Eine Patientin mit Asthma und Dysphagie

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Die 75-jährige Patientin Frau P. (165 cm, 62 kg, BMI 22,8) kommt zur stationären Aufnahme aufgrund zunehmender, rezidivierend auftretender Schluck- und Magenbeschwerden. Sie berichtet, dass sie immer wieder diese Beschwerden hat. Insbesondere bei fester Nahrung, wie z. B. beim Essen eines Apfels, habe sie immer wieder das Gefühl, dass die Nahrung in der Speiseröhre stecken bleibt, dies sei dann schmerzhaft. Weiche breiige Kost oder Flüssigkeiten können problemlos zu sich genommen werden. Die Mundschleimhaut fühlt sich trocken an, so dass sich die Patientin häufig räuspern und manchmal husten muss. Insgesamt bestehen die Beschwerden schon seit mehreren Monaten. Sie gibt an, Nichtraucherin zu sein. Tabelle 1 zeigt die Medikation der Patientin, die Krankenkassen­daten stammen aus dem TOP-Projekt (s. Kasten „Das TOP-Projekt“).

Besonderheiten

Die Diagnose Asthma bronchiale besteht schon seit mehreren Jahren. Das verordnete inhalative Corticosteroid wird aber schon seit Längerem nicht angewendet, da die Patientin mit dem verordneten Pulverinhalator nicht zurechtkommt und in der Vergangenheit schon mal an einem Mundsoor erkrankt war, der mit Nystatin behandelt werden musste. Stattdessen inhaliert sie dreimal täglich Salbutamol und Ipratropiumbromid. Von letzterem nimmt sie bis zu zehnmal täglich zusätzlich ein bis zwei Hübe bei Luftnot.

Diagnostisch gesichert ist das Vorliegen von arterieller Hypertonie, Vorhofflimmern, Asthma bronchiale, Depression und Hypothyreose. Weiterhin wurde vor vier Jahren eine Knieendoprothese links bei bekannter Gon­arthrose eingesetzt. Die zeitliche Entwicklung ist in Abbildung 1 gezeigt.

Untersuchungen

Anamnese:

• Blutdruck: 131/80 mmHg,
• Sauerstoffsättigung (SpO₂): 98%,
• Temperatur 37,6 °C
• Herztöne arrhythmisch rein, über der Lunge ist, soweit beurteilbar, ein vesikuläres Atemgeräusch auskultierbar. Das Abdomen ist weich, mit einem leichten Druckschmerz im gesamten Abdomen, spärliche Peristaltik, keine palpablen Resistenzen.
• Extremitäten: kein Hinweis auf Ödembildung als Zeichen einer akuten Dekompensation.
• EKG-Untersuchungen: absolute Arrhythmie bei Vorhofflimmern, Herzfrequenz (HF) 61/Minute (normfrequent), Linkslagetyp, Rechtsschenkelblock mit korrespondierender Erregungs-Rückbildungs-Störung, keine akuten Ischämiezeichen
• Langzeit-EKG: Vorhofflimmern, mittlere Herzfrequenz 75/Minute, minimal 59/Minute, maximal 102/Minute. Zwei Pausen von 2,2 Sekunden, 34 ventrikuläre Extrasystolen, ein Couplet (zwei ventrikuläre Extra­systolen direkt nacheinander), sonst unauffällig

Untersuchungen im Gastro­intestinaltrakt:

