Risiko haben, ist die Datenlage nicht eindeutig. Die Leitlinie empfiehlt hier eine individuelle Bewertung, sowie eine gemeinsame Entscheidungsfindung – unter Einbeziehung möglicher Nebenwirkungen – bezüglich der Therapiewahl.

Für alle Fälle gilt: wird das individuelle Therapieziel nach drei bis sechs Monaten nicht erreicht, kann eine Intensivierung durch die Kombination mit einem zusätzlichen oder alternativen Medikament erfolgen. Bei der Wahl des Kombinationspartners sollen die Effekte der einzelnen Medikamente auf priorisierte Endpunkte – entsprechend dem individuellen Therapieziel – berücksichtigt werden. Hierfür wird eine Tabelle mit einer zusammenfassenden Interpretation der Evidenz einzelner Wirkstoffgruppen auf die Endpunkte Gesamtmortalität, kardiovaskuläre Endpunkte, mikrovaskuläre Endpunkte, renale Endpunkte, Hypoglykämien, HbA_1c und Gewicht bereitgestellt. Aus der Tabelle lässt sich beispielsweise entnehmen, dass Metformin den HbA_1c-Wert, die Gesamtmortalität, sowie das Risiko für kardiovaskuläre Endpunkte und Hypoglykämien senkt und zu einer Gewichtsabnahme führt. Mikrovaskuläre Endpunkte (Retinopathie, Neuropathie, Amputationen) und renale Endpunkte werden durch Metformin nicht beeinflusst. Eine detaillierte Übersicht des Algorithmus zur medikamentösen Therapie ist in der aktuellen NVL sowie im dazugehörigen Flyer „Was ist wichtig?“ zu finden (www.leitlinien.de/themen/diabetes).

Wann wird zum Insulin gegriffen?

Die Indikation zur Insulin-Therapie bei Menschen mit Typ-2-Diabetes sieht die Leitliniengruppe als gegeben, wenn individuelle Therapieziele trotz Ausschöpfung der nicht-medikamentösen Maßnahmen und medikamentösen Therapie gemäß des beschriebenen Algorithmus nicht erreicht werden. Ein zweiter Algorithmus schließt an den zur medikamentösen Therapie des Typ-2-Diabetes an und ist als dessen Fortführung beim Einsatz von Insulin zu verstehen. Hier wird unterschieden zwischen Patienten, die initial Metformin als Monotherapie erhalten haben und Patienten, die initial eine Kombinationstherapie aus Metformin und SGLT2-Inhibitor bzw. GLP-1-Rezeptoragonist erhalten haben. Bei einer bestehenden Indikation zur Insulin-Therapie wird unter Berücksichtigung der individuellen Therapieziele und unter Fortführung der nicht-medikamentösen Basistherapie Basalinsulin mit der bestehenden Medikation kombiniert. Werden die Therapieziele weiterhin nicht erreicht, wird eine Eskalation der Insulin-Therapie durch die Kombination aus Basalinsulin und kurzwirksamem Insulin hin zur inten­sivierten Insulin-Therapie empfohlen.

Das zweite Thema, das in der Neuauflage behandelt wird, ist die sogenannte partizipative Entscheidungsfindung. Das bedeutet, Arzt und Patient treffen die Wahl der Therapie gemeinsam. Dem Konzept der partizipativen Entscheidungsfindung liegen in erster Linie die ethischen Prinzipien der Autonomie und Fürsorge zugrunde. Um als Patient mündig handeln und an der Entscheidungsfindung mitwirken zu können, ist eine gute Aufklärung unumgänglich. Die Grundsätze für diese Art der Arzt-Patienten-Kommunikation, sowie Prozessschritte der partizipativen Entscheidungsfindung werden von den Autoren beschrieben, mögliche Barrieren der Therapieadhärenz und entsprechende Lösungsansätze werden aufgezeigt. Grundlegend für den Ansatz der partizipativen Entscheidungsfindung sind die patientenindividuellen Therapieziele. Bei der Festlegung dieser Ziele sollen beeinflussende Faktoren wie die jeweilige Lebenssituation, das Alter, eventuelle körperliche oder kognitive Beeinträchtigungen und Wertvorstellungen des Patienten berücksichtigt werden. Auch die Auswirkung der Therapiemaßnahmen auf die Lebensqualität des Patienten (z. B. Injektionstherapie statt oraler Medikation) wird als wichtiger Faktor genannt. Aus dieser individuellen Anpassung folgt, dass die Therapieziele dabei von medizinisch idealen Zielen durchaus abweichen können. Beispielsweise wird ein konkreter Zielwert für den HbA_1c, wie er in früheren Leitlinien angegeben wurde (≤ 6,5% in der Fassung der NVL von 2004), in der Neufassung nicht mehr genannt. Vielmehr wird – ganz im Stil der individualisierten Therapieziele – ein HbA_1c-Zielkorridor zwischen 6,5% und 8,5% angegeben. Welchen Zielwert ein Patient erreichen soll, ist abhängig vom jeweiligen Komplikationsrisiko. Wie wahrscheinlich sind Diabetesfolgen? Wie hoch ist das Risiko für starken Unterzucker? Weitere Aspekte, die für die Zielfestlegung berücksichtigt werden sollen, sind zum Beispiel Lebenserwartung, Komorbidität und die Belastung durch die Therapie. Durch die individuelle Zielvereinbarung soll das Vertrauensverhältnis zwischen Patient und Arzt verbessert und dadurch die Zufriedenheit mit der Therapie, sowie die Therapieadhärenz erhöht werden. Im besten Falle resultiert aus der gemeinschaftlichen Entscheidung eine realistische, alltagstaugliche Therapie, die sich an der Lebenswirklichkeit der Patienten orientiert und dadurch von Patientenseite einfacher umzusetzen ist. Um das zu erreichen, sollen Ärztinnen und Ärzte regelmäßige – mindestens jedoch einmal jährliche – ausführliche Patientengespräche führen. Die Leitlinie betont eine umfassende und verständliche Dar­stellung der unterschiedlichen Therapieoptionen unter Abwägung der jeweiligen Vor- und Nachteile.

