Mit Arzneimitteln abnehmen

Die deutsche S3-Leitlinie „Prävention und Therapie der Adipositas“ für Erwachsene ist auf dem Stand von 2014 und wird derzeit überarbeitet. Wann mit dem Erscheinen aktualisierter Empfehlungen gerechnet werden kann, ist unbekannt. Die Leitlinie definiert Adipositas als „eine über das Normalmaß hinausgehende Vermehrung des Körperfetts“ mit einem Body-Mass-Index (BMI) ≥ 30 kg/m², wenngleich „anerkannt wird, dass Adipositas aus medizinischer Sicht als Krankheit einzuordnen ist“. Anders sieht das die Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM), die aus diesem Grund einen Sonder-Kommentar in die Leitlinie geschrieben hat: „Nach Ansicht der DEGAM ist die Bedeutung der Adipositas als pathologischer Zustand oder Risikofaktor nur im Kontext der Begleiterkrankung, des Alters und anderer Faktoren zu beurteilen. Somit kommt ihr auch keine automatische Zuordnung als Krankheit zu.“ Wie sich die Fachgesellschaften in der Erwachsenenmedizin zukünftig positionieren werden, bleibt abzuwarten. Mit dem Gesetz zur Weiterentwicklung der Gesundheitsversorgung (GVWG) wurde beschlossen, bis zum 31. Juli 2023 ein Disease-Management-Programm (DMP) für Adipositas zu etablieren. Der Gemeinsame Bundesausschuss hat deshalb das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) beauftragt, die medizinischen Leitlinien zur Diagnostik und Behandlung von Adipositas zu bewerten; die Abschlussberichte dazu liegen vor. Im zukünftigen Disease-Management-Programm „Adipositas“ sollen auch Kinder und Jugendliche berücksichtigt werden (s. Kasten „Adipöse Kinder in Deutschland“).

Amerikanische Fachgesellschaften wie die der Gastroenterologen (American Gastroenterological Association, AGA) stufen die Adipositas eindeutig als chronische Erkrankung ein. Im Oktober 2022 hat die AGA eine Praxisleitlinie zur medikamentösen Behandlung der Fettleibigkeit bei Erwachsenen veröffentlicht. Darin geht die Fachgesellschaft davon aus, dass Arzneimittel als Add-on zu Lebensstil-Interventionen wie reduzierter Kalorienaufnahme (Diät), körperlicher Aktivität und Verhaltenstherapie nicht nur das Gewicht reduzieren, sondern darüber hinaus das Risiko von Adipositas-bedingten Komplikationen wie z. B. Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Typ-2-Diabetes oder obstruktive Schlafapnoe verringern kann. Basis der Leitlinie bilden umfangreiche Literaturrecherchen. Als Ergebnis wurden neun Empfehlungen formuliert (s. Tab.). Nur zwei der darin enthaltene Arzneimittel sind in Deutschland derzeit zur Adipositas-Behandlung zugelassen.

Arzneimittel als Therapiebaustein

Wenn Erwachsene mit Adipositas/Übergewicht und gewichtsbedingten Komorbiditäten unzureichend auf Lebensstil-Maßnahmen ansprechen, sollten laut der American Gastroenterological Association zusätzlich Arzneimittel eingesetzt werden. Die Auswertung aller randomisierten, kontrollierten Studien, die zum Zeitpunkt der Leitlinien-Erstellung verfügbar waren, ergab einen Gewichtsverlust von durchschnittlich 15%. Explizit verweisen die Leitlinienautoren darauf, dass bei allen empfohlenen Wirkstoffen eine sorgfältige Nutzen-Risiko-Abwägung vorgenommen werden muss.

