Nicht mehr Rot sehen

Rosazea ist eine chronisch-entzündliche, nicht ansteckende Hauterkrankung. Sie tritt vor allem bei Erwachsenen mittleren Lebensalters mit hellem Hauttyp auf und betrifft überraschend viele Menschen – Frauen und Männer. Genaue Zahlen zur Häufigkeit gibt es jedoch nicht. Die Prävalenz­rate schwankt je nach Studie und Herkunftsland. Oft wird die Diagnose Rosazea nicht gestellt, und nur wenige Betroffene erhalten eine fachärztliche Therapie [1].

Alte Einteilung nach Subtypen

Typische Symptome einer beginnenden Rosazea sind anfallsartige Erytheme, die sich in Form von Flushs sekundenschnell über das Gesicht ausbreiten, dann aber schnell wieder abklingen. Mit der Zeit bleiben die Rötungen über Stunden oder Tage bestehen, zusätzlich bilden sich Teleangiek­tasien, also permanent erweiterte, blaurot durchscheinende Kapillargefäße in der Gesichtshaut (erythemato-teleangi­ek­tatische Rosazea). Außerdem ist die Haut äußerst empfindlich gegenüber äußeren Reizen und reagiert mit Brennen, Stechen und Jucken. Später überwiegt die entzündliche Komponente mit Papeln und Pusteln (papulopustulöse Rosazea). Klinisch ähnelt dieser Grad der Akne, jedoch treten keine Komedonen auf, und das Patientenalter ist durchschnittlich weitaus höher. Im Vergleich zur Akne hinterlassen die Hautläsionen keine Narben. Allerdings häuft sich bei unbehandelter Rosazea die Zahl der Schübe mit zunehmender Schwere. Die schwerste Ausprägung stellt die Bildung von Phymen dar, also diffusen Talgdrüsen-Hyperplasien mit wulstartigen Verdickungen. Diese treten bevorzugt an der Nase und fast ausschließlich bei Männern (phymatöse Rosazea) auf. Zusätzlich zu allen Hautsymptomen oder isoliert kann eine Augenbeteiligung (okuläre Rosazea) vorliegen, zudem gibt es noch weitere Sonderformen [2].

Diese klassische Einteilung der Rosazea in Subtypen wurde neuerdings verlassen, weil sie nicht die tatsächlichen Ausprägungen in der Praxis widerspiegelt. Wegen der häufigen Überlappungen der verschiedenen Manifestationen wurde ein neues Klassifikationssystem eingeführt. Es richtet sich nach den sogenannten Rosacea consensus(ROSCO)-Diagnose­kriterien (s. Tab. 1). Sie beachten den Phänotyp, also alle individuell vorhandenen Symptome des Patienten, welche dann gezielt therapiert werden können [3]. Bei der Einteilung wird unterschieden zwischen diagnostischen Kriterien sowie Haupt- und Nebenmerkmalen. Als eindeu­tiges Dia­gnosekriterium reicht ein persistierendes Erythem im Gesicht oder eine phymatöse Veränderung aus. Hingegen zählen Flushing, entzündliche Papeln und Pusteln, Tele­angiektasien sowie Symptome an den Augen als Hauptmerkmale. Hier müssen zwei der Kriterien erfüllt sein, um die Diagnose Rosazea zu stellen. Darüber hinaus können auch Nebenzeichen herangezogen werden wie Brennen und Stechen der Haut, ein Gefühl der Hauttrockenheit sowie ödematöse Schwellungen [2, 4].

