Lindern Opioide Atemnot bei Herzinsuffizienten?

Atemnot gehört zu den schwerwiegenden Symptomen der Herzinsuffizienz. Bei akuter Atemnot können Diuretika, Inotropika oder Vasopressoren gegeben werden. Wenn diese Möglichkeiten ausgeschöpft sind, stellen Opioide eine Therapieoption dar. Angesichts der bekannten Opioid-Nebenwirkung der Atemdepression stellt sich die Frage, ob das eine sinnvolle Therapie ist.

Dieser Frage hat sich eine aktuelle, im British Journal of Medicine veröffentlichte Arbeit gewidmet. Hierfür werteten die Forscher:innen sieben randomisierte, kontrollierte Studien hinsichtlich des primären Endpunkts der Besserung der Luftnot und acht solcher Studien hinsichtlich der sekundären Endpunkte Lebensqualität, Mortalität und Nebenwirkungen aus. 

Die Studien verglichen jeweils den Einsatz von Opioiden mit Placebo bei Patient:innen mit Herzinsuffizienz und refraktärer Atemnot, also einer Atemnot, die trotz optimaler Behandlung der Grunderkrankung nicht in den Griff zu bekommen ist. In keiner der sieben Studien und auch nicht in deren zusammenfassender Auswertung wurde hinsichtlich des primären Endpunkts, also der Verbesserung der Atemnot, ein signifikanter Vorteil von Opioiden gegenüber Placebo festgestellt.

Der sekundäre Endpunkt Lebensqualität wurde in vier Studien untersucht und in keiner lag eine signifikante Verbesserung dieser durch den Opioideinsatz vor. Hinsichtlich des sekundären Endpunkts Mortalität kam es in keiner der Studien zu einem Todesfall, wohl auch, da die Studiendauern mit einem Tag bis mehreren Tagen jeweils sehr kurz waren. In größeren Studien habe der Einsatz von Opioiden jedoch zu einer Erhöhung dieses Parameters geführt, ist in der Übersichtsarbeit zu lesen.

Eine Frage der Nebenwirkungen

Signifikante Ergebnisse gab es jedoch bei den Nebenwirkungen: Patienten der Verumgruppe litten dreimal so oft an Schwindel (relatives Risiko 3,13), viermal so oft an Erbrechen (RR 4,29) und fünfmal so oft an Verstopfung (RR 4,77) wie die Kontrollpatienten. Auch brachen deutlich mehr Teilnehmer, die Opioide bekamen, die Studie ab als Placebobehandelte (RR 4,29). 

Angesichts der nicht belegten Wirksamkeit und der gehäuft auftretenden Nebenwirkungen empfehlen die Autoren den Einsatz von Opioiden demnach nur als Mittel der allerletzten Wahl („very last resort“), wenn andere pharmakologische und nicht pharmakologische Interventionen versagt haben. Weiterhin solle die Behandlung sofort beendet werden, wenn der Behandlungserfolg ausbleibt oder schwere Nebenwirkungen auftreten.

Ein Blick in die Leitlinien zeigt, dass sie mit dieser Einschätzung nicht allein sind. In der Nationalen Versorgungslinie (NVL) Chronische Herzinsuffizienz 2019 heißt es, dass niedrig dosierte Opiate bei solchen Patient:innen eingesetzt werden können, die aufgrund einer akut dekompensierten Herzinsuffizienz unter schwerer Dyspnoe und Angst leiden. Weiterhin wird erläutert:

Da es sich bei der Herzinsuffizienz um eine nicht heilbare Erkrankung handelt, kann mit dem Fortschreiten der Erkrankung ein palliativmedizinischer Fokus notwendig werden. In diesem Fall verweist die NVL Chronische Herzinsuffizienz auf die derzeit in Überarbeitung befindliche S3 Leitlinie Palliativmedizin für Patienten mit einer nichtheilbaren Krebserkrankung. Gemäß dieser sollen zur symptomatischen Linderung von Atemnot orale oder parenterale Opioide off-label eingesetzt werden.

Fest steht somit, dass der Einsatz von Opioiden bei herzinsuffizienten Patient:innen sehr sorgfältig abgewogen werden sollte. Gerade bei vorangeschrittenen Erkrankungsstadien scheint eine enge Abstimmung der Disziplinen Kardiologie und Palliativmedizin erforderlich.