Welche Rolle Arzneimittel beim Frakturmanagement spielen

Eine Fraktur (lat.: frangere = brechen) ist definiert als eine komplette oder inkomplette Durchtrennung des Knochengewebes. Es bilden sich zwei oder mehr Bruchstücke, und die Funktion des Knochens ist in der Folge mehr oder weniger stark eingeschränkt. Die Ursachen sind so vielfältig wie die Möglichkeiten, Brüche zu klassifizieren. Zu den bekanntesten Einteilungsmöglichkeiten zählt die in geschlossene und offene Frakturen. Weil bei Letzteren die Weichteile durchtrennt sind und der Knochen frei liegt, ist eine rasche Kontamination der Bruchstellen möglich. Je nachdem, ob ein Gelenk in die Verletzung involviert ist, unterscheiden Mediziner intra- und extraartikuläre Frakturen. Wenn die Knochenrinde (Kortikalis, s. Abb.) des betreffenden Knochens nicht vollständig durchtrennt wurde, handelt es sich um eine inkomplette Fraktur. Wie stabil der Knochen nach dem Bruch ist, hängt auch davon ab, ob sich die Fragmente noch in ihrer normalen anatomischen Lage befinden (nicht dislozierte Fraktur) oder verschoben sind (dislozierte Fraktur) [1].

Für die Frakturbehandlung ist es wichtig zu wissen, ob eine akute, hochenergetische Krafteinwirkung stattgefunden hat (traumatische Fraktur) oder ob die Krafteinwirkung akut, aber niederenergetisch war und der Knochen infolge einer gestörten Knochensubstanz gebrochen ist. Dann handelt es sich um eine Fragilitätsfraktur. Ein Müdigkeitsbruch (Stressfraktur) liegt vor, wenn auf einen gesunden Knochen wiederholt eine submaximale Kraft eingewirkt hat. Typische Beispiele für Stressfrakturen sind Mittelfuß­knochenbrüche bei Leistungssportlern wie Fußballern oder Marathonläufern und Brüche des Schien- oder Wadenbeins bei Kindern nach extensivem Trampolinspringen [2, 8]. Wirkt eine submaximale Kraft auf einen bereits vorgeschädigten Knochen ein, handelt es sich um eine Insuffizienzfraktur. Besonders dramatische Folgen kann eine pathologische Fraktur haben, zum Beispiel wenn der Knochen aufgrund eines – möglicherweise bis dahin unentdeckten – Tumors oder infolge von Metastasen bricht.

Arzneistoffe zur Erstbehandlung von Knochenbrüchen

Bei der Erstbehandlung von Frakturen zählen Analgetika zu den wichtigsten Arzneistoffen. Sie dienen nicht nur der Linderung der verletzungsbedingten Schmerzen, sondern ermöglichen bei dislozierten Frakturen, gegebenenfalls unter Regional- oder Kurzzeit-Anästhesie, die Reposition des gebrochenen Knochens. Die Leitlinien der chirurgischen Fachgesellschaften empfehlen eine Analgesie, die auf das Ausmaß der Verletzung und das Stadium der Genesung ab­gestimmt ist. Das bedeutet, dass die Wirksamkeit der An­algetika, ebenso wie ihre unerwünschten Wirkungen, regelmäßig im Behandlungsverlauf evaluiert werden sollen. Dabei kommen häufig visuelle Analogskalen im Bereich von Null (kein Schmerz) bis 10 (stärkster vorstellbarer Schmerz) zum Einsatz. Zudem ist es wichtig, die Eigenschaften des Schmerzes – herkömmlich, stechend oder brennend – zu erfragen. Häufig eingesetzte Wirkstoffe sind Paracetamol (auch intravenös) und Opioide [3 – 6].