• Ösophagus-Breischluckuntersuchung unauffällig mit regelrechtem Schluckakt, unbehinderte Kontrastmittelpassage durch den mittelständigen, normal weiten Ösophagus bei regelrechter Motilität. Leicht auffälliger ösophagogastrischer Übergang mit Hinweis auf etwas vermehrten Reflux.
• endoskopische Schluckuntersuchung FEES (fiberoptische endoskopische Evaluation des Schluckens): weitestgehend unauffällig: Beurteilung der Schwere der Dysphagie: mit der Functional intake Scale (2): oral unterschiedliche Konsistenzen, mit Einschränkungen (Grad 2)
• Ösophago-Gastro-Duodenoskopie: unauffällig; keine Anzeichen für Stenosen, Tumore oder einer eosinophiler Ösophagitis
• High-Resolution-Ösophagus-Manometrie zum Ausschluss einer Ösophagus-Motilitätsstörung/Achalasie unauffällig
• Abdomensonografie: 
  Pankreas: homogen, keine fokalen Veränderungen, keine Erweiterung des Pankreasganges
  Aorta: unauffällige Konfiguration
  Vena cava inferior: atemvariabel
  Leber: Parenchym homogen, Ober­fläche glatt, Randwinkel spitz, keine fokalen Veränderungen, kein Aszites, keine Cholestase, unauffällige Leberperfusion, Lebervenen nicht erweitert, Pfortader mit hepatopetalem Fluss­profil
  Gallenblase: zartwandig, steinfrei
  Pleura: beidseits keine Ergüsse
  Nieren: beidseits kein Aufstau
  Milz: nicht vergrößert
  Blase: gefüllt
  Beurteilung: altersentsprechend sonografischer Normalbefund
• Laborparameter: alle normwertig

Durch die Einwilligung der Patientin zur Teilnahme am Projekt „Transsektorale Optimierung der Patientensicherheit“ (TOP) werden bei Krankenhausaufnahme aus Abrechnungsdaten ihrer Krankenkasse behandlungsrelevante Informationen zur Gesundheitshistorie digital dem Krankenhaus zur Verfügung gestellt. Auf Grundlage dieser Daten wurde das pharmazeutische Anamnesegespräch durchgeführt. Ein Medikationsplan der Patientin lag nicht vor. Im Gespräch berichtet die Patientin über ihre Schluckbeschwerden. Im pharmazeutischen Konsil soll geprüft werden, ob die bestehende Dysphagie durch die Medikation oder durch organische Ursachen bedingt ist.

Die Analyse erfolgt unter Berücksichtigung verschiedener Perspektiven, die sich in ihrer Priorisierung und ihren Rahmenbedingungen durchaus unterscheiden können.

Patientenperspektive

In erster Linie möchte die Patientin wieder normal essen und schlucken können, ohne Angst haben zu müssen, dass etwas in der Speiseröhre stecken bleibt. Weiterhin soll die Ursache für ihre Magenbeschwerden gefunden werden. Im Gespräch über die Sym­ptomkontrolle ihres Asthmas berichtet sie, dass sie täglich Luftnot hat und diese mit ihrem Bedarfsspray behandelt. Sie ist aufgrund der Luftnot auch in ihren Alltagsaktivitäten ein­geschränkt, auch hier wünscht sie sich eine Besserung.

Medizinische Perspektive

Vorrangig ist aus medizinischer Sicht abzuklären, welche möglichen organischen Ursachen die Schluckbeschwerden haben könnten. Daher werden verschiedene bildgebende und funktionelle Untersuchungen der Speiseröhre, des Magen-Darm-Traktes und der Schilddrüse sowie eine High-Resolu­tion-Manometrie durchgeführt, um differenzialdiagnostisch verschiedene Krankheitsbilder, wie eine Ösophagitis, eine Achalasie (Beweglichkeits­störung der Speiseröhre mit unzureichender Erschlaffung des unteren Speiseröhrenschließmuskels beim Schlucken), eine neurogene Schluckstörung oder eine Malignombildung der Speiseröhre auszuschließen.

Die vorhandene Dyspnoe, die den Übergebrauch der Reliever notwendig macht, wird auch differenzialdiagnostisch abgeklärt. Nicht immer steckt hinter einer Luftnot ein nicht kontrolliertes Asthma, andere Erkrankungen wie z. B. eine (auch zusätzlich vorhandene) COPD, eine dekompensierte Herzinsuffizienz oder ein gastroösophagealer Reflux können Ursachen für die Dyspnoe sein.