Spezifische und unspezifische Immunabwehr sind beteiligt

Die Ursachen der Rosazea sind multifaktoriell. Unter anderem scheint die genetische Veranlagung bei der Entwicklung eine wichtige Rolle zu spielen, ebenso wie das angeborene Immunsystem. Makrophagen und Mastzellen sind vermehrt vorhanden und setzen entzündungsfördernde Botenstoffe frei. Mastzellen stoßen über Matrixmetallo-Proteinasen fibrotische Prozesse an und bewirken damit die Vermehr­ung des Bindegewebes. Weiterhin heizen Toll-like-Rezeptoren (unter anderem aktiviert durch die Demodex-Milbe) und antimikrobielle Peptide das Entzündungsgeschehen an. Ebenfalls pathogenetisch beteiligt ist das erworbene Immunsystem. Es finden sich vermehrt T-Helfer 1(TH1)- und TH17-Zellen. Diese halten über proentzündliche Botenstoffe wie den Tumor-Nekrose-Faktor alpha (TNF α), Interleukine und Interferone die Entzündung aufrecht. Zudem ist das neurovaskuläre System in das Krankheitsgeschehen involviert. Der transiente Rezeptor-Potenzial-Kanal aus der Subfamilie V1 (TRPV1), ein thermosensitiver Ionenkanal, kann durch zahlreiche Trigger wie Hitze oder scharfe Speisen aktiviert werden. Dann kommt es bei Rosazea-Patienten zu einer Freisetzung von Neuropeptiden und dadurch zu einer Entzündung mit Flushing und persistierendem Erythem. Darüber hinaus scheint nicht nur die Dysbiose des Haut­mikrobioms die inflammatorische Aktivität zu beein­flussen, sondern bei einer Subgruppe von Patienten auch eine Dysregulation des Darmmikrobioms [5, 6].

Die Faktoren, die einen Rosazea-Schub auslösen können, sind sehr vielfältig. Hierzu zählt vor allem UV-Strahlung. Weitere potenzielle Reize sind Hitze, Kälte, Wasserdampf, irritierende Hautpflege- und Kosmetikprodukte, Lebens- oder Genussmittel wie Alkohol, scharf gewürzte Speisen, heiße Getränke, Sport und anstrengende Bewegung, psychischer Stress und das Tragen von FFP2- oder medizinischen Masken. Neben diesen exogenen Provokationsfak­toren können Demodex-Milben entzündliche Prozesse verursachen. Diese Haarbalg-Milben sind in der Haut von Rosazea-Patienten um das Sechsfache erhöht. Generell kann es sich lohnen, den Patienten ein Tagebuch führen zu lassen in Papierform oder als App, um individuelle Faktoren zu identifizieren und gezielt zu vermeiden [2].

Cremes und Gele zur Linderung

Topische Behandlungsstrategien gelten als Therapie­standard bei leichten bis mittelschweren Rosazea-Formen. Hierfür stehen vier zugelassene Wirkstoffe zur Verfügung: Azelainsäure, Metronidazol und Ivermectin wirken antiinflammatorisch sowie Brimonidin, das vasokonstriktorisch wirkt. Daneben werden Permethrin, Retinoide sowie die immunmodulierenden Calcineurin-Inhibitoren Tacrolimus und Pimecrolimus im Off-Label-Use eingesetzt. Die Wahl des Wirkstoffs und der Darreichungsform richtet sich nach dem Phänotyp der Rosazea, der Akuität und dem Hauttyp des Patienten.

