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Schwerpunkt Lungenkrebs

Lungenkrebspatienten in der Apotheke

Was bei der pharmazeutischen Beratung zu Oralia zu beachten ist

Seit Kurzem können Apotheken unter bestimmten Voraussetzungen die Beratung eines Patienten unter einer oralen Krebstherapie als pharmazeutische Dienstleistung anbieten. Eine mögliche Zielgruppe sind Lungenkarzinompatienten, die mit Oralia behandelt werden. Welche Fragen für den Patienten von Belang sein können und welche Informationsquellen der Beratende heranziehen kann, wird im Folgenden kurz skizziert. | Von Petra Jungmayr 

Die zu beratende Zielgruppe umfasst vornehmlich Patienten, die an einem fortgeschrittenen Adenokarzinom mit einer nachgewiesenen und therapierbaren Treibermutation erkrankt sind. Diese Patientengruppe zeichnet ein weiteres Merkmal aus: Es handelt sich oft um Erkrankte, die nie geraucht hatten. Und eine weitere Besonderheit: Bei Patienten mit therapierbarer Treibermutation kann durch eine personalisierte Therapie eine wesentlich längere Überlebenszeit als durch eine Chemotherapie erzielt werden. Tabelle 1 zeigt, welche Therapieaspekte nun für diese Patienten und deren Angehörige von Belang sind.

Tab. 1: Aspekte, die für Patienten mit Lungenkrebs und deren Angehörige wichtig sind
Was will der Patient wissen?
  • Wirkweise seines Arzneimittels
  • Einnahme
  • Lagerung
  • Nebenwirkungen
  • Interaktionen
  • komplementäre Maßnahmen
  • Besonderheiten
  • Informationsmöglichkeiten
  • Selbsthilfegruppen
Was muss der Beratende wissen?
  • Zielgruppe
  • vollständige Medikation; auch nichtverschreibungspflichtige Arzneimittel
  • Auftreten von Nebenwirkungen
  • Anwendung integrativer Methoden
  • Wechsel der Therapie
  • valide Informations­möglichkeiten
  • Komorbiditäten
  • behandelnder Arzt
  • eventuell soziales Umfeld des Patienten

Wie wirkt das Arzneimittel?

Möglicherweise steht die Frage nach der Wirkweise eines Medikaments im Raum. Hier kann der Patient über die Funktion eines zielgerichteten Arzneimittels informiert werden. Dieses richtet sich gegen Eigenschaften der Krebszellen, die für das Tumorwachstum wichtig sind. Das Medikament ist auf biologische Merkmale des Tumors ausgerichtet und nur, wenn die Tumorzellen diese Merkmale haben, kann die Behandlung nützen. Derzeit können bestimmte genetische Veränderungen bei einigen Unterarten des nicht-kleinzelligen Lungenkarzinoms zielgerichtet (synonym verwendet: personalisiert bzw. stratifiziert) therapiert werden. Aktivierende EGFR-Mutationen und ALK-Translokationen sind derzeit die beiden molekularen Treibermutationen mit den meisten Behandlungsoptionen. EGFR-Mutationen treten häufiger bei Nicht- oder Leichtrauchern, Frauen oder Patienten mit asiatischer Herkunft auf. Patienten mit einer ALK-Translokation sind oftmals jünger, häufiger Nicht- oder Leichtraucher und befinden sich zum Zeitpunkt der Diagnosestellung bereits in einem fortgeschrittenen Krankheitsstadium. Die Wahl eines geeigneten Wirkstoffs trifft der Onkologe, der in der Regel einem in Leitlinien festgelegten Algorithmus für die molekular stratifizierte Therapie in fortgeschrittenen Stadien folgt.

Lernziele

In diesem Artikel lernen Sie

  • was die pharmazeutische Dienstleistung „Pharmazeutische Betreuung bei oraler Antitumortherapie“ beinhaltet,
  • wie orale Zytostatika wirken,
  • welche Einnahmehinweise Patienten mitgegeben werden sollten,
  • welche pharmakokinetische und pharmakodynamische Wechselwirkungen beachtet werden sollten,
  • welche Wechselwirkungen mit Präparaten aus der Selbstmedikation möglich sind und
  • über welche Nebenwirkungen Patienten informiert werden sollten.

Wie muss das Arzneimittel eingenommen werden?