Laut nationaler Versorgungsleitlinie Asthma und der S2k-Leitlinie zur fachärztlichen Diagnostik und Therapie von Asthma sollen erwachsenen Patienten mit Asthma als bevorzugte Therapieoptionen ab Therapiestufe 3 eine regelmäßige Langzeittherapie mit fixer Kombination erhalten. Das kann klassisch ein niedrig dosiertes inhalatives Glucocorticoid (ICS) mit einem langwirksamen Beta-2-Mimetikum (LABA) und bedarfsweiser Anwendung eines kurzwirksamen Beta-2-Mimetikums (SABA) sein. Die Alternative ist die so genannte (S)MART-Therapie, dabei steht (S)MART für (Single inhaler) Maintenance And Reliever: die fixe Kombination eines niedrig dosierten ICS (Budesonid oder Beclometason) mit dem LABA Formoterol zur Langzeit- und Bedarfstherapie (Abb. 2).

Für die (S)MART können aufgrund ihres Zulassungsstatus die Fixkombinationen Beclometason/Formoterol und Budesonid/Formoterol verwendet werden, jeweils mit den ICS-Komponenten in niedriger Dosis.

Die gleichzeitige Therapie mit inhalativem Corticosteroid und langwirksamem Beta-2-Sympathomimetikum verringert im Vergleich zur Langzeittherapie nur mit ICS die Asthmasymptomatik einschließlich nächtlicher Asthmabeschwerden und den Bedarf an schnellwirksamen Beta-2-Mimetika (FABA: Fastacting Beta-2-Agonist) zur akuten Symptomkontrolle. Zudem erzielt sie eine bessere Lungenfunktion und eine reduzierte Exazerbations­frequenz. Bei Patienten mit erhöhtem Exazerbationsrisiko verringert eine Langzeit- und Bedarfstherapie mit fixen ICS/Formoterol-Kombinationen signifikant die Häufigkeit von Exazerbationen. Außerdem erhält sie die Asthma­kontrolle mit im Verhältnis niedrigeren ICS-Dosierungen, jeweils im Vergleich mit entweder einer fixen ICS/LABA-Kombination nur zur Langzeittherapie oder einer höheren Dosis an inhalativen Corticosteroiden zur Langzeittherapie plus jeweils SABA bei Bedarf. Fixe ICS/LABA-Kombina­tionen sind zumindest so effektiv wie die Einzelkomponenten. Diese Art der Medikation ist für den Patienten nicht nur bequem, sondern führt auch zu einer verbesserten (vor allem ICS-)Adhärenz und zu einer erhöhten Therapiesicherheit durch Verhinderung einer LABA-Monotherapie. ICS/LABA-Therapien werden daher von der Nationalen Versorgungsleitlinie und der S2k-Leitlinie zur fachärztlichen Diagnostik und Therapie von Asthma als Fixkombination empfohlen [3, 4].

Auch in dem US-amerikanischen GINA Asthma Report 2023 [5] ist der präferierte Behandlungspfad in den Stufen 3 bis 5 die Fixkombination aus ICS/Formoterol als Erhaltungstherapie und Bedarfsmedikation. Neu ist die Möglichkeit, auch eine Kombination aus inhalativem Corticosteroid und kurzwirksamem Beta-2-Sympathomimetikum (ICS-SABA) bei Bedarf einzusetzen. Diese Kombination wird als antiinflammatory reliever (AIR) bezeichnet, ist aber zurzeit noch nicht auf dem deutschen Markt zugelassen und kann zudem zu übermäßig häufigen Cortison-Gaben führen.

Laut Pocket Guideline der European Society of Cardiology (ESC-Pocket Guideline) „Diagnose und Behandlung von Vorhofflimmern“ [6, 7] werden Betablocker, Diltiazem oder Verapamil als Medikamente der ersten Wahl zur Regulierung der Herzfrequenz bei Patienten mit Vorhofflimmern mit einer linksventrikulären Ejektionsfraktion > 40% eingesetzt. Beim Vorliegen von Asthma bronchiale sollte auf den Betablocker aufgrund des höheren Risikos einer unvorhersehbaren schweren Atemwegsobstruktion verzichtet werden (s. Abb. 3).