Zur Behandlung offener Frakturen gehört die Kontrolle des Tetanusschutzes und gegebenenfalls eine Auffrischungsimpfung. Das Infektionsrisiko ist bei offenen Frakturen hoch; deshalb wird oft bereits bei der Aufnahme des Patienten, spätestens mit Beginn der Anästhesieeinleitung, eine Antibiotikaprophylaxe durchgeführt. Frakturen, die durch orthopädische Implantate stabilisiert werden, benötigen ebenfalls eine prophylaktische Gabe von Antibiotika, um das Risiko einer Implantat- und Operationsstelleninfektion zu reduzieren. Hat bereits eine Infektion stattgefunden, ist schnelles Handeln gefragt. Denn eine frakturbedingte Infektion ist eine schwerwiegende Komplikation, die bis zur Amputation von Gliedmaßen führen kann. Weisen Patienten Anzeichen einer Sepsis auf, werden die Anlage einer Blutkultur und die Einleitung einer parenteralen Antibio­tikatherapie nach den Leitlinien zur Sepsis-Behandlung empfohlen [3 – 6].

Neben der Verhinderung einer frakturbedingten Infektion richtet sich das Augenmerk der Behandler auf mögliche Komplikationen eines Knochenbruchs. Lungen- und Venenthromboembolien gehören zu den Komplikationen, bei denen Arzneistoffe zur prophylaktischen Verhinderung zum Einsatz kommen. Die S3-Leitlinie zur Prophylaxe der venösen Thromboembolie, die derzeit überarbeitet wird, empfiehlt beispielsweise bei Hüft- und Kniegelenks-nahen Frakturen eine medikamentöse Venenthrombose-Prophylaxe mit niedermolekularen Heparinen (z. B. Clexane^®) oder Fondaparinux (z. B. Arixtra^®), wenn aus der Vorgeschichte des Patienten eine Heparin-Unverträglichkeit bekannt ist. Wird ein präoperativer Beginn der Venenthrombose-Prophylaxe als notwendig erachtet, sollen niedermolekulare Heparine gegeben werden. Zusätzlich zur medikamentösen Prophy­laxe können physikalische Maßnahmen wie medizinische Thromboseprophylaxestrümpfe eingesetzt werden [7].

Kompartmentsyndrom als gefürchtete Komplikation einer Fraktur

Eine besonders gefürchtete Komplikation bei Frakturen ist das Kompartmentsyndrom. Definiert ist es als ein Anstieg des Gewebedruckes im Bereich der Knochen und Bindegewebshüllen der Muskeln (Faszien), zum Beispiel infolge von Schwellungen oder Einblutungen. Dadurch werden die Mikrozirkulation und die neuromuskuläre Funktion beeinträchtigt. Ein Warnzeichen dafür ist, dass die Schmerzen im Bereich der Fraktur auf die verabreichten Analgetika nicht mehr ansprechen. Ein Kompartmentsyndrom ist ein chirurgischer Notfall, der ein sofortiges Handeln erfordert, da ansonsten ein Absterben des Gewebes, eine Amputation oder sogar ein Multiorganversagen drohen. Als Akutmaßnahme werden die betreffende Faszie und gegebenenfalls die angrenzenden Kompartimente chirurgisch durchtrennt [1].

Heilungsverzögerung durch Dauermedikation?

Wie schnell eine Fraktur heilt, hängt nicht nur davon ab, wie schwerwiegend die Verletzung war und wo sie lokalisiert ist. Von Patientenseite aus können ein höheres Lebensalter, schlechte Ernährung, Rauchen, Grundkrankheiten wie Diabetes mellitus sowie auch bestimmte Arzneimittel wie Steroide, nichtsteroidale Antirheumatika (NSAIDs) und Immunsuppressiva den Heilungsprozess beeinträchtigen. Auch gerinnungshemmende Wirkstoffe und Bisphosphonate standen eine Zeit lang unter Verdacht, die Knochenregeneration zu erschweren. Dies konnte in Studien jedoch nicht bestätigt werden [3].

Prävention zukünftiger Frakturen

Alle orthopädischen Fachgesellschaften empfehlen übereinstimmend, dass nach der Ausheilung einer Fraktur die Betreuung des Patienten weitergeführt werden sollte [4 – 6]. Insbesondere die Fragilitätsfrakturen, wovon ein Großteil im höheren Lebensalter registriert wird, stellen einen erheblichen Risikofaktor für das Auftreten künftiger Knochenbrüche dar. In der Altersgruppe der 50- bis 59-Jährigen sind bei Frauen ca. 31%, bei Männern ca. 18% aller Frakturen Fragilitätsfrakturen. Bei den über 80-Jährigen steigt der Anteil auf 70% bei Frauen bzw. 64% bei Männern an [3, 9].