Die meisten der beim nicht-kleinzelligen Lungenkrebs verordneten Medikamente sind Tyrosinkinase-Hemmer (s. Tab. 2). Für sie gibt es keine allgemein gültige Aussage zur Einnahme. Einige können unabhängig, andere mit und wieder andere ohne Nahrung eingenommen werden. Im Einzelfall hilft ein Blick in die Fachinformation weiter. Die dort aufgeführte Empfehlung ist unbedingt zu beachten, was folgendes Beispiel zeigt: Wird Erlotinib mit Nahrung eingenommen, kann dies zu einer Verbesserung der Wirkstoffauflösung und in der Folge zu einer Steigerung der Bioverfügbarkeit mit einhergehender Toxizität führen. Tabelle 3 gibt einen Überblick zu den Einnahmezeitpunkten der in der oralen Tumortherapie eingesetzten Wirkstoffe bei Lungenkrebspatienten. Wie bei vergessener Einnahme vorzugehen ist, kann den jeweiligen Fachinformationen entnommen werden.

Tab. 2: Oralia zur Therapie des nicht-kleinzelligen Lungenkarzinoms
Wirkstoff
Arzneimittel (Beispiele)
Besonderheiten
Zugrunde liegende Mutation
Erlotinib
Tarceva®, Generika
Tyrosinkinase-Inhibitor der ersten Generation
EGFR-Mutationen
Gefitinib
Iressa®, Generika
Tyrosinkinase-Inhibitor der ersten Generation
EGFR-Mutationen
Afatinib
Giotrif®
Tyrosinkinase-Inhibitor der zweiten Generation
EGFR-Mutationen
Osimertinib
Tagrisso®
Tyrosinkinase-Inhibitor der dritten Generation
EGFR-Mutationen
Dacomitinib
Vizimpro®
EGFR-Mutation
Crizotinib
Xalkori®
Tyrosinkinase-Inhibitor der ersten Generation; wird kaum mehr eingesetzt
ALK-Translokation
Alectinib
Alecensa®
häufig in der Erstlinie eingesetzt
ALK-Translokation
Brigatinib
Alunbrig®
häufig in der Erstlinie eingesetzt
ALK-Translokation
Lorlatinib
Lorviqua®
Tyrosinkinase-Inhibitor der dritten Generation
ALK-Translokation
Ceritinib
Zykadia®
Tyrosinkinase-Inhibitor der zweiten Generation; wird kaum mehr eingesetzt
ALK-Translokation
Dabrafenib
Tafinlar®
in Kombination mit Trametinib
BRAF-Mutation
Trametinib
Mekinist®
in Kombination mit Dabrafenib
BRAF-Mutation
Entrectinib
Rozlytrek®
ROS1-Translokation
Tepotinib
Tepmetko®
MET-Mutation
Selpercatinib
Retsevmo®
RET-Translokation
Pralsetinib
Gavreto®
RET-Translokation
Sotorasib
Lumykras®
erster KRAS-Inhibitor
KRAS-Mutation
Larotrectinib
Vitrakvi®
NTRK-Translokation
Tab. 3: Einnahmehinweise für Oralia, die beim NSCLC eingesetzt werden
Einnahme mit der Nahrung
Einnahme ohne Nahrung
Einnahme unabhängig von der Nahrung
Alectinib
Ceritinib*
Tepotinib
Afatinib
Dabrafenib
Erlotinib**
Pralsetinib**
Trametinib
Brigatinib
Crizotinib
Entrectinib
Dacomitinib
Gefitinib
Larotrectinib
Lorlatinib
Osimertinib
Selpercatinib
Sotorasib

* Mahlzeit kann von einer leicht bis hin zu einer vollwertigen Mahlzeit variieren

** muss nüchtern eingenommen werden, da mit der Nahrung die Bioverfügbarkeit steigt.

Das Arzneimittel sollte in der Originalverpackung aufbewahrt werden, um Verwechslungen zu vermeiden. Geeignet ist ein Platz, der vor starker Hitze, Feuchtigkeit und direkter Sonne geschützt ist (also nicht im Bad oder auf der Fensterbank). Ob die Verkehrstüchtigkeit beeinträchtigt sein kann, ist aus der Fachinformation ersichtlich.

Infos zu Einnahmemodalitäten

Treten Wechselwirkungen auf?

Viele Tyrosinkinase-Inhibitoren werden durch wichtige Enzymsysteme verstoffwechselt und durch Transportproteine ausgeschieden. Demzufolge ist das Risiko für Interaktionen mit anderen Arzneistoffen, Nahrungsergänzungsmitteln oder Nahrungsbestandteilen hoch. Was bedeutet das für die Praxis? Ein Lungenkrebspatient wird in der Regel mehrere Medikamente einnehmen. Um wichtige Interaktionen zwischen verschiedenen Arzneimitteln zu erkennen, empfiehlt sich eine Medikationsanalyse oder ein Blick in entsprechende Daten­banken. Bei der Beurteilung pharmakokinetischer und pharmakodynamischer Wechselwirkungen kann beispielsweise die Datenbank von Onkopedia konsultiert werden. Schwieriger ist die Einschätzung möglicher Wechselwirkungen zwischen dem oralen Krebsmedikament und pflanzlichen Präparaten, die nicht alle in entsprechenden Datenbanken gelistet sind.