Die Asthmakontrolle bildet die Grundlage für eine Entscheidung zur Therapieanpassung. Tabelle 2 zeigt, wie der Grad der Asthmakontrolle bestimmt werden kann.

Orientiert an der Asthmakontrolle wird die Therapie dann angepasst (s. Abb. 4). Bei nur teilweise kontrolliertem oder bei unkontrolliertem Asthma werden daher zunächst einige Überprüfungen vorgenommen (z. B. Inhalationstechnik, Adhärenz) und gegebenenfalls eine Therapieintensivierung gemäß Stufenschema vorgenommen. Da das Asthma bei dieser Patientin als unkontrolliert zu bezeichnen ist, sollte entsprechend die Medikation und Anwendung überprüft werden, und bei mangelndem Erfolg die Therapie intensiviert werden. Da eine leichte Gastritis fest­gestellt werden konnte, ist die Gabe eines Protonenpumpeninhibitors (PPI) prinzipiell indiziert (s. S2k-Leitlinie Gastroösophageale Refluxkrankheit und eosinophile Ösophagitis [8]).

Permanente Schluck- und Magenbeschwerden sind per se mit einer Mangelernährung verbunden, weil die Ernährung auf die Nahrungsmittel und Zubereitungsformen reduziert wird, die wenig Beschwerden verursachen. Mangelernährung geht einher mit reduzierter Kraft und Resilienz, schneller Ermüdbarkeit, eingeschränkter körperlicher Bewegung, Sturzrisiko und Frailty-Syndrom. Dieser Entwicklung muss möglichst frühzeitig Einhalt geboten werden. Da die Patientin auf eine gastroenterologische Station aufgenommen worden ist, liegt der Fokus der Gastroenterologen in erster Linie auf der Diagnostik des Ösophagus und Magen-Darm-Trakts. Für die bestehende Dyspnoesymptomatik werden Kardiologen hinzugezogen, um eine dekompensierte Herzinsuffizienz auszuschließen. Eine neurologisch bedingte Schluckstörung wurde ausgeschlossen. Ein mögliches nicht kontrolliertes Asthma fällt erst bei der eingehenden Arzneimittelanamnese auf.

Apothekerperspektive

Bei der Analyse der aktuell verwendeten Arzneimittel fällt auf, dass die Patientin das verordnete inhalative Corticosteroid nicht anwendet, da sie mit der Inhalation nicht zurechtkommt und nicht nochmals einen Mundsoor entwickeln möchte. Die täglich auftretende Luftnot wird vor allem mit einem Dosieraerosol mit Ipratropiumbromid behandelt. Hier ist die tägliche Maximaldosis von zwölf Sprühstößen überschritten. Eine Überprüfung der Inhalationstechnik zeigt, dass die Patientin gut mit einem Dosieraerosol zurechtkommt, allerdings bei der Inhalation mit einem Pulverinhalator Schwierigkeiten bei der korrekten Inhalation hat.

Die gleichzeitige Anwendung mit Verapamil kann die Plasmakonzentrationen von Simvastatin und somit das Risiko einer Statin-induzierten Myopathie durch Hemmung des Simva­statin-Metabolismus durch Verapamil über CYP450 3A4, erhöhen. Die Patientin berichtet zurzeit nicht über Muskelschmerzen, die Creatinkinase-Werte im Serum sind auch normal. Trotzdem sollte ein Wechsel auf ein potenteres Statin in Erwägung gezogen werden, das weniger oder gar nicht über CYP3A4 abgebaut wird (Rosuvastatin, Atorvastatin). Weitere nicht relevante Interaktionen:

• Verapamil/Duloxetin: erhöhtes Risiko für Blutdrucksteigerung (Blutdruck ist normwertig)
• Torasemid/Formoterol: erhöhtes Risiko für Hypokaliämie (Kalium-Spiegel ist normwertig)
• Torasemid/Duloxetin: Hyponatriämie (Natrium-Spiegel ist normwertig)
• Verapamil/Apixaban/Duloxetin: erhöhtes Blutungsrisiko (s. u.)

Weiterhin nimmt sie noch zusätzlich Colecalciferol ein.

