Bei Kinderwunsch – besser Insulin statt Metformin?

Für einen tatsächlichen Zusammenhang spricht, dass die Einnahme von Metformin vor oder nach der Spermienentwicklung das Risiko für Geburtsfehler nicht erhöhte, auch bei nicht exponierten Geschwistern sei kein erhöhtes Risiko zu beobachten. Da es sich jedoch um eine reine Assoziationsstudie handelt, erklärt das SMC, bleibe zu klären, wie Metformin mechanistisch die Spermienentwicklung beeinflusst. Ob wirklich ein kausaler Zusammenhang besteht, ist also nicht klar.

Doch der Verdacht ist nun in der Welt. Wie sollte man besorgte Patient:innen also künftig beraten? Das SMC hat Expert:innen um deren Einschätzung gebeten: Professor Wolfgang Rathmann (Leiter der Arbeitsgruppe Epidemiologie, Deutsches Diabetes-Zentrum – Leibniz-Zentrum für Diabetes-Forschung an der Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf) meint, dass die Studie einen wesentlichen Schwachpunkt hat: Es fehlen Daten zur Qualität der Blutglucose-Einstellung sowie des Body-Mass-Index der Studienpopulation. So sei auch für Sulfonylharnstoffe ein erhöhtes Risiko für Missbildungen beobachtet worden, das jedoch statistisch nicht signifikant war: „Dieses Ergebnis legt jedoch nahe, dass die Blutglucosekonzentrationen eine Rolle spielen.“ Eltern mit Metforminbehandlung seien vergleichsweise alt gewesen und hätten einen niedrigeren sozioökonomischen Status aufgewiesen. Zudem sollen Väter mit einer Metforminverordnung deutlich häufiger Lipidsenker und kardiovaskuläre Therapeutika erhalten haben.

Es könnten also nicht Metformin, sondern ein ungünstiges kardiometabolisches Risikofaktorprofil und eine Adipositas die eigentlichen Gründe für die beobachteten Fehlbildungen sein. Unklar bleibe zudem, ob bei den Schwangeren ein unentdeckter Gestationsdiabetes vorlag, „der das Risiko für Geburtsdefekte deutlich erhöht“.

Insgesamt seien Geburtsfehler bei 3,3 Prozent (36.585 Kindern) dokumentiert worden. Nur bei 7.069 davon lag eine Verordnung von Glucosesenkern bei Vater oder Mutter vor, so Rathmann: „Die häufigste Verordnung bei den Eltern, die im Durchschnitt 30 bis 33 Jahre alt waren, war Insulin (5.298) gefolgt von Metformin (1.451) und Sulfonylharnstoffen (647). Eine väterliche Metformintherapie war mit einer erhöhten Chance für schwere Geburtsdefekte assoziiert (Odds Ratio: 1,4; 95 Prozent Konfidenzintervall: 1,08 bis 1,82).“

Bestünde tatsächlich ein Zusammenhang, wäre das Ergebnis durchaus relevant, auch weil in Deutschland 0,04 Prozent der Männer im Alter von 30 bis 34 Jahre eine Verordnung von Glucosesenkern erhalten sollen. Auf die Frage nach praktischen Konsequenzen für die Therapie erklärt Rathmann: „Es ist eindeutig zu früh, anhand einer einzigen Studie eine Änderung der Therapieempfehlungen auszusprechen. Sollten sich die Ergebnisse in mehreren Studien bestätigen, wäre eine Insulinbehandlung eine Alternative. Insulinverordnungen waren nicht mit einem erhöhten Risiko für Missbildungen assoziiert.“ 

Die vom SMC befragten Expert:innen geben insgesamt zu bedenken, dass bei vielen Patienten die Blutzuckerkontrolle vielleicht grundsätzlich besser hätte sein müssen, womit die Fehlbildungen unabhängig vom Arzneimittel, aber abhängig von der zugrundeliegenden Erkrankung, aufgetreten sein könnten. Auch in der DAZ 39/2019 war nachzulesen, dass endokrine Erkrankungen eine Ursache für eine gestörte Spermatogenese sein können. Dazu zählen:

• Anomalien der Hypothalamus-Hypophysen-Gonaden-Achse (z. B. durch Hypophysentumor, Arzneimitteleinfluss)
• Nebennierenerkrankungen
• Hyperprolaktinämie (z. B. durch Prolaktinom, ­Arzneimitteleinfluss)
• primärer oder sekundärer Hypogonadismus
• Hypothyreose
• Diabetes mellitus