Infos zu Interaktionen

Achtung Protonenpumpen-Inhibitoren!

Ein besonderes Augenmerk ist dabei auf nicht verschreibungspflichtige Medikamente zu richten, die den pH-Wert im Magen beeinflussen. Die meisten Tyrosinkinase-Inhibitoren sind schwache Basen und haben vielfach eine pH-Wert-abhängige Löslichkeit. Ihre Bioverfügbarkeit kann durch den Magen-pH-Wert anhebender Arzneistoffe wie Protonenpumpen-Inhibitoren (PPI), H2-Rezeptorenblocker und Ant­azida bis hin zu subtherapeutischen Dosen reduziert werden. Die mögliche Relevanz dieser Interaktion zeigt folgendes Beispiel: Die gleichzeitige Einnahme von Erlotinib und einem Protonenpumpen-Inhibitor führte einer Studie zufolge bei Lungenkrebspatienten zu einer Erhöhung des Sterberisikos um 21%. Eine Abnahme der Wirkstoffexposition bei gleichzeitiger Einnahme eines Protonenpumpen-Inhibitors wurde auch für weitere Tyrosinkinase-Inhibitoren gezeigt, so etwa für Gefitinib, Ceritinib und Dacomitinib.

Welche Nebenwirkungen treten auf

Die möglichen Nebenwirkungen von Tyrosinkinase-Inhibitoren und anderen Oralia sind vielfältig und müssen im Einzelfall der Fachinformation entnommen werden. Dasselbe gilt für besondere Warnhinweise. Für Brigatinib liegt auch eine Patientenkarte (Blaue-Hand-Brief, vom Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte genehmigtes Schulungsmaterial, www.bfarm.de/DE/Arzneimittel/Pharmakovigilanz/Risikoinformationen/Schulungsmaterial/_functions/Schulungsmaterial_Formular.html?nn=926366) vor. Mögliche Nebenwirkungen von Tyrosinkinase-Inhibitoren sind beispielsweise

  • Durchfall, Übelkeit
  • Rötungen, Ausschlag, Juckreiz, Entzündungen oder Verhornung der Haut
  • brüchige Haare oder Haarausfall
  • Fehlfunktionen der Schilddrüse
  • Leberschädigung
  • Muskelschmerzen, Gelenkschmerzen
  • Schwellungen (Ödeme) an Armen und Beinen
  • chronische Erschöpfung (Fatigue)

Management kutaner Nebenwirkungen

Viele Patienten entwickeln unter einer Therapie mit EGFR-Inhibitoren innerhalb der ersten Tage und Wochen kutane Nebenwirkungen. Am häufigsten treten ein papulopustulöses Exanthem, Hauttrockenheit sowie Pruritus auf. Die Therapieadhärenz der Patienten kann aufgrund der belastenden Symptomatik leiden, sodass eine Aufklärung über das Krankheitsbild und die Einleitung prophylaktischer Maßnahmen hilfreich sind. Zudem kann der Hinweis, dass kutane Nebenwirkungen mit einem besseren Therapieansprechen assoziiert sind, die Compliance stärken. Folgende prophylaktische Verhaltens- und Hautpflegemaßnahmen sollen berücksichtigt werden:

  • Anwendung einer rückfettenden harnstoffhaltigen Basispflege zweimal täglich
  • Verwenden von pH-Wert-neutralen, milden Dusch­zusätzen
  • Vermeiden mechanischer, physikalischer und chemischer Hautirritationen
  • konsequenter Sonnenschutz mit hohem Lichtschutzfaktor aufgrund der therapiebedingten gesteigerten Photo­sen­sitivität.

Was kann man sonst noch tun?

Da die meisten Tumorpatienten zu irgendeinem Zeitpunkt ihrer Erkrankung komplementärmedizinische Ergänzungen erwägen oder anwenden, ist es sinnvoll, den Patienten darauf anzusprechen. Dies hat mehrere Gründe: Für die wenigsten Maßnahmen liegen qualifizierte Aussagen zu einem Benefit vor und einige Maßnahmen können schaden oder mit den Tumortherapeutika interagieren (z. B. Johanniskraut-Extrakte). Die aktualisierte S3-Leitlinie zum Lungenkarzinom lehnt die Einnahme höher dosierter Antioxidantien – zumindest während der Chemo- oder Strahlentherapie – ab und sieht die Anwendung unausgewogener Krebsdiäten oder nicht erforderlicher Nahrungsergänzungsmittel kritisch. Bei der Einnahme pflanzlicher Präparate sollte geklärt werden, ob pharmakodynamische oder pharmakokinetische Interaktionen mit gleichzeitig eingenommenen Medikamenten vorliegen. Positiv („sollte erwogen werden“) wird der fachkundige Einsatz von Entspannungs- und Achtsamkeitsverfahren wie auch von Akupressur und Akupunktur gesehen, um therapiebedingte Beschwerden oder Belastungen zu verringern.