Brimonidin (Mirvaso^® Gel) wird eine hohe Evidenz bei persistierendem Gesichtserythem zugesprochen. Der alpha-2-Adrenorezeptor-Agonist führt in der Gesichtshaut der Rosazea-Patienten zu einer starken, passageren Konstriktion der krankheitsbedingt weitgestellten derm­alen Arteriolen und damit zu einem Abblassen der Ery­theme. Off label kann alternativ eine 1%ige Oxymetazolin-Creme verordnet werden. Metronid­azol (z. B. Rosiced^®, Metrogel^®) ist das am häufigsten angewendete und international am weitesten verbreitete topische Rosazea-Medikament. Es wirkt hier primär antientzündlich und nicht antibiotisch. Somit kommt es auch bei Langzeitanwendung nicht zu Resistenzbil­dungen. Unter der Anwendung ist Sonne und UV-Licht zu meiden, da ein inaktiver Metabolit entstehen kann. Der Wirkstoff ist im ersten Schwangerschaftsdrittel kontraindiziert aufgrund möglicher Absorption und mutagener Effekte. Ein weiterer Wirkstoff zur topischen Behandlung von papulopustulöser Rosazea, der auch bei Schwangeren und Stillenden angewendet werden kann, ist Azelainsäure (Skinoren^® Gel). Ebenfalls bewährt bei entzündlichen Läsionen, selbst bei schweren Fällen, hat sich Ivermectin (Soolantra^® Creme). Es verfügt über einen dualen Wirk­ansatz, weist antiinflammatorische und antiparasitäre Eigenschaften auf. Ivermectin reduziert die Dichte der Demodex-Milbe auf der Haut, indem es an Glutamat- und Gamma-Aminobuttersäure(GABA)-aktivierte Chloridkanäle in den Nerven der Milben bindet. Somit wird die Haarbalgmilbe als wichtiger Trigger der Rosazea ausgeschaltet. Eine Anwendung während der Schwangerschaft und Stillzeit wird nicht empfohlen. Ivermectin-Creme wird im Gegensatz zu den Metronidazol- und Azelainsäure-Präparaten nur einmal täglich angewendet. Zusätzlich zu topischer Therapie können Natriumbitumino­sulfonat 200-mg-Tabletten (Ichtraletten^®) als nicht verschreibungspflichtiges Präparat eingesetzt werden. Eine Empfehlung in der Leitlinie findet sich hierfür jedoch nicht [2, 7, 8].

Systemische Therapie bei schweren Verläufen

Bei therapieresistenten sowie bei schweren Formen der Rosazea kann mit systemischen Arzneimitteln kombiniert werden. Bewährt hat sich vor allem die Kombination von 40 mg systemischem Doxycyclin primär mit topischem Ivermectin, als nachrangige Option mit topischem Metronidazol oder Azelainsäure [2, 9].

Doxycyclin ist in einer Dosierung von 40 mg (Oraycea^®) das einzige zugelassene systemische Präparat für die Behandlung der papulopustulösen Rosazea und damit Mittel der Wahl. Durch die modifizierte Wirkstofffreisetzung kommt es nicht zur Entwicklung von Resistenzen. Unter der Anwendung ist auf konsequenten Sonnenschutz zu achten. Die Einnahme erfolgt einmal morgens auf nüchternen Magen, ohne Milchpro­dukte oder gleichzeitige Gabe von Präparaten mit bi- oder trivalenten Ionen wie Aluminium, Zink, Magnesium oder Eisen. Im Off-Label-Use eingesetzt werden 100 mg Doxycyclin, Tetracyclin, Minocyclin oder Makrolide wie Azithromycin. Wichtig ist hier die Information für den Patienten, dass im Beipackzettel kein Hinweis auf die Dosierung für die Behandlung der Rosazea zu finden ist. Die Wirkstoffe greifen in den Entzündungsprozess der Rosazea ein. Hierbei entfaltet sich die antiinflammatorische Wirksamkeit, nicht die antimikrobielle. Das Retinoid Isotretinoin bleibt der Therapie von schweren, glandulär-hyperplas­tischen Ausprägungen vorbehalten, ansonsten therapie­resistenten Formen der Rosazea und entzündlichen Sonderformen. Im Vergleich zur Therapie bei Akne haben sich bei Rosazea geringere Isotretinoin-Dosierungen mit 0,1 bis 0,3 mg/kg Körpergewicht pro Tag etabliert. Aufgrund der teratogenen Wirkung ist Isotretinoin in Schwangerschaft und Stillzeit kontraindiziert und darf Frauen im gebärfähigen Alter nur unter einem strikten Programm zur Schwanger­schaftsverhütung verordnet werden [2, 7, 8].