GLP-1-Agonisten: Liraglutid und Semaglutid

GLP-1-Agonisten ahmen die Wirkung des physiologischen Darmhormons Glucagon-Like Peptide 1 (GLP-1) nach. Dieses wird bei Nahrungsaufnahme in den Blutkreislauf abgegeben und stimuliert die Sekretion von Insulin aus den Betazellen des Pankreas. Außerdem hemmt GLP-1 die Glucagon-Bildung, wirkt in der Skelettmuskulatur der Insulinresistenz entgegen und reduziert die Gluconeogenese in der Leber. GLP-1-Agonisten wie Exenatid (Byetta^®, Bydureon^®), Liraglutid (Victoza^®), Lixisenatid (Suliqua^®), Dulaglutid (Trulicity^®) und Semaglutid (Ozempic^®) werden deshalb zur Behandlung des Typ-2-Diabetes eingesetzt. Bis 2018 war auch Albiglutid (Eperzan^®) verfügbar, das jedoch aus wirtschaftlichen Gründen vom Hersteller vom Markt genommen wurde. Der neueste Wirkstoff in dieser Substanzklasse ist Tirzepatid (Mounjaro^®), der neben GLP-1-Rezeptoren auch GIP(Glucoseabhängige insulinotrope Peptid)-Rezeptoren stimuliert. Da GLP-1 auch den Appetit reduziert und Sättigungssignale aktiviert, kommt es unter GLP-1-Agonisten zur Reduktion des Körpergewichts. Auf dieser Wirkung basiert die Zulassung von Liraglutid (Saxenda^®) und Semaglutid (Wegovy^®

, in Deutschland bisher noch nicht eingeführt) in höheren Dosierungen als bei Diabetes zur Behandlung der Adipositas (s. Tab.). Tirzepatid könnte bald folgen. In einer Phase-III-Studie kam es in der höchsten geprüften Dosis nach 72 Wochen zu einem mittleren Gesamt-Gewichtsverlust von 21%. Patienten, die GLP-1-Agonisten einnehmen, sollten über das Risiko des Auftretens von Pankreatitis, Cholelithiasis und Cholezystitis aufgeklärt werden.

Kombination aus Naltrexon und Bupropion

Diese Kombination ist in Europa unter dem Handelsnamen Mysimba^®, in den USA und Kanada als Contrave^TM zugelassen. Bupropion ist ein Noradrenalin-Dopamin-Wiederaufnahmehemmer, der im Hypothalamus in die Regulation von Hunger und Appetit eingreift und Appetit und Nahrungsaufnahme reduziert. In deutlich höherer Dosierung ist der Wirkstoff zur Behandlung einer Major Depression zugelassen (z. B. Elontril^®). Der Opioid-Rezeptor-Antagonist Naltrexon wirkt synergistisch. Naltrexon plus Bupropion könnten besonders gut für Patienten mit Depression geeignet sein sowie für diejenigen, die sich das Rauchen abgewöhnen möchten. Denn als Zyban^® ist Bupropion außerdem zur Unterstützung der Raucherentwöhnung zugelassen. Vorsicht ist dagegen geboten bei Menschen, die zu Krampfanfällen neigen. Bei Patienten mit Multimedikation wäre zu beachten, dass Bupropion ein starker CYP2D6-Inhibitor ist.

Phentermin als Mono- und Kombinationstherapie

Die American Gastroenterological Association empfiehlt ebenfalls Phentermin als Monotherapie sowie in Kombination mit Topiramat in retardierter Form. Das Sympathomimetikum Phentermin besitzt eine appetitzügelnde Wirkung, da es im Hypothalamus die Freisetzung von Noradrenalin erhöht. Der Wirkmechanismus von Topiramat bei Adipositas ist noch nicht genau bekannt. Bei der Epilepsie-Behandlung hatte sich als Nebenwirkung eine Gewichtsabnahme gezeigt. In Deutschland ist weder die Monotherapie noch die Kombination bei Adipositas zugelassen. Die Europäische Arzneimittel-Agentur (EMA) hatte einer Kombination beider Wirkstoffe (Qsiva^®) 2012 zunächst die Zulassung erteilt, diese dann aber wegen Sicherheitsbedenken widerrufen. Topiramat, das die Aktivität des inhibitorischen Neurotransmitters GABA erhöht, kommt in Deutschland als Monotherapie bei Epilepsie und zur Migräneprophylaxe zum Einsatz. In den USA ist Phentermin nur für eine kurzfristige Anwendung über maximal zwölf Wochen zugelassen. Dies schränkt die Anwendung in der Adipositas-Therapie, bei der Medikamente eigentlich dauerhaft eingenommen werden, ein. Bei Patienten mit kardiovaskulären Erkrankungen in der Vorgeschichte empfehlen die Leitlinienautoren, Phentermin mit Vorsicht einzusetzen, Blutdruck und Herzfrequenz sollten überwacht werden. Topiramat ist teratogen und kann bei langfristiger Anwendung psychiatrische Nebenwirkungen haben. Am ehesten geeignet sehen es die Autoren für Patienten mit Migräne als Komorbidität.

