Wie Geschlechtskrankheiten während der Schwangerschaft das Ungeborene schädigen können

Entzündliche Veränderungen an den Reproduktionsorganen können zu Sterilität führen, Infektionen können Aborte oder Frühgeburten sowie intrauterine oder peripartale Infektionen des Kindes auslösen. Während der Schwangerschaft sind Genitalherpes, Syphilis sowie das Humane-Immun­defizienz-Virus (HIV) für das Kind gefährlich. Chlamydien können zu einer Fehlgeburt führen [1, 2].

Genitalherpes gefährlich bei Primärinfektion

Herpes simplex-Infektionen zählen zu den nicht meldepflichtigen sexuell übertragbaren Erkrankungen (sexually transmitted illness, STI). Dies macht genaue Angaben zur Häufigkeit bei Schwangeren schwierig. Schätzungen zufolge er­leiden ca. 2% der Frauen während der Schwangerschaft eine Primärinfektion. Zu den Erregern gehören unter anderem Herpes simplex-Viren Typ 1 und Typ 2. Bei einer Infektion tritt das Virus in eine Zelle ein und vermehrt sich, was zu klinischen Symptomen führen kann.

Im Lumbosakralganglion verbleibt es lebenslang und kann bei Immunsupression reaktiviert werden. Die Primärinfektion verläuft oft klinisch unauffällig, allerdings leiden Schwangere häufiger unter heftigeren Primärinfektionen als nicht Schwangere. Symptome treten zwei bis 20 Tage nach der Infektion auf und halten ca. drei Wochen an. Typisch sind zunächst Juckreiz und ein Spannungsgefühl im Vaginalbereich. Später kommt es zur Bildung von Fluor und Bläschen bis hin zu Ulzerationen. Diese können auch Harnröhre und Anus befallen. Einher gehen grippeartige Symptome wie Gelenk- und Gliederschmerzen, Fieber und Abgeschlagenheit. Um eine sichere Diagnose zu erstellen, sollte immer ein direkter Virusnachweis aus den Läsionen erfolgen. Rezidive verlaufen meist schwächer und dauern nur sieben bis zehn Tage. Die Infektion des Fetus kann intrauterin (nur ca. 5%) oder perinatal erfolgen. 

Der intrauterinen Übertragung liegt meist eine schwere Infektion bei der Mutter im 1. Trimenon zugrunde. Diese birgt ein hohes Risiko für Abort, Totgeburt oder Fehlbildung. Die perinatale Mortalität liegt hier bei ca. 50%. Meist erfolgt die Infektion aber erst während der Geburt. Ein Übertragungsrisiko besteht vor allem während einer Primärinfektion. Bei einem Rezidiv hingegen liegt die Wahrscheinlichkeit für eine Ansteckung des Kindes nur bei 2 bis 5%. Bei ca. 70% der perinatalen Infektionen ist die Mutter asymptomatisch. Die Neugeborenen hingegen entwickeln in der zweiten oder dritten Lebenswoche Symptome, die mit einer hohen Letalität sowie der Gefahr von bleibenden Schäden einhergehen. Kommt es zu einer Erstansteckung im letzten Schwangerschaftsdrittel ist deshalb ein Kaiserschnitt üblich.

Bei symptomatischer Primärinfektion muss spätestens am fünften Tag mit der Therapie begonnen werden, damit diese noch wirksam ist. Aciclovir ist zwar nicht für den Gebrauch in der Schwangerschaft zugelassen, wird jedoch aufgrund einer positiven Risiko-Nutzen-Abwägung off label eingesetzt. Die Gabe erfolgt im Allgemeinen oral über fünf Tage, bei Schwangeren sieben bis zehn Tage. Bei Rezidiven kann durch einen sofortigen Therapiebeginn am ersten Tag teilweise ein Ausbruch verhindert werden. Neugeborene werden mit intravenösem verabreichtem Aciclovir behandelt.

Schätzungen zufolge haben ca. 13% der Schwangeren mit Genitalherpes einen Ausbruch zum Zeitpunkt der Geburt. Um das Risiko hierfür zu senken und eine vaginale Geburt zu ermöglichen, kann ab der 36. Schwangerschaftswoche bis zur Geburt Aciclovir prophylaktisch gegeben werden. Ob eine Frau dies möchte, ist eine persönliche Entscheidung und hängt auch davon ab, wie wichtig der Schwangeren eine vaginale Geburt ist. Das Stillen ist erlaubt, sofern im Brustbereich keine frischen Läsionen vorliegen, da eine Übertragung durch die Muttermilch unwahrscheinlich ist [3, 4, 5].