Dienstleistung „Pharmazeutische Betreuung bei oraler Antitumortherapie“

Mithilfe einer fundierten Betreuung soll die Arzneimitteltherapiesicherheit von Patienten unter einer oralen Tumortherapie verbessert werden. Dabei sollen arzneimittelbezogene Probleme erkannt und gelöst werden. Darüber hinaus sollen die Adhärenz und die Zusammenarbeit mit den betreuenden Heilberuflern gestärkt werden. Ein Schwerpunkt der „Pharmazeutischen Betreuung bei oraler Antitumortherapie“ umfasst die unter der Dienstleistung „Erweiterte Medikationsberatung bei Polymedikation“ beschriebenen Leistungen. Anspruchsberechtigt sind versicherte Personen in der ambulanten Versorgung, die mit einer ärztlich verordneten oralen Antitumortherapie erstmalig ambulant beginnen oder eine weitere ärztlich verordnete orale Antitumortherapie als Folgetherapie beginnen. Zusätzlich erfolgt bei Bedarf zwei bis sechs Monate später ein weiteres Gespräch, um mögliche Probleme mit der oralen Antitumortherapie zu erkennen und zu lösen. Auch dadurch soll die Adhärenz unterstützt werden. Zu dieser Beratung sind Apotheker berechtigt, die bestimmte Voraussetzungen erfüllen, so die Teilnahme an der Fortbildung der Bundesapothekerkammer „Medikationsanalyse, Medikationsmanagement als Prozess“. Andere Fort- und Weiterbildungen (ATHINA, ARMIN, Apo-AMTS, Medikationsmanager BA KlinPharm, Weiterbildung Geriatrische Pharmazie, Weiterbildung Allgemeinpharmazie) werden ebenfalls als Qualifikation akzeptiert.

Infos zu integrativen Maßnahmen

Eine Hilfestellung zur Einschätzung von Nutzen und Schaden komplementärmedizinischer Maßnahmen und Methoden bietet die S3-Leitlinie zur Komplementärmedizin, die ausführlich auf verschiedene Möglichkeiten eingeht und deren Wirksamkeit beurteilt. |

Interessenkonflikte

Die Autorin versichert, dass keine Interessenkonflikte bestehen.

Literatur

Barth J (Hrsg.). Zytostatika in der Apotheke. 1. Auflage inklusive 7. Aktualisierungslieferung 2022, Deutscher Apotheker Verlag Stuttgart

Barth J. Einfluss von Einnahmezeitpunkt und Nahrung auf orale Tumortherapeutika. best practice onkologie 2022;9:418–423

Pharmazeutische Betreuung bei oraler Antitumortherapie. Informationen der ABDA - Bundesvereinigung Deutscher Apothekerverbände e. V., www.abda.de/pharmazeutische-dienstleistungen/pharmazeutischen-betreuung-bei-oraler-antitumortherapie/

Pospischil I et al. Arzneimittelexantheme unter modernen zielgerichteten Therapien - Immuncheckpoint- und EGFR-Inhibitoren. J Dtsch Dermatol Ges 2021;19(11):1621-1645, doi: 10.1111/ddg.14641_g. PMID: 34811897

Ritter C. Tyrosinkinaseinhibitor-Wechselwirkungen. Arzneimittelinteraktionen zwischen oralen TKI und pflanzlichen Präparaten. Uro-News 2022;26(6):18-23

Supportive Therapie bei onkologischen PatientInnen. S3-Leitlinie des Leitlinienprogramms Onkologie (Hrsg.); Stand: Juli 2020, (abgelaufen, in Überarbeitung); AWMF-Registernummer: 032/054OL, https://register.awmf.org/de/leitlinien/detail/032-054OL

Autorin

Dr. Petra Jungmayr ist Fachapothekerin für Allgemeinpharmazie, Onkologische Pharmazie und freie Mitarbeiterin der DAZ.

Zum "Schwerpunkt Lungenkrebs" gehört neben diesem auch der Beitrag: "Lichtblicke beim Lungenkarzinom: Neue Therapiemöglichkeiten verbessern die Prognose".

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