Dermatologie im digitalen Zeitalter

Teledermatologie ist eine der meist entwickelten Zweige der Telemedizin. Für 2013 führt eine Studie 229 mobile Anwendungen in diesem Fachgebiet an [1]. Allerdings ist auch aus diesem Forschungsbereich bekannt, dass entsprechende Systeme trotz eindeutiger Evidenz und klinischem Nutzen nur verzögert in die Versorgung gelangen [1, 2]. Gegenüber den Niederlanden, wo die Teledermatologie in das Gesundheitssystem integriert ist und vollständig erstattet wird [3], steht die teledermatologische Versorgung in anderen Ländern vor allem hinsichtlich beschränkter Kostenerstattung und Patientendatenschutz vielen Hindernissen gegenüber [4]. Während sich z. B. in Spanien die Zahl der medizinischen Zentren, die Teledermatologie praktizieren, von 2009 bis 2014 verdreifacht hat [5], nutzen von den rund 5000 Dermatologen in Deutschland zur Zeit nur weniger als 5% diese digitale Behandlungsmethode [6]. Dabei könnten Patienten gerade in der Dermatologie mit ihren langen Wartezeiten, ihrer stark visuellen Ausrichtung und ihrem hohen Anteil an chronischen Erkrankungen von digitalen Strukturen profitieren [7]. Immerhin scheinen die digitalen Möglichkeiten während der Corona-Pandemie bewusster geworden zu sein. Laut Umfrageergebnissen unter 600 Dermatologen in ganz Europa nahm die Anzahl an Telekonsultationen während des Lockdowns zu [8].

Teledermatologische Studien

In der Leitlinie „Praxis der Teledermatologie“ äußern sich der Berufsverband der Deutschen Dermatologen (BVDD), die Deutsche Dermatologische Gesellschaft (DDG) und das Competenzzentrum Versorgungsforschung in der Dermatologie CVderm zu Standards bei der Dokumentation, Durchführung und Qualitätssicherung teledermatologischer Leistungen. Dem Expertenkonsens zugrunde liegt eine strukturierte Literaturrecherche in den gängigen Onlinedatenbanken Pubmed und Embase mit 204 wissenschaftlichen Originalarbeiten zu digitalen Anwendungen. Die häufigste teledermatologische Forschung erfolgte für Hauttumore, die Wundbehandlung sowie die chronisch-entzündlichen Erkrankungen Psoriasis und atopische Dermatitis. Bei korrekter Anwendung und genügender Qualität der telemedizinischen Technik wurden weit überwiegend übereinstimmende Ergebnisse zwischen den Befunden in der Präsenzsprechstunde und den digitalen, elektronisch übermittelten Befunden erzielt. Gemäß Expertenmeinung stellt die qualitätsgesicherte teledermatologische Diagnostik sowie ein entsprechendes Therapiemanagement für viele Indikationen eine wertvolle Ergänzung zur konventionellen Versorgung dar. Der Bereich der gesundheitsökonomischen Bewertung erfordert hingegen noch zusätzliche Studien [9].

Vor- und Nachteile der Teledermatologie

Etwa 25% der Menschen benötigen jährlich eine dermatologische Behandlung. Der Handlungsbedarf ist bei den chronischen Hautkrankheiten besonders hoch und kann aus Kapazitätsgründen nur teilweise auf fachärztlichem Niveau gedeckt werden [9]. Daher kann die Teledermatologie die dermatologische Versorgungslage verbessen. Für die Patienten ergibt sich eine Reihe an Vorteilen: Sie erhalten einen organisatorisch vereinfachten Zugang zu medizinischer Versorgung, was vor allem für immobile Menschen (z. B. Bewohner von Seniorenheimen, Gefängnisinsassen, Behinderte) und Patienten in ländlichen Gebieten eine entscheidende Rolle spielt, aber auch für Berufstätige zum Tragen kommt. Ein weiterer Mehrwert ist die erheblich verkürzte Wartezeit bis zum Arztkontakt, wodurch die Patienten schneller über entscheidungsrelevante Daten verfügen [10]. So ist die Teledermatologie in vielen Ländern zu einem Routineverfahren für die Hautkrebs-Triagierung geworden, d. h. die Patienten werden zunächst teledermatoskopisch auf pigmentierte Tumore gescreent und dann je nach Dringlichkeit und medizinischer Notwendigkeit in die Hautarztpraxis einbestellt [11]. Zudem trägt die digitale Technologie zu einer guten Patientenedukation bei und liefert für das gesamte Therapiemanagement – auch nach Verlassen des Behandlungsbereiches und über längere Zeiträume hinweg – bedarfsgerecht und jederzeit abrufbar patientengerechte Informationen (siehe Abbildung 6.1, Leitfaden S. 39) [9]. Auf dem Gebiet des Patienten-Empowerments könnte zukünftig auch die Telepharmazie ansetzen.