Intrauterine Infektion mit Syphilis

Im Gegensatz zu Genitalherpes, handelt es sich bei der durch Treponema pallidum ausgelösten Syphilis um eine meldepflichtige STI. Klinisch unterscheidet sich eine Syphilis während der Schwangerschaft nicht von dem bei einer nicht-schwangeren Person: Zunächst tritt ein hartes, rotes Knötchen an der Eintrittsstelle auf, welches sich zu einem Geschwür entwickelt, die benachbarten Lymphknoten schwellen an. In der DAZ 2021, Nr. 7 auf Seite 44 finden Sie einen allgemeinen Artikel über Syphillis.

Ab der 12. Schwangerschaftswoche kann es zur Übertragung durch die Plazenta kommen. Bei etwa zwei Dritteln aller infizierten Schwangeren treten Beeinträchtigungen der Schwangerschaft und der Entwicklung des Kindes auf. Spätaborte, Frühgeburt, Totgeburt oder eine Syphilis connata (eine angeborene Syphilis durch frühe Übertragung auf das Ungeborene) können die Folge sein. Wie hoch das Übertragungsrisiko ist, hängt in erster Linie von der Konzentration der Erreger im Blut der Mutter ab.

Neben der intrauterinen Übertragung ist auch eine Neugeboreneninfektion bei Kontakt mit durch Syphilis entstandenen Läsionen im Genitalbereich möglich. Durch das gesetzlich vorgeschriebene Screening in Deutschland während der Frühschwangerschaft liegen die jährlich diagnostizierten Fälle von Neugeborenen oder Kindern mit konnataler Syphilis im niedrigen einstelligen Bereich. Die Folgen für diese Kinder sind aber schwerwiegend. Bei Geburt sind viele betroffene Kinder asymptomatisch. Symptome treten entweder innerhalb der ersten zwei Lebensjahre (Syphilis connata praecox) oder erst zu einem späteren Zeitpunkt auf (Syphilis connata tarda). Alle Organsysteme können betroffen sein. Je nach Beteiligung des Zentralnervensystems sind neben Seh- und Hörstörungen auch kognitive und motorische Entwicklungsverzögerungen möglich [6, 7].

Wie bei Nicht-schwangeren ist Benzathin-Benzylpenicillin auch in der Schwangerschaft das Mittel der Wahl. Die Therapie erfolgt über zwei bis drei Wochen. Gute Alternativen sind in der Schwangerschaft nicht verfügbar: Makrolide sollten aufgrund der unsicheren Wirkung durch ungenügende Plazentagängigkeit nur in Ausnahmefällen eingesetzt werden, Tetracycline sind insbesondere ab der 16. Schwangerschaftswoche kontraindiziert. Bei Penicillin-Allergie kann ausnahmsweise Ceftriaxon eingesetzt werden, das Risiko einer Kreuzallergie muss allerdings beachtet werden. Bei Neugeborenen erfolgt die Therapie mit Benzylpenicillin.

Wie wird eine HIV-Übertragung vermieden?

Fast 50% der Frauen weltweit sind mit dem HI-Virus infiziert. Täglich werden rund 2000 Babys von HIV-infizierten Müttern entbunden. In Deutschland sind es weniger als zehn Kinder pro Jahr. Ohne medizinische Intervention liegt in Europa das Risiko einer HIV-Übertragung durch Schwangerschaft und Stillen bei ca. 15 bis 25%. Die Übertragungswege von der Mutter auf das Kind sind dabei immer noch nicht vollständig geklärt. Möglich erscheinen hämatogene Infekte über die Plazenta, Infektionen durch Kontakt zwischen mütterlichem Blut oder Sekret aus der Scheide (bei Blasensprung oder im Geburtskanal bei vaginaler Entbindung) sowie beim Stillen über die Muttermilch. Durch verschiedene Komponenten der Transmissionsprophylaxe, kann die Rate der HIV-Übertragung von Schwangeren auf ihr Kind auf < 1% gesenkt werden. Diese Maßnahmen bestehen in einer antiretroviralen Kombinationstherapie (ART) der Schwangeren, der intrapartalen und postnatalen Expositionsprophylaxe des Neugeborenen, der Wahl des Geburtsmodus und einem Verzicht auf das Stillen. 

