Medikamentöse Schmerztherapie – vermeidbare Risiken identifizieren

So etwa bei der Auswahl des geeigneten Schmerzmittels für Menschen mit Grunderkrankungen. NSAR sind beispielsweise für Patient:innen mit einer Nieren- oder Herzinsuffizienz problematisch, da sie die Nierenfunktion verschlechtern und die Symptomatik einer Herzinsuffizienz aggravieren können. Zwar werden NSAR bei Patient:innen mit einer dieser beiden Diagnosen seltener eingesetzt als bei Patient:innen ohne, dennoch liegt der Anteil der Über-80-jährigen Patient:innen mit Herzinsuffizienz, die ein NSAR verordnet bekamen, bei 20,8%. Von den Patient:innen der gleichen Altersgruppe mit diagnostizierter Niereninsuffizienz erhielten 10,8% NSAR als Langzeittherapie.

Kritisch für die Niere ist auch die als Triple Whammy bezeichnete Kombination von ACE-Hemmern, Diuretika und NSAR, die mit einem besonders hohen Risiko für ein akutes Nierenversagen einhergeht. Dennoch bekommt jede:r dritte Über-80-Jährige mit NSAR in der Medikation eben diese Kombination verordnet. Insgesamt haben 2021 so 195.817 Barmer-Versicherte einen Triple Whammy erhalten, was laut den Schätzungen der Krankenkasse zu 1255 Fällen von akutem Nierenversagen geführt haben könnte.

Werden NSAR mit Antikoagulantien, Thrombozytenaggregationshemmern oder Glucocorticoiden kombiniert, erhöht dies das Risiko für gastrointestinale Blutungen bzw. Ulcera, sodass eine Kombination mit einem PPI empfohlen wird. In der Praxis erhielten jedoch je knapp 40% der Betroffenen den Magenschutz nicht dazu verschrieben.

Mit 14,2% der Verordnungen war Metamizol nach Ibuprofen der am zweithäufigsten verschriebene Wirkstoff. Zwar wirkt sich ersterer nicht auf die Nierenfunktion aus, jedoch birgt er das Risiko einer Agranulozytose. Eine stationäre Aufnahme aufgrund einer solchen erlitten 2021 vier von 100.000 Metamizol-Patient:innen.

Auch bei Opioiden sollte ein Auge darauf behalten werden, mit welchen anderen Wirkstoffen diese kombiniert werden. Tranquilizer, Gabapentin und Pregabalin sollten in der Komedikation vermieden werden, da diese Kombinationen mit einer erhöhten Mortalität einhergehen. Eine Kombination mit Laxanzien ist hingegen gewünscht, um Obstipation und Darmverschluss vorzubeugen.

In der Datenauswertung der Barmer erhielten jedoch 10,0% der mit Opioiden Behandelten parallel Pregabalin, 4,1% Gabapentin. Zu dem mutmaßlichen Behandlungszweck heißt es, dass vermutlich nur ein geringer Teil der Behandelten die Antiepileptika gegen Anfallsleiden und ein großer Teil diese als Co-Analgetika erhalten haben dürfte. Letzter Behandlungszweck wird kritisch eingeschätzt: „Dass diese riskante Kombination so häufig einsetzt wird, ist bedenklich. Insbesondere, da eine aktuelle Metaanalyse von 16 Studien zeigt, dass Opioide keine für eine Zulassung durch die Europäische Zulassungsbehörde ausreichende Reduktion neuropathischen Schmerzes bewirken.“ 

„Schmerztherapie ist eine durch komplexe Therapieentscheidungen und relevante Risiken aller Schmerzmittel geprägte Behandlung. Eine risikofreie medikamentöse Schmerztherapie gibt es nicht“, ist in der Zusammenfassung des Berichtes zu lesen. Aber es gibt Handlungsempfehlungen, wie die Therapie künftig sicherer werden könnte. Zum Schluss von Kenntnislücken zur Gesamtmedikation oder Risikofaktoren der Patient:innen werden ein elektronischer Medikationsplan und eine elektronische Patientenakte empfohlen. Aber auch für die Verordnungsentscheidung und die AMTS-Prüfung schlägt der Bericht digitale Helfer vor. Der Wissenszuwachs sei mittlerweile so rapide, dass es „ohne Unterstützung  […] für den einzelnen Arzt beziehungsweise die einzelne Ärztin unmöglich [ist], hier auf dem aktuellen Stand des Wissens zu bleiben“.