Den Ärzten ermöglicht die Teledermatologie einen unmittelbaren Wissensaustausch mit qualifizierten Experten zur Diagnosesicherung und Bewertung des therapeutischen Vorgehens (Telekonsultation). Weiterhin bedeutet die digitale Sichtung von Befunden und die teleedukatorische Vorbereitung im Vorfeld eines ersten Präsenztermins eine erhebliche Zeitoptimierung, Wartezeiten durch fehlende Befunde und unvorbereitete Patienten lassen sich vermeiden. Von Nachteil kann für Ärzte und Patienten die fehlende unmittelbare Kommunikation vor Ort und damit verbunden die eingeschränkte sinnliche Wahrnehmung der Patienten sein, etwa der persönliche Eindruck, Gerüche und Palpationsbefunde. Auch ist das persönliche ärztliche Gespräch als Basis jeglicher medizinischen Versorgung nicht grundsätzlich zu ersetzen. Die telemedizinische Patientenberatung bietet sich daher meist als unterstützende Maßnahme bei Bestandspatienten an, vor allem im Langzeitmanagement chronischer Erkrankungen [9, 12].

Technologien und apparative Voraussetzungen

Die technischen Möglichkeiten der Teledermatologie sind vielfältig: Sie orientieren sich am Zweck sowie an der zur Verfügung stehenden Infrastruktur. Eine wesentliche Voraussetzung sind hinreichend große Datenübertragungsraten sowie eine auch aus Datenschutzsicht gesicherte Hard- und Software-Lösung. Grundsätzlich müssen Systeme zum Einsatz kommen, mit denen sich die mit der Teledermatologie assoziierten Risiken bestmöglich kontrollieren lassen. Dabei kommt es unter anderem darauf an, wer mit wem kommuniziert. So ist das Risiko falscher Befunde bei einer Arzt-Arzt-Verbindung (Telekonsultationen, Telediagnostik) vergleichsweise gering. Eine erhöhte, aber kontrollierbare Risikostufe stellt die Telekonsultation zwischen einem bekannten Patienten und seinem Arzt dar. Größere Risiken bestehen hingegen bei fehlender Bekanntheit des Patienten durch den Arzt und bei der unreflektierten Selbstbehandlung von Patienten auf der Basis von Apps oder anderen Diagnose- und Behandlungsprogrammen. Stets zu beachten gilt: Die Verwendung von unverschlüsselten E-Mails oder Messengerdiensten erfüllt nicht die aktuellen technischen und rechtlichen Anforderungen des Datenschutzes [9]. Zu den Spezialisten auf dem Gebiet der Teledermatologie gehören beispielsweise die österreichische Firma e-derm-consult sowie das Unternehmen derma2go AG aus der Schweiz [13, 14]. In der Telemedizin können zwei Technologien unterschieden werden:

• die Store-and-forward-Systeme (SaF) und
• die Realtime-Applikationen (RT).

Bei den asynchronen Store-and-forward-Systemen erfolgt die Übermittlung der Befunde unter zwischenzeitlicher Speicherung und zeitlich versetzter Weiterleitung. Es werden Bilder von den Hautveränderungen aufgenommen und an den Hautarzt per E-Mail weitergeleitet. Diese Methode der Teledermatologie ist wenig zeitintensiv und kann ohne vorherige Terminabsprache erfolgen. Ein Nachteil besteht darin, dass es zu keiner direkten Beratung des Patienten kommen kann. Im Vergleich hierzu werden die Befunde bei Realtime-Applikationen in Echtzeit übermittelt, es besteht hier eine unmittelbare Beurteilungs- und Reaktionsmöglichkeit, der Arzt kann klärende Fragen stellen. Nachteilig ist ein höherer Zeitverbrauch sowie die Abhängigkeit von der Internet-­Geschwindigkeit. Generell geht die diagnostische Genauigkeit einher mit der Qualität der eingesendeten Bilder. Die meisten heutigen Smartphones und Tablets besitzen eine hochauflösende Kamera und ermöglichen somit eine sichere Ferndia­gnostik. Allerdings sind die Patienten zusätzlich darauf hinzuweisen, auf ausreichende Beleuchtung zu achten. Zudem ist ein Hautfoto allein nicht immer aussagekräftig genug, zusätzlich sind zeitliches Auftreten der Hautveränderung sowie Begleitsymptome zu schildern [6, 9, 10].