Um gegebenenfalls rechtzeitig mit diesen Interventionen starten zu können, wird jeder Schwangeren mit unbekanntem HIV-Status möglichst früh im ersten Trimenon ein HIV-Test empfohlen. Dieser Test ist aber freiwillig und das Ergebnis wird auch nicht im Mutterpass vermerkt. Liegt ein erhöhtes Risiko vor, z. B. durch einen HIV-positiven Partner, sollte der Test im Verlauf der Schwangerschaft wiederholt werden. Liegt eine HIV-Infektion vor, handelt es sich um eine Risikoschwangerschaft. Eine engmaschige Kontrolle von Lymphozyten (vor allem der CD4-Lymphozyten) und der HIV-RNA ist erforderlich [8, 9].

Die Ziele der ART sind die Verhinderung der HIV-Übertragung sowie des Fortschreitens der Erkrankung. Dazu ist eine maximale Hemmung der Virusreplikation nötig, jedoch muss auf möglichst gute Verträglichkeit bei Mutter und Kind geachtet werden. Unter Umständen können Messungen der Wirkstoffspiegel erforderlich sein, da die Pharmakokinetik der antiretroviralen Medikamente durch eine Schwangerschaft verändert sein kann. Zugelassen sind während der Schwangerschaft nur Atazanavir, Lopinavir, Darunavir und Zidovudin. Bislang begrenzte klinische Erfahrungen machen eine Nutzen-Risiko-Abschätzung schwierig, dennoch werden weitere Substanzen empfohlen wie z. B. Tenofovir, Emtricitabin, Abacavir, Lamivudin Rilpivirin und Raltegravir. 

Besteht bei Eintritt der Schwangerschaft bereits eine erfolgreiche ATR, kann diese prinzipiell fortgesetzt werden. Es sollte aber geprüft werden, ob eine Umstellung auf Substanzen mit möglichst breiter Datenlage durchführbar ist. Liegt mindestens vier Wochen vor der Entbindung die Anzahl der HIV-RNA Kopien < 50 pro ml, kann eine vaginale Entbindung stattfinden. Eine intrapartale Expositionsprophylaxe ist in diesem Fall nicht nötig. Ob eine postnatale Expositionsprophylaxe mit Zidovudin empfohlen wird, hängt davon ab, wie erfolgreich die ART bei der Frau vor und während der Schwangerschaft verlaufen ist. Liegt die Anzahl der HIV-RNA Kopien > 50 pro ml, sollte ein Kaiserschnitt erfolgen, sowie eine intrapartale und postnatale Expositionsprophylaxe durchgeführt werden.

In westlichen Industrieländern wird Frauen mit HIV zum Abstillen geraten, da beim Stillen das Risiko einer Virusübertragung, einer verlängerten Medikamentenexposition und damit auch einer potenziellen Toxizität für den Säugling besteht. Jedoch wird zunehmend auch der Wunsch von Müttern zu Stillen berücksichtigt. Da den vielen Vorteilen des Stillens die oben genannten Risiken gegenüberstehen, sollten Pro und Contra im Einzelfall sorgfältig gegenein­ander abgewogen werden. Daten zu möglichen Langzeit­effekten der Medikamentenexposition oder der Wirkung neuerer antiretroviraler Substanzen beim Stillen liegen noch nicht vor [9].

Chlamydien – oft asymptomatisch und gefährlich

Die Infektion mit Chlamydia trachomatis ist in Deutschland seit 2022 meldepflichtig. Weltweit gehören Chlamydien-Infektionen zu den häufigsten STI. Bei Frauen treten Infektionen vor allem bis zum 25. Lebensjahr auf, bei Männern bis zum 35. Der primäre Infektionsort ist bei Frauen das Zervixepithel. Bei ihnen bleiben ca. 70 bis 90% der Erkrankungen asymptomatisch. Im Gegensatz zu anderen bakteriellen Infektionen kommt es nur selten zu eitrigem, stark riechendem Ausfluss. Juckreiz, Brennen beim Wasserlassen, Zwischenblutungen, Unterbauchschmerzen und Fieber sind mögliche Anzeichen einer Chlamydien-Infektion.

Einher gehen können Chlamydien-Infektionen mit Harnwegsinfektionen, die aber ebenfalls oft symptomlos verlaufen. Unbehandelt sind Komplikation wie eine Entzündung von Gebärmutterhals, Gebärmutterschleimhaut, Eileitern oder Bauchfell möglich. Als Langzeitfolge können Eileiter-oder Bauchhöhlenschwangerschaften auftreten. Chlamydien können über Monate oder Jahre persistieren und werden nur bei einem Screening erkannt. Schätzungen zufolge sind in Deutschland rund 100.000 junge Frauen aufgrund einer Infektion mit C. trachomatis ungewollt steril.

