Leitlinienempfehlung für Valsartan/Sacubitril

Die Leitlinie der europäischen Fachgesellschaft ESC (European Society of Cardiology) empfiehlt den Einsatz bei Patienten, die trotz der Standardtherapie mit einem ACE-Hemmer beziehungsweise einem Sartan, einem Betablocker und einem Mineralocorticoidrezeptor–Antagonisten symptomatisch sind. Dann soll der ACE-Hemmer oder das Sartan durch den ARNI ersetzt werden, allerdings nur bei Patienten, die die Einschlusskriterien der Paradigm-HF-Studie erfüllen.

Paradigm-HF war die zulassungsrelevante Studie. Teilnahmevoraussetzungen waren unter anderen ein Krankenhausaufenthalt aufgrund der Herzinsuffizienz während der letzten zwölf Monate und bestimmte Laborparameter. Die Empfehlung hat den höchsten Grad 1 – und Evidenzlevel B. Es handelt sich also um eine Soll-Empfehlung, deren Nutzen als belegt angesehen wird. Allerdings liegt bislang erst eine randomisierte klinische Studie vor, daher wird nur der zweithöchste Evidenzlevel erreicht.

Die amerikanische Fachgesellschaft ACC (American College of Cardiology) adelt Sacubitril/Valsartan mit dem gleichen Empfehlungsgrad und Evidenzlevel wie die Europäer.  Die Amerikaner  formulieren jedoch das Einsatzgebiet ein wenig anders. So sollen bei Patienten mit NYHA-II oder -III, die ACE-Hemmer beziehungsweise Sartane vertragen, diese durch den ARNI ersetzt werden. Ob sie symptomatisch sind oder nicht, spielt hier keine Rolle. Hersteller Novartis schreibt dazu in seiner Pressemeldung, „die amerikanische Leitlinie stufe Sacubitril/Valsartan neben ACE-Hemmern und Sartanen als neue Firstline-Therapie bei chronischer Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion ein“.

Sacubitril/Valsartan darf auf keinen Fall gemeinsam mit einem ACE-Hemmer gegeben werden. Bei der Umstellung von einem ACE-Hemmer auf den ARNI muss zudem eine „Auswaschphase“ von 36 Stunden eingehalten werden. Patienten, die mit einem Sartan behandelt wurden, können ohne Therapieunterbrechung wechseln.

Die Initialdosis beträgt eine Tablette mit 49 mg Sacubitril und 51 mg Valsartan zweimal täglich. Wenn der Patient dies verträgt, sollte die Dosis nach zwei bis vier Wochen verdoppelt werden, bis die Zieldosis von 97 mg Sacubitril und 103 mg Valsartan zweimal täglich erreicht ist.

Für Patienten die nicht mit einem ACE-Hemmer oder einem Sartan vorbehandelt wurden oder nur eine niedrige Dosierung eines ACE-Hemmers oder eines AT1-Blockers erhielten, wird eine reduzierte Anfangsdosis von Sacubitril/Valsartan 24 mg/26 mg zweimal täglich empfohlen. Dasselbe gilt bei schweren Nierenfunktionsstörungen (GFR <30 ml/min/1,73 m²). Dann sollte die Dosis nach drei bis vier Wochen auf 49 mg/51 mg zweimal täglich erhöht werden. Nach weiteren drei bis vier Wochen kann dann auf die Zieldosis von 97 mg/103 mg zweimal täglich titriert werden. 

Für den Hersteller Novartis handelt es sich wohl um eine der wichtigsten Markteinführungen im vergangenen Jahr. Analysten schätzen das Umsatzpotenzial des Herz-Arzneimittels auf bis zu fünf Milliarden US-Dollar pro Jahr. Das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) hatte dem neuen Arzneimittel im Rahmen der frühen Nutzenbewertung Anfang April einen beträchtlichen Zusatznutzen bescheinigt.