Falsch dosiert, verwechselt und fehleranfällig

In einem Fall wurde eine 79-jährige Patientin aus dem Krankenhaus entlassen. Sie sollte dauerhaft mit 20 mg Flupentixoldecanoat gegen chronische schizophrene Psychosen behandelt werden. Dem Hausarzt wurde in seiner Verschreibungssoftware als erstes Fluanxol^® Depot 10 % aufgeführt, welches er der Patientin verordnete. Anschließend erhielt die Patientin dreimal den gesamten Inhalt der Fluanxol^®-Ampullen. Dies entsprach jedoch je 100 mg Flupentixoldecanoat, statt 20 mg. Ein Fehler der nicht passieren dürfte? Ein Beispiel zeigt, dass die Angaben zur Stärke durchaus verwirrend sein können:   

• Fluanxol^® Depot 2 % 0,5 ml
• Fluanxol^® Depot 2 % 1 ml
• Fluanxol^® Depot 2 % Durchstechflasche

Welches der drei genannten Arzneimittel würden Sie auf die Schnelle abgeben? Welche Hinweise würden Sie dem Patienten geben? Die Angabe Fluanxol^® Depot 2% auf einem Rezept ist hier nicht eindeutig, weil die unterschiedlichen Füllmengen zu unterschiedlichen Gesamtinhalten an Wirkstoff im Behältnis führen: 10 mg Flupentixoldecanoat im ersten Präparat, 20 mg im zweiten und 200 mg im dritten. 

Ein weiterer Fall beschreibt, dass Nurofen^® Saft 4 % und Nurofen^® Saft 2 % leicht verwechselt werden können – Grund ist das ähnliche Packungsdesign. Jedoch wurde auch in diesem Zusammenhang davon berichtet, dass Umrechnungen von Prozentangaben in Konzentrationsangaben (mg/ml) sehr fehleranfällig sind. Das BfArM hat Kontakt zu allen Zulassungsinhabern aufgenommen, die die Stärke ihrer ibuprofenhaltigen Säfte in Prozent angeben. Fast alle der Angeschriebenen hätten sich bereit erklärt, eigenverantwortlich die Prozentangaben gegen eine Mengenangabe pro ml (20 mg/ml bzw. 40 mg/ ml) auszutauschen.