Eine Infektion während der Schwangerschaft erhöht das Risiko für Frühgeburten und somit das Risiko für perinatale Morbidität und Mortalität. In Deutschland erfolgt deshalb im ersten Schwangerschaftsdrittel eine Testung auf C. trachomatis. Ungefähr 2,5% der getesteten Schwangeren sind dabei positiv: Besonders betroffen sind 15- bis 19-Jährige, bei über 30-Jährigen Frauen hingegen liegt der Positiv-Anteil unter einem Prozent. Bei der Geburt wird eine Chlamydien-Infektion des Zervix bei ca. zwei Dritteln auf das Neugeborene übertragen. Das Risiko ist bei einer vaginalen Geburt höher als bei einem Kaiserschnitt. Bei infizierten Neugeborenen manifestieren sich in den ersten fünf bis 14 Lebenstagen Symptome an Augen (Konjunktivits), Ohren (Otitis media) und im Nasenrachenraum. Zwischen dem ersten und dritten Lebensmonat kann eine Lungenentzündung auftreten.

Mittel der Wahl bei Schwangeren ist oral eingenommenes Azithromycin einmalig 1 oder 1,5 g. Bei Unverträglichkeit kann Erithromycin über sieben bis 14 Tage eingesetzt werden. Als weitere Alternative steht Amoxicillin (sieben Tage) zur Verfügung. Die Therapie von Neugeborenen mit Konjunktivits oder Pneumonie erfolgt im Allgemeinen mit Erythro­mycin [10, 11].

^Literatur

^{[1] AWMF S2k Leitlinie Sexuell übertragbare Infektionen (STI) ‒ Beratung, Diagnostik, Therapie, Stand 08/2018}

^{[2] Infektionskrankheiten während der Schwangerschaft. Berufsverband der Frauenärzte, Frauenärzte im Netz Stand 03/2018, www.frauenaerzte-im-netz.de/schwangerschaft-geburt/infektionen-und-schwangerschaftsspezifische-erkrankungen/infektionserkrankungen/}

^{[3] Mendling W. Herpes genitalis in der Schwangerschaft. Gyne 2/2018,39:12-6}

^{[4] Gesundheitsinformation Genitalherpes in der Schwangerschaft. Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen Stand 08. September 2021, www.gesundheitsinformation.de/genitalherpes-in-der-schwangerschaft.html}

^{[5] Rotz M. Herpes genitalis in der Schwangerschaft. Kantonsspital Luzern, www.obsgyn-wiki.ch/gynaekologie/fachliche-weisungen/vorgehen-bei-v-herpes-genitalis}

^{[6] Diagnostik und Therapie der Syphilis. Deutsche STI-Gesellschaft e. V., AWMF S2k Leitlinie Registernummer 059-002, Stand 05/2020}

^{[7] Stafford IA et al. Syphilis Complicating Pregnancy and Congenital Syphilis. N Engl J Med 2024, 390(3):242-253, doi: 10.1056/NEJMra2202762. PMID: 38231625}

^{[8] HIV in der Schwangerschaft & Stillzeit. Berufsverband der Frauenärzte, Frauenärzte im Netz, www.frauenaerzte-im-netz.de/erkrankungen/hiv-aids/hiv-in-der-schwangerschaft-stillzeit/, abgerufen am 25.04.24}

^{[9] HIV-Therapie in der Schwangerschaft und bei HIV-exponierten Neugeborenen. Deutsche AIDS-Gesellschaft e. V., S2k-Leitlinie, AWMF-Register-Nr. 055 – 002, Stand 09/2020}

^{[10] Infektionen mit Chlamydia trachomatis. Deutsche STI-Gesellschaft e. V., S2k-Leitlinie, AWMF-Register-Nr. 059-005, Stand 08/2016}

^{[11] Chlamydien-Infektion in der Gynäkologie. Berufsverband der Frauenärzte, Frauenärzte im Netz, Stand 08/2018, www.frauenaerzte-im-netz.de/erkrankungen/chlamydien/krankheitsbild/}

^{[12] Syphillis in Deutschland 2020 bis 2022. RKI, Epidemiologisches Bulletin 7/2024, www.rki.de/DE/Content/Infekt/EpidBull/Archiv/2024/Ausgaben/07_24.pdf?__blob=publicationFile}

^{[13] Sexuell übertragbare Infektionen (STI) auch bei Älteren auf dem Vormarsch: Mehr Aufklärung in allen Altersgruppen nötig. Informationsdienst Wissenschaft 2 Mai 2024, https://idw-online.de/de/news832903}