Beginn der L-Dopa-Therapie: früh, spät oder ganz egal?

„Bahn frei für frühe L-Dopa-Therapie!“ titelt am heutigen Welt-Parkinson-Tag die Ärzte Zeitung. Das klingt zunächst nach einem echten Durchbruch, doch den einen großen Durchbruch gab es in der Parkinson-Therapie schon lange nicht mehr: Bereits in der DAZ 49/2015 war zu lesen, dass es in den letzten Jahren auch beim Morbus Parkinson keine kausal-therapeutischen Fortschritte mehr gab. Und das scheint auch erst einmal so zu bleiben. Dennoch schrieb auch die DAZ 2015 bereits, dass L-Dopa besser als sein Ruf sein könnte – und ein früher Therapie-Beginn mit L-Dopa sinnvoll. So habe bereits 2014 eine große Studie (PD-MED) das überraschende Ergebnis erbracht, dass L-Dopa im Vergleich zu D2-Agonisten und MAO-B-Hemmern über einen Zeitraum von sieben Jahren deutlich besser vertragen werde: „Nur 7 % der Teilnehmer setzten L-Dopa ab, aber 50 % D₂-Agonisten und 72 % MAO-B-Hemmer, vor allem wegen unerwünschter Wirkungen (2% vs. 28% vs. 25%), aber auch wegen einer nachlassenden Wirkung.“
Wie zu erwarten provozierte L-Dopa aber mehr Dyskinesien (21% vs. 14%), jedoch nur geringfügig mehr Fluktuationen. Die Studienautoren meinten schon damals, dass ihre Ergebnisse helfen könnten, die sogenannte „L-Dopa-Phobie“ endgültig zu überwinden, „da an einer großen Patientenzahl über einen längeren Zeitraum gezeigt werden konnte, dass die Lebensqualität der Patienten durch initialen Einsatz von L-Dopa gesteigert werden kann.“

Allgemein gilt es als typisch für L-Dopa, dass das therapeutische Fenster im Krankheitsverlauf immer enger wird, was zunehmend zu Fluktuationen führt, also dem schnellen Wechsel zwischen Über- und Unterdosierung, On- und Off-Phasen. Diesen motorischen Fluktuationen sind laut Leitlinie „Idiopathisches Parkinson-Syndrom“ (Stand 2016) Dyskinesien überlagert. Darunter versteht man unwillkürliche „choreatiforme“ Bewegungen zum Zeitpunkt der maximalen Wirksamkeit von Levodopa ( „Peak dose“-Dyskinesien) oder Dystonien während der Anflutungs- und/oder Abflutungsphase. Aufgrund dieser beiden Komplikationen heißt es in der Leitlinie, dass diskutiert werde, „den Einsatz von Levodopa bei jüngeren Patienten mit IPS möglichst aufzuschieben“. Viele, wenn nicht alle Patienten werden jedoch im Verlauf ihrer Parkinson-Erkrankung Levodopa für eine effektive Symptomkontrolle benötigen – laut Leitlinie ca. 50 bis 90% innerhalb von 4 bis 6 Jahren.

Schon 2015 gab es Hinweise, dass sich das Auftreten von Dyskinesien substanziell verringern lässt, wenn L-Dopa nur in niedrigerer Konzentration zum Einsatz kommt (400 mg/Tag oder 5 mg bzw. 7 mg pro kg Körpergewicht bei Frauen bzw. Männern). Viele Patienten benötigen jedoch höhere Dosierungen, sodass sich durch Kombination mit beispielsweise Dopamin-Agonisten die L-Dopa-Dosis und damit die Rate an Dyskinesien reduzieren lässt.

Doch ist eine verzögerte bzw. sparsame L-Dopa-Therapie noch zeitgemäß? Immerhin ist L-Dopa noch immer das wirkungsvollste Antiparkinsonmittel.Fraglich bleibt laut Leitlinie in dieser Hinsicht, „ob Levodopa möglicherweise toxisch oder sogar protektiv für die verbleibenden nigrostratialen dopaminergen Neurone ist.“ Eine neue Studie könnte darauf nun eine Antwort liefern, nämlich: weder noch.