Teledermatologische Projekte in Deutschland

In Deutschland nutzen Dermatologen telemedizinische Unterstützung bisher vor allem zur Übersendung von Fotobefunden an Kollegen im Zuge des interkollegialen Austausches sowie für die Kooperation mit dermato-histopathologischen Praxen. Zudem bieten einzelne Einrichtungen bereits gut etablierte teledermatologische Anwendungen an. Hierzu zählt die digitale Videosprechstunde, bei der Bestandspatienten bei Folgevisiten teledermatologisch versorgt werden. Dieses Projekt, das im August 2015 zunächst als Pilotprojekt zwischen dem Berufsverband der deutschen Dermatologen und der Techniker Krankenkasse startete, kann inzwischen als Regelleistung eingesetzt werden. Beim Versorgungsprojekt Televisite – mit der gesetzlichen Krankenversicherung DAK – werden bekannte Patienten mit chronischen Wunden nach kompletter Diagnostik im universitären Wundzentrum (Comprehensive Wound Center, CWC) des Universitätsklinikums Hamburg-Eppendorf (UKE) und Erstellung eines Therapieplans in die wohnortnahe Versorgung entlassen und vom universitären Wundzentrum aus durch gesendete Foto- und Textbefunde in wöchentlichen Abständen visitiert. Mit diesem Konzept wurden die Wiedereinbestellungen um 40% und die stationären Aufnahmen um 30% reduziert. Im Versorgungsprojekt „Telewunde“ am universitären Wundzentrum Hamburg werden Pflegende und Ärzte in ambulanten und stationären Einrichtungen mittels Realtime-Webkonferenzen über Mobiltelefone in der Versorgung von Wunden beraten. Durch die konsiliarische Online-Versorgung kam es zu bedeutenden Verbesserungen in der Versorgungs­qualität und Wirtschaftlichkeit. Beim Versorgungsprojekt „ePRO“ (elektronische Patientenunterstützung in Deutschland und der Schweiz) wird das Patientenmanagement in Hautkliniken und Praxen mit elektronischen, patienten­berichteten Daten (PRO) unterstützt. Eingesetzt werden validierte Messinstrumente wie DLQI (Dermatology Quality Life Index), PASI (Psoriasis Area Severity Index), PBI (Patient Benefit Index) oder NAPPA (Nail assessment in psoriasis and psoriatic arthritis) [9].

Spektrum digitaler Anwendungen in der Dermatologie

Eine Vielzahl an Hauterkrankungen lässt sich per Telemedizin behandeln, einschließlich morphologisch nicht direkt abbildbarer Beschwerden wie Pruritus, Schmerzen und psychosozialer Aspekte. Durch die Übertragung digitaler Daten sollte jedoch stets ein Mehrnutzen bei vertretbarem Risiko und Aufwand erzielt werden. Daher bietet sich die Teledermatologie hauptsächlich zur Vorinformation, Nachbehandlung, postoperativen Versorgung oder zum Langzeitmanagement an. Bei Psoriasis, Neurodermitis und Ekzemen ist die begleitende teledermatologische Versorgung bei Bestandspatienten mit der Verlaufskontrolle über Fotos oder Videos erfolgreich. Unter der Internetadresse www.psotool.com bzw. www.atopitool.com sind geeignete elektronische Instrumente für Psoriasis- und Neurodermitis-Befunde verfügbar [9, 15]. Bei Hauttumoren und Pigmentmalen raten die Experten trotz umfassender valider Daten derzeit von der alleinigen digitalen Diagnose und Therapie ab und sehen die Teledermatologie hier eher als sinnvolle Ergänzung zur Vor-Ort-Versorgung – besonders in Verbindung mit der Teledermatoskopie (Dermatoskopie-Geräte im Taschenformat: z. B. handyscope, kompatibel mit iOS- oder Android-Smartphone oder Tablet [16]). Bei chronischen Wunden wird empfohlen, die Teledermatologie bei Bestandspatienten in die Versorgung zu integrieren sowie zur Therapieplanung vor Aufnahme in ein spezialisiertes Zentrum zu nutzen [9].