In der Erhaltungstherapie beugt topisches Metronidazol Rezidiven vor. Bei persistierendem Erythem und Flush-Symp­tomatik kann der Betablocker Carvedilol erwogen werden. Die Haut profitiert auch von der Behandlung mit gepulsten Farbstoff-Lasern oder Kaliumtitanylphosphat-Lasern. Beide eignen sich zudem, um die Teleangiektasien zu entfernen. Eine Lasertherapie kann auch ablativ bei Phymen zum Einsatz kommen, eine Alternative ist hier die operative Korrektur mittels Dermabrasion oder Dermashaving [2, 7].

Rosazea kann ins Auge gehen

Wichtig zu wissen: Rund 50% aller Rosazea-Patienten entwickeln neben der Hauterkrankung auch eine okuläre Rosazea mit einer Funktionsstörung der Meibom-Drüsen. Hieraus resultiert eine veränderte Lipid-Komposition des Tränen­films mit erhöhter Tränenverdunstung, verminderter Tränenaufrisszeit und ein evaporatives, trockenes Auge. Als Folge kommt es zu ausgeprägter, langwieriger Konjunktivitis mit trockenen, brennenden oder juckenden Augen, Lichtempfindlichkeit und Fremdkörpergefühl, oft begleitet von Lidrandentzündung mit massiv geröteten, schuppigen Lidrändern und rezidivierenden Hagelkörnern. In schweren Fällen kann es auch zu einer Hornhautentzündung kommen. Da die Beschwerden an den Augen isoliert auftreten können, also ohne Hautsymptome im Gesicht, ist die Diagnose erschwert. Sehr oft wird der Zusammenhang nicht mit der Rosazea gesehen. Daher sollten selbst bei leichten Verlaufsformen der Rosazea regelmäßige augenärztliche Kontrollen durchgeführt werden, um Komplikationen im Augenbereich rechtzeitig zu erkennen und zu behandeln. Doch wie wird eine Ophthalmo­-Rosazea behandelt? Bei leichten Beschwerden genügt eine lokale Therapie der Augen mit lipidhaltigen Tränenersatzmitteln (z. B. Optive^® plus UD, Evotears^® Omega). Sinnvoll ist außerdem eine konsequente, zweimal tägliche Lidrandhygiene, so dass die verklebten Sekrete der Meibom-Drüsen entfernt werden. Die drei wichtigsten Schritte hierbei sind:

• Wärme über fünf bis zehn Minuten (z. B. feucht-warme Tücher, Posiforlid^® Augenmaske, Blephasteam^® Wärmebrille),
• Lidmas­sage (mit feuchtem Wattestäbchen oder Wattepad, mehrfach am Oberlid von oben nach unten und am Unterlid von unten nach oben, jeweils zum Lidspalt hin, sowie vom äußeren zum inneren Lidwinkel) und
• Reinigung der Lidränder mit entsprechenden Reinigungslotionen oder gebrauchsfertigen Pflegetüchern (z. B. Blephagel^® Duo, Blephacura^®, Blepha­clean^®).

Bei schweren Fällen hat sich zusätzlich die Applikation von Augentropfen mit 0,05% Ciclosporin oder 1,5% Azithromycin (z. B. Infecto­azit^®) bewährt sowie topisches Ivermectin oder Metronid­azol, vorsichtig auf die Lider ge­strichen. Bei anhaltenden Beschwerden kann Doxycyclin, Azithromycin oder ein anderes Makrolid systemisch eingesetzt werden. Auch systemisches Ivermectin mit oder ohne Metronid­azol, Omega-3-Fettsäuren sowie eine Intense-Pulsed-Light-Therapie können erwogen werden [2].