Die medikamentöse Osteoporose-Prophylaxe zählt zu den Eckpfeilern bei der Prävention künftiger Frakturen. Arzneistoffe, deren Fraktur-reduzierende Wirkung bei postmenopausalen Frauen am besten belegt ist, sind Alendronat (z. B. Alendronsäure Stada^®), Denosumab (z. B. Prolia^®), Ibandronat (z. B. Ibandronsäure-ratiopharm^®), Estrogene (nur bei Unverträglichkeit oder Kontraindikationen gegenüber den anderen Osteoporose-Therapeutika), Raloxifen (z. B. Evista^®), Risedronat (z. B. Actonel^®), Romosozumab (z. B. Evenity^®), Teriparatid (z. B. Forsteo^®) und Zoledronat (z. B. Zoledronsäure Hexal^®). Für die Osteoporose-Therapie bei Männern sind Alendronat, Risedronat, Zoledronat, Denosumab und Teriparatid zugelassen. Laut der aktuellen Leitlinie zur Osteoporose-Prophylaxe bei postmenopausalen Frauen und Männern soll die Indikation zur Einleitung einer spezifischen Therapie auf Grundlage des berechneten Frakturrisikos nach einem vom Dachverband Osteologie e. V. entwickelten Modell und der empfohlenen Schwellenwerte erfolgen [9].

Empfehlungen zu Calcium und Vitamin D für die Knochengesundheit

Zur Basistherapie der Osteoporose werden Calcium, Vit­amin D und eine ausreichende Proteinzufuhr empfohlen. Bei Patientinnen und Patienten ohne eine spezifische medikamentöse Therapie soll die Ernährung mindestens 1000 mg Calcium täglich enthalten. Nur wenn dies nicht gewährleistet werden kann, sollte Calcium supplementiert werden. Eine Vit­amin-D-Supplementierung sollte 2000 bis 4000 IE Cholecalciferol nicht überschreiten, die allgemein empfohlenen Tagesdosis liegt bei 800 IE. Vitamin K₂ empfiehlt die Leitlinie nicht zur spezifischen Therapie. Jedoch sollte ein Vitamin-K-Mangel unter Beachtung von Wechselwirkungen mit Vit­amin-K-Antagonisten ausgeglichen werden. Ein weiterer Baustein der Basistherapie bei Osteoporose ist die ausreichende Proteinzufuhr. Ab einem Alter von 65 Jahren sollte die ­Eiweißaufnahme über die Ernährung bei mindestens 1,0 g Eiweiß/kg Körpergewicht und Tag liegen. Für die Supplementierung mit B-Vitaminen, Folsäure, Kalium sowie Vitamin K₂ liegen noch nicht genug Ergebnisse aus Studien vor, die positive Effekte auf das Frakturrisiko zeigen konnten. Deshalb empfehlen die Leitlinienautoren die Einnahme nicht [9]. Dagegen belegen die vorliegenden Studien einen positiven Effekt von Training und körperlicher Aktivität auf das Auftreten von Stürzen und sturzbedingten Frakturen bei älteren Menschen. Deshalb empfiehlt die Leitlinie, im Rahmen der Osteoporose-Therapie ein Programm zur Verbesserung von Kraft, Balance und Koordination durchzuführen.