Generell müssen alle beteiligten Ärzte, Pflegende und medizinisches Assistenzpersonal mit der Anwendung der telemedizinischen Geräte vertraut sein. Auch sollte der Patient eine Schulung im Umgang mit den digitalen Anwendungsmöglichkeiten erhalten und über Nutzen, Grenzen und Risiken aufgeklärt werden. Eine schriftliche Einverständniserklärung ist zu empfehlen. Der Datenschutz muss gewährleistet sein und die technische Ausstattung auf sichere Datenübertragung regelmäßig überprüft werden. Stets gilt zu beachten: Nicht alles technisch Machbare ist in der Teledermatologie auch sinnvoll. Teledermatologische Verfahren dürfen nicht durchgeführt werden, wenn

• eine Behandlungspräsenz erforderlich scheint (z. B. bei Verbrennungen),
• die technische Ausstattung keine ausreichende Befundungsqualität erwarten lässt oder
• der Patient dadurch überfordert ist oder in diese nicht einwilligt [9].

In den letzten Jahren sind Apps für die Anwendung durch Laien attraktiver geworden und damit die direkte Patienten-zentrierte Teledermatologie vermehrt in den Fokus gerückt. Hier wird die anfragende Person direkt beraten, ihre Hauterkrankung diagnostiziert und gegebenenfalls ein Behandlungsvorschlag erstellt, wie bei der ersten genehmigten teledermatologischen Smartphone-Anwendung „AppDoc“. Hier dürfen Dermatologen ohne persönlichen Kontakt zum Patienten eine digitale Diagnose bei Hauterkrankungen stellen. Der Online-Hautarzt-Dienst ist über die iPhone-App, die Android-App und über die Website nutzbar. Um sich eine Erstmeinung einzuholen, müssen drei Fotos der betroffenen Hautstelle aufgenommen sowie einige Fragen zu Begleitsymptomen beantwortet werden. Innerhalb von 24 Stunden gibt der Online-Hautarzt seine Expertise zu den eingeschickten Bildern ab, eine Einschätzung kostet 25 Euro. Bei Fällen, die nicht eindeutig beurteilbar oder schwerwiegend sind, werden die Patienten an einen niedergelassenen Dermatologen verwiesen [17, 18]. Die digitale Abklärung könnte somit ein möglicher Schritt vor einem Arztbesuch sein und damit ein wichtiger Baustein in der dermatologischen Versorgung. Allerdings sollte immer auch ein Arzt die eingesendeten Bilder beurteilen, kein Auswertungsalgorithmus allein.

Wohin geht’s in Zukunft?

Während einige Consumer-Apps zur Früherkennung von Hautkrebs nicht oder nur spärlich auf ihren Nutzen überprüft wurden [19], reichen erste Apps, die auf Auswertungsalgorithmen beruhen (z. B. handyscope pro App [20]), teilweise an die Expertise von Fachärzten heran oder übertreffen diese in Bezug auf Sensitivität und Spezifität sogar. Eine Überlegenheit eines Systems, das auf künstlicher Intelligenz (KI) basiert, gegenüber der menschlichen Erkennung von Melanomen konnte in Studien unter anderem mit der KI-basierten Bildauswertungs-Software Moleanalyzer pro (FotoFinder Systems GmbH, Bad Birnbach) gezeigt werden [21, 22]. Laut Studienautor Prof. Dr. Holger Hänßle, geschäftsführender Oberarzt an der Hautklinik des Universitätsklinikums Heidelberg, ist es nicht die Frage „ob“ die künstliche Intelligenz einen Platz in der Hautkrebsfrüherkennung einnehmen wird, sondern „wann“ und in welcher Form [23]. Künftig wird also zu überlegen sein, wie diese sinnvoll mit der Arztexpertise kombiniert werden kann – unter dem Motto: Arzt mit App/KI und nicht App/KI statt Arzt. |