Leitliniengerecht gegen Nagelpilz

Die Onychomykose ist eine chronische Pilzinfektion. Sie betrifft Finger- und/oder Zehennägel und führt zu einer langsamen Zerstörung des Nagels. Oft kommt es zu gelblichen Verfärbungen und zur Anhebung der Nagelplatte aufgrund subungualer Hyperkeratosen. Doch Nagelpilz stört nicht nur ästhetisch, sondern birgt die Gefahr, die Pilzerreger auf andere Personen zu übertragen. Unbehandelt begünstigt er als Keimreservoir zudem das Auftreten einer zusätzlichen kutanen Mykose. Bei Menschen mit Grunderkrankungen wie Diabetes mellitus können sekundär sogar schwerwiegende bakterielle Infektionen wie Erysipel oder Pyodermien entstehen.

Nagelpilz wird am häufigsten verursacht von Dermatophyten, also Fadenpilzen, mit Trichophyton rubrum als Hauptauslöser. Zu den Erregern zählen aber auch Hefe- und Schimmel­pilze. In der Regel werden keine gesunden Nägel befallen. Vielmehr sind zum Entstehen einer Onychomykose prädisponierende Faktoren erforderlich, etwa Durchblutungsstörungen der unteren Extremitäten, eine Schädigung der Nagelplatte durch zu enge Schuhe oder infolge wiederholter Traumen beim Sport sowie nach Verletzung durch Pediküre.

Bei leichten oder mäßig ausgeprägten Nagelinfektionen (max. 40 Prozent der Nageloberfläche und/oder höchstens drei von zehn Zehennägeln betroffen) kommt ein antimykotischer Nagellack zum Einsatz, idealerweise nach einem Aufrauen oder Feilen des betroffenen Nagels. Als Wirkstoffe eignen sich Amorolfin (z. B. Amorocutan^®) oder Ciclopirox (z. B. Ciclopoli^®). Beides sind Breitspektrum-Antimykotika mit Wirksamkeit gegenüber Dermatophyten, Hefe- und Schimmelpilzen. Ciclopirox wird je nach Formulierung mehrmals wöchentlich bis einmal täglich aufgetragen, Amorolfin einmal wöchentlich. Seit 2021 ist zudem ein neuer Terbinafin-haltiger Nagellack (Terbinafin-1A Pharma^®) zur Behandlung von Onychomykosen zugelassen. Dieser wird für die ersten vier Wochen täglich angewendet, danach einmal wöchentlich.

Bei mittelschwerer bis schwerer Ausprägung ist die Kombinations­behandlung mit lokal applizierten und oral verabreichten Antimykotika einer systemischen Monotherapie überlegen. Für die orale Therapie stehen die drei Wirkstoffe 

• Terbinafin (z. B. Terbiderm^®), 
• Fluconazol (z. B. Fluconazol Hexal^®) und 
• Itraconazol (z. B. Itracon­azol Stada^®) zur Verfügung – je nach Substanz als kontinuierliche Therapie oder Puls-Behandlung. 

Die Leitlinie gibt eine schnelle Orientierung, welches Medikament in welcher Dosierung über welchen Zeitraum gegeben werden kann und welche Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln zu beachten sind. Eine Cochrane Datenanalyse hat ergeben, dass Terbinafin bei Onychomykose im Vergleich zu Azolen hinsichtlich der klinischen und mykologischen Heilung signifikant wirksamer war. Daher bleibt Terbinafin vorerst das systemische Mittel der Wahl, in kontinuierlicher Gabe mit einer Tablette täglich über zwölf Wochen. Daneben wird in Deutschland bei älteren multimorbiden Patienten mit Polymedikation oft eine intermittierende Langzeittherapie mit niedrigdosiertem Terbinafin – einmal wöchentlich – eingesetzt. Die Therapiedauer richtet sich nach dem klinischen Erfolg und kann sich über ein Jahr erstrecken. Bei dieser langfristigen intermittierenden Low-Dose-Behandlung, die es auch für Itraconazol gibt, handelt es sich allerdings um kein zugelassenes Therapieschema, sondern um eine reine Expertenmeinung.

Literatur

_{Onychomykose. S1-Leitlinie, Federführung der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft unter Beteiligung weiterer Fachgesellschaften, AWMF-Register-Nr. 013-003, Stand: 12. Mai 2022}