Risikofaktor Dauermedikamente

In der Osteoporose-Leitlinie sind zahlreiche Wirkstoffgruppen aufgeführt, die das Risiko für Wirbelkörper- und Hüftfrakturen erhöhen können, wobei die Risikobewertung auf verschiedenen Studien und Metaanalysen basiert. Bei einer systemischen Glucocorticoid-Therapie ist das Fraktur­risiko von der Dosis und der Dauer der Anwendung abhängig. Nach Therapiebeginn steigt es rasch an, insbesondere bei Dosierungen von mehr als 7,5 mg täglich. Innerhalb von einem Jahr nach Absetzen der Glucocorticoide ist es zumindest teilweise reversibel. Während eine inhalative Glucocorticoid-Therapie bei Asthma bronchiale nach den bisherigen Erkenntnissen keinen negativen Effekt auf das Frakturrisiko zu haben scheint, können topisch angewendete Corticoide bei Hauterkrankungen in hohen kumulativen Dosen das Risiko für Knochenbrüche erhöhen. Dass unter Protonenpumpeninhibitoren das Risiko für Wirbelkörper- und Hüftfrakturen steigt, ist schon länger dokumentiert. Es ist auch bekannt, dass es unabhängig von der Dauer der Einnahme ist, jedoch umso mehr ansteigt, je höher die eingenommene tägliche Dosis ist. Bei postmenopausalen Frauen mit Brustkrebs erhöht eine Therapie mit Aromatasehemmern das Frakturrisiko. Deshalb empfiehlt die Leitlinie, zu Beginn einer solchen Behandlung eine Basisdiagnostik durchzuführen, auch wenn die Betroffenen jünger als 70 Jahre sind. Die Datenlage zum Frakturrisiko unter der Einnahme von Glitazonen und Opioiden ist noch recht heterogen. Bekannt ist, dass höhere Dosierungen von Opioiden (mindestens 50 mg/Tag) das Frakturrisiko erhöhen. Bei Glitazonen wurde eine Risikoerhöhung bislang nur bei Patientinnen gezeigt [9].

Sturzprävention immens wichtig

Die Sturzprävention hat eine große Bedeutung für Patienten, die bereits eine Fraktur erlitten haben. Die orthopädischen Leitlinien empfehlen dafür eine Reihe von Maßnahmen für das häusliche Umfeld wie beispielsweise die Beseitigung von Stolper­fallen und eine ausreichende Beleuchtung. Auch die Überprüfung der Medikation ist für die Sturz­prävention unerlässlich. Zu Antipsychotika gibt es Hinweise aus Studien, dass besonders zu Therapiebeginn das Frakturrisiko erhöht ist. Dies könnte auf die Nebenwirkungen dieser Wirkstoffgruppe wie extrapyramidale Symptome, Sedierung und orthostatische Hypotonie zurückzuführen sein. Nicht zuletzt birgt die Einnahme von Sedativa ein Frakturrisiko. Es ist in den ersten 14 Tagen der Behandlung am höchsten, außerdem besteht eine Dosisabhängigkeit [4 – 6, 9]. 

^Literatur

^{[1] DocCheck Flexikon, https://flexikon.doccheck.com/de/, letzter Abruf am 9. Februar 2024}

^{[2] Weber M-A, Mittlmeier T (Hrsg.). Kompendium bildgebende Frakturdiagnostik. Springer-Verlag GmbH Deutschland, 2023}

^{[3] Walker J, Webster CA. Pharmaceutical considerations for fracture management in adults. The Pharmaceutical Journal 2023;311(7980), DOI: 10.1211/PJ.2023.1.200947}

^{[4] Oberarmschaftfraktur. AWMF-S1-Leitlinie, Hrsg. Leitlinienkommission der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Unfallchirurgie Stand: April 2021, gültig bis Dezember 2026}

^{[5] Distale Radiusfraktur des Erwachsenen. AWMF-S2e-Leitlinie, Hrsg. Leitlinienkommission der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie e. V. (DGU), Stand: März 2021, gültig bis Februar 2026}

^{[6] Tibiakopffrakturen. S2k-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Unfallchirurgie e. V. (DGOU), Version 1.0, AWMF-Registernr. 187/042, Stand: Oktober 2021}

^{[7] Prophylaxe der venösen Thromboembolie (VTE), AWMF-S3-Leitlinie Version 3.0, AWMF-Registernr. 003/001, Stand: Oktober 2015, gültig bis Oktober 2020 (in Überarbeitung)}

^{[8] Bewegungseinschränkungen bei Kindern und Jugendlichen – Bildgebende Diagnostik. S1-Leitlinie der Gesellschaft für Pädiatrische Radiologie, AWMF-Registernr. 064-008, Stand: April 2023, gültig bis April 2026}

^{[9] Prophylaxe, Diagnostik und Therapie der Osteoporose bei postmenopausalen Frauen und bei Männern ab dem 50. Lebensjahr. S3-Leitlinie unter Federführung des Dachverbands Osteologie e. V. mit Beteiligung weiterer Fachgesellschaften, AWMF-Registernr. 183-001, Stand: September 2023, gültig bis September 2026}