Nichtpharmakologische Perspektive

Schluckstörungen
Eine klinische Untersuchung erfolgt auch durch die Logopädin. Dabei werden Getränke in unterschiedlicher Menge gereicht, die Funktionsfähigkeit der Mund- und Gesichtsmuskulatur überprüft und darauf geachtet, wie sich die Stimme anhört. Auch hier ist der Schluckvorgang unauffällig, die Stimme ist etwas heiser. Mit logopädischen Übungen werden schluckrelevante Muskeln gekräftigt und Tipps zum Schluckvorgang gegeben.

Asthma bronchiale
Nichtpharmakologische Maßnahmen bei Asthma werden mit der Patientin erläutert. Nach Entlassung sollte sie an einem strukturierten, verhaltensbezogenen Schulungsprogramm, z. B. im Rahmen des Disease-Management Programms (DMP Asthma) teilnehmen. Vorab wird eine erweiterte Einweisung zur korrekten Arzneimittelanwendung mit Üben der Inhalationstechnik mit ihr durchgeführt.

Ambulanter Lungensport, einmal wöchentlich, und körperliches Training mit moderater körperlicher Aktivität, mindestens 30 Minuten über den Tag verteilt, sollte angestrebt werden. Adressen von Lungensportgruppen wurden der Patientin mitgeteilt.

Berücksichtigung der unterschiedlichen Perspektiven und daraus resultierenden arzneimittelbezogenen Probleme

Rationale und Abwägung

In aller Regel gibt es in der Pharmakotherapie und erst recht im interprofessionellen Medikationsmanagement verschiedene Ansätze und Meinungen, welche Ziele formuliert werden sollen und wie sie erreicht werden können. In der täglichen Praxis muss aus den verschiedenen Perspektiven abgeschätzt werden, was realistisch, umsetzbar und voraussichtlich effektiv und sicher ist (Clinical Reasoning):

ABP 1 und 2: Die eingehende Arzneimittelanamnese mit Überprüfung der Inhalationstechnik und Symptom­abfrage hat gezeigt, dass die Patientin das verordnete inhalative Glucocorti­coid (ICS) aus Angst vor Nebenwirkungen nicht anwendet. Die Patientin hat täglich Asthmasymptome, braucht ihre Bedarfsmedikation aufgrund von Dyspnoe mehrmals täglich und fühlt sich in ihrer täglichen Aktivität eingeschränkt. Gemäß Nationaler Versorgungsleitlinie Asthma handelt es sich hier bei drei erfüllten Kriterien (Abb. 4 und Tab. 2) um ein unkontrolliertes Asthma. Um die auftretenden Asthmasymptome zu kontrollieren, wird das Bedarfsspray mit Ipratropiumbromid durch die Patientin deutlich überdosiert, so dass es zu möglichen anticholinergen Nebenwirkungen im Mund-/Rachen- und Speise­röhren­be­reich durch das Ipratropiumbromid gekommen ist. Typische unerwünschte Arzneimittelwirkungen eines kurzwirksamen Anticholinergikums sind Husten und Irritationen im Rachen, trockener Mund, Geschmacksstörungen, Laryngospasmus, Rachenödem und trockener Rachen. Nach Ausschluss möglicher anderer Ursachen der Schluckirritationen (Ösophago-Gastro-Duodeno­skopie [ÖGD], Schluckuntersuchungen) kann auf eine mögliche Nebenwirkung des Übergebrauchs des kurzwirksamen Anticholinergikums geschlossen werden. Ein Wechsel des Device für das inhalative Glucocorticoid ist hier naheliegend, da die Patientin Probleme bei der Inhalation mit dem Pulverinhalator gezeigt hat, andererseits mit einem Dosieraerosol gut zurechtkommt. Eine Umstellung der inhalativen Therapie gemäß Asthma-Leitlinien auf eine ICS/LABA-Kombination in einem Dosieraerosol, die sowohl als Dauer­therapie als auch bei Bedarf eingesetzt werden kann (sogenanntes [S]MART-Konzept), wird dem behandelnden Arzt vorgeschlagen.