Ebenfalls nur kurzzeitig: Diethylpropion

Auch für die Anwendung von Diethylpropion (Amfepramon) bestehen Einschränkungen. Der Wirkstoff sollte maximal drei Monate lang eingesetzt werden. Die American Gastroenterological Association stellte fest, dass in den USA viele Ärzte den Wirkstoff länger off label verordnen, um der chronischen Erkrankung gerecht zu werden. Analog zu Phentermin ist auch beim indirekten Sympathomimetikum Amfepramon das kardiovaskuläre Risiko zu beachten, auch Arrhythmien und Krampfanfälle können auftreten. In Deutschland waren bis vor Kurzem mehrere Amfepramon-Präparate verfügbar (Amfepramon Hormosan^®, Regenon^®, Tenuate Retard^®). Im Juni 2022 hatte der Ausschuss für Risikobewertung im Bereich der Pharmakovigilanz (PRAC) der EMA empfohlen, den Wirkstoff wegen des Risikos schwerwiegender Nebenwirkungen und des Abhängigkeitspotenzials vom Markt zu nehmen. Daraufhin verzichteten die Hersteller zum 1. Dezember 2022 auf die Zulassung, die Verkehrs­fähigkeit ist erloschen und die Präparate dürfen nicht mehr abgegeben werden.

Nicht empfohlen: Orlistat

In der deutschen Adipositas-Leitlinie, deren Gültigkeit abgelaufen ist, bildet Orlistat (z. B. Xenical^®) die einzige medikamentöse Option. Der Lipase-Hemmer entfaltet seine Wirkung über eine irreversible Hemmung der Lipasen in Magen und Pankreas. Dadurch wird etwa ein Drittel des Nahrungsfettes, überwiegend Triglyceride, unverdaut ausgeschieden und es kommt zum Kaloriendefizit und zum Gewichtsverlust. Die amerikanischen Leitlinienautoren haben für Orlistat eine bedingte Negativempfehlung ausgesprochen, da die starken gastrointestinalen Nebenwirkungen wie Blähungen, Fettstühle und Durchfälle sehr belastend sein können. Andererseits ist es laut der American Gastroenterological Association ein preiswerter Wirkstoff ohne zentrale Nebenwirkungen wie andere Anorektika, sodass er dennoch für einige Patienten infrage kommen könnte. In diesem Fall müssen die fettlöslichen Vitamine A, D, E und K täglich mit einem Einnahmeabstand von zwei Stunden zu Orlistat substituiert werden.

Hydrogel-Kapsel nur im Rahmen klinischer Studien

Relativ neu auf dem Markt ist in den USA ein stark wasserbindendes Gel, das als Kapsel eingenommen wird (Gelesis 100^TM). Durch das Aufquellen im Magen erzeugt es ein starkes Sättigungsgefühl. In einer 2019 publizierten Studie nahmen Probanden das Präparat über 24 Wochen ein und erzielten in Kombination mit reduzierter Kalorienaufnahme und täglicher körperlicher Aktivität eine signifikant stärkere Gewichtsabnahme als Teilnehmer unter Placebo. Die American Gastroenterological Association empfiehlt das Präparat derzeit nur im Rahmen klinischer Studien, da noch nicht genügend Erkenntnisse vorliegen. |