Kosmetik für besondere Bedürfnisse

Adjuvante Dermokosmetik aus dem Apothekensortiment ist ein integraler Bestandteil der Rosazea-Therapie. Zur Verfügung stehen verschiedene Pflegeserien mit antierythe­matösen, entzündungshemmenden, hautberuhigenden und gefäßstabilisierenden Aktivstoffen (z. B. Dermasence Rosamin, La Roche Posay Rosaliac, Avène Antirougeurs, Eubos Kühl & Klar Anti Rötung, Eucerin^® Antirötungen). Für die Gesichtsreinigung bei Rosazea gibt es ein paar einfache Regeln: kein Alkohol, keine Duftstoffe und keine Seifen, sondern sehr schonende, sanfte Produkte verwenden wie milde Gele, Emulsionen oder Schäume (z. B. RosaMin Reinigungsemulsion, Coupliance Sanfte Reinigungsmilch, Cetaphil Redness Control Reinigungsschaum) oder Produkte mit Mizellen-Technologie, die nach der Anwendung nicht mehr mit Wasser abgespült werden müssen (z. B. Rosaliac Reinigungsgel, Antirougeurs Clean Reinigungsmilch, Bioderma Sensibio H₂O AR). Nach der Reinigung sollte die Haut nur mit einem weichen Hand- oder Kosmetiktuch trockengetupft werden. Tabu sind hingegen starkes Reiben, mechanische oder chemische Peelings sowie durchblutungsfördernde oder adstringierende Stoffe (z. B. Alkohol, ätherische Öle, Menthol, Kampfer, bestimmte Duftstoffe und Konservierungsmittel). Als adäquate Hautpflege eignen sich leichte, hydrophile Präparate. Tagescremes mit eingearbeiteten Grün­pigmenten neutralisieren optisch die Rötungen. Thermalwasser-Spray hilft bei Hautreizungen und Hitzegefühl. Nicht fehlen darf die tägliche Anwendung eines physikalischen Breitspektrum-Sonnenschutzes, das sowohl vor ultravioletten (UV)-A- als auch UV-B-Strahlen schützt (z. B. Avène Mineralisches Sonnenfluid SPF 50+). Zu achten ist dabei auf einen Lichtschutzfaktor (LSF) im mittleren (LSF 20 bis 30) bis hohen (LSF 50 bis 50+) Bereich.

Make-up kann gezielt die Hautrötungen kaschieren. Ideal sind Concealer (z. B. La Roche Posay Toleriane Korrekturstift, Avène Couvrance Korrekturstick) sowie eine gut deckende Flüssig-Foundation, als zweite Wahl Creme-Make-ups. Vorsicht gilt bei stark deckenden Camouflage-Produkten (z. B. Dermacolor^®), sie lassen sich aufgrund der hohen Pigment-, Fettstoff- und Wachsanteile nur durch eine irritativ wir­kende Hautreinigung wieder entfernen [2, 10].

Psychosoziale Aspekte berücksichtigen

Rosazea macht nicht an der Haut und am Auge halt. Viele Betroffene leiden auch unter den psychosozialen Folgen, berichten über Scham, Angstgefühle und ein geringeres Selbstwertgefühl. Insgesamt erleben sie eine hohe Stigmatisierung durch Vorurteile und Unwissen ihrer Mitmenschen und meiden oft soziale Kontakte. Damit ist die Lebens­qualität enorm eingeschränkt und Depressionen drohen. Die Patientenorganisation „Deutsche Rosazea Hilfe e. V.“, die an der Erstellung der S2k-Leitlinie beteiligt war, hat die Beachtung dieser psychosozialen Aspekte bei Rosazea in den Fokus gerückt. Zur Erfassung wurden inzwischen spezifische Fragebögen entwickelt, etwa der „RosQol“, welcher die spezifische Einschränkung der Lebensqualität bei Rosazea-Patienten ermittelt. Abhängig vom Grad der Beeinträchtigung wird den Betroffenen zur Mitarbeit in einer Selbsthilfe­gruppe, zur psychologischen Betreuung oder Psycho­therapie geraten [2, 11, 12]. |