Reaktion auf nicht erreichte Ziele: weg vom erhobenen Zeigefinger

Für den Fall, dass vereinbarte Therapieziele nicht erreicht werden, soll es keine Schuldzuweisungen mit erhobenem Zeigefinger geben. Stattdessen sollen Arzt und Patient gemeinsam die Gründe für das Nichterreichen der Ziele identifizieren und – bei Bedarf durch eine Anpassung der Therapie – beheben. Mögliche Faktoren, die aufseiten des Patienten dazu führen, dass die individuellen Ziele nicht erreicht werden, können beispielsweise Barrieren durch individuelle Kompetenzfaktoren (z. B. motorische Defizite bei der Handhabung von Spritzen und Hilfsmitteln), psychosoziale Belastung im Umfeld, Sprachbarrieren, aber auch die bewusste Ablehnung nach persönlicher Abwägung sein. Als mögliche Lösungsansätze für die genannten Faktoren nennt die Leitlinie gezielte Schulungen, das Einbeziehen von An- und Zugehörigen, die Umstellung der Therapie, Unterstützungsangebote wie psychosomatische Grundversorgung oder Eheberatung, Vermeidung medizinischer Fachsprache und das Einbeziehen von Dolmetschern. Der erhöhte Zeitaufwand für die individuelle Zielvereinbarung wird in der Leitlinie thematisiert, auf Basis einer Abwägung von Nutzen und Schaden und des bestehenden Versorgungsproblems spricht die Leitliniengruppe jedoch eine klare und starke Empfehlung aus.

Patientenschulung als zentraler Bestandteil der Therapie

Die Patientenaufklärung hinsichtlich der Erkrankung, sowie möglicher Therapieoptionen ist ein unumgänglich wichtiger Punkt, um die Einbeziehung des Patienten in die Therapie zu ermöglichen. Hierfür hat die Leitliniengruppe ergänzend zur Teilpublikation der Nationalen Versorgungsleitlinie Diabetes mellitus Typ 2 drei auf den Patienten zugeschnittene Informationsblätter entwickelt. Um die gemeinsame Wirkstoffwahl zu unterstützen, bieten die Informationsblätter allgemein verständliche Übersichten zu den Themen „Typ-2-Diabetes – Welche Medikamente gibt es?“ und „Typ-2-Diabetes – Medikamente: Wann helfen Gliflozine oder Glutide?“. Ein drittes Patientenblatt wurde zum Thema „Typ-2-Diabetes – Wie soll der Blutzucker eingestellt sein?“ erstellt. Zu jeder NVL wird außerdem eine Patientenleitlinie veröffentlicht, die auf der Nationale Versorgungsleitlinie basiert. Neben Empfehlungen der ärztlichen Leitlinie enthält sie Hintergrundwissen und praktische Tipps für Betroffene, die nicht auf den wissenschaftlichen Quellen der Nationalen Versorgungsleitlinie beruhen. Die Patientenleitlinie zur Therapie des Typ-2-Diabetes liegt aktuell als Version 1 der ersten Auflage vom Juni 2015 vor und soll im Anschluss an die NVL ebenfalls überarbeitet und aktualisiert werden. |