ABP 3: unbehandeltes Symptom der Gastritis: Bei Durchführung der Ösophago-Gastro-Duodenoskopie ist eine geringgradige Gastritis aufgefallen. Weiterhin besteht eine erhöhte gastrointestinale Blutungsneigung durch die gleichzeitige Anwendung eines Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahme-Inhibitors (SNRI, Duloxetin) mit dem oralen Antikoagulans Apixaban. Um die Gastritis zu behandeln, wird ein Protonenpumpen­inhibitor in einer therapeutischen Dosis (z. B. Pantoprazol 40 mg einmal täglich) für vier Wochen angesetzt. Die Therapie wird dann mit einer prophylaktischen Dosis (z. B. Pantoprazol 20 mg einmal täglich) weitergeführt.

ABP 4: potenzielle Interaktion zwischen Simvastatin und Verapamil mit erhöhtem Risiko für Myopathien und Rhabdomyolyse. Die Patientin leidet an Asthma bronchiale und Vorhofflimmern. Für die Frequenz­regulierung wurde daher anstatt eines Betablockers Verapamil als Nicht-Dihydropyridin-Calcium-Antagonist verordnet. Unter der Therapie mit Verapamil ist die Frequenz und auch der Blutdruck gut eingestellt. Um eine mögliche Interaktion mit Simvastatin auszuschließen, wird eine Statin-Rotation auf das potente Statin Rosuvastatin empfohlen, das nicht über CYP3A4 verstoffwechselt wird.

Für eine ausreichende Asthmakontrolle wird eine inhalative Kombination aus Beclometason/Formoterol in einem Dosieraerosol mit Spacer verordnet und die Patientin im Umgang damit geschult. Die kurzwirksamen Bedarfssprays mit Ipratropiumbromid und Salbutamol werden abgesetzt. Bei Bedarf kann nun auch das Kombi­nationsspray eingesetzt werden. Durch Absetzen des Ipratropiums sollte sich bei medikamenteninduzierter Schluckstörung die Symptomatik im Rachen und Ösophagus deutlich bessern.

Durch Umstellung der inhalativen Medikation sollte es zu einer deutlichen Reduktion der anfangs beschriebenen Schluckbeschwerden mit Fremdkörpergefühl im Rachen und Ösophagus sowie zu einer Verbesserung der Asthma­symptomatik mit einem dann gut kontrollierten Asthma kommen. Eine Evaluation der Asthmasymptome kann nach Abb. 3 durchgeführt werden. Folgende Punkte fließen in den Grad der Asthmakontrolle ein:

• häufiger als zweimal in der Woche tagsüber Asthmasymptome
• nächtliches Erwachen durch Asthma
• Gebrauch von Bedarfsmedikation für Symptome häufiger als zweimal in der Woche
• Aktivitätseinschränkungen im Alltag

Die pharmazeutische Dienstleistung „Korrekte Anwendung der Arzneimittelanwendung mit Üben der Inhalationstechnik“ sollte nach dem Krankenhausaufenthalt in einer öffentlichen Apotheke erneut durchgeführt und abgerechnet werden, so dass eine optimale Arzneimittelwirkung gewährleistet wird. Optional kann eine digitale Gesundheitsanwendung verordnet werden (s. Kasten „Digitale Gesundheitsanwendung“).

Die Magenbeschwerden sollten sich nach Anwendung des Pantoprazol verbessern. In Einzelfällen kann, wenn die Dosis nicht ausreichend wirkt, die doppelte Dosis eingesetzt werden, dies muss aber zeitlich limitiert werden (s. Tab. 3).

Diskussion

Die Einbeziehung der klinisch pharmazeutischen Perspektive hat im vorliegenden Fall deutlich zur Problemfindung beigetragen. Die Dysphagie-bedingten Symptome konnten abgestellt werden. Weitere manifeste und potenzielle arzneimittelbedingte Probleme konnten gelöst werden: Auch wenn es bislang nicht zu medikationsinduzierten Blutungen oder Muskelbeschwerden kam, kann hier vorgebeugt werden. |