11.07.2024, 17:50 Uhr
Der Weg aus der Sucht muss multimodal betreut werden und bedarf meist pharmakologischer Unterstützung. (Foto: Julien Huber / Adobe Stock)
Alkoholabhängigkeit und Arzneimittelabhängigkeit sind zwei besonders stille Süchte, denn von außen werden sie nicht gleich erkannt: Alkoholabhängigkeit fällt in unserer Kultur, die dem Alkoholkonsum gegenüber offen steht, nicht sofort auf. Der Missbrauch von Medikamenten nimmt seinen Ausgang meist in der Therapie einer Erkrankung – der Wirkstoff war also einmal indiziert. Die Übergänge hin zur Abhängigkeit verlaufen fließend. Der Entzug erfordert eine multimodale Betreuung des Patienten. Ein wichtiger begleitender Behandlungsbaustein ist die Pharmakotherapie.
In diesem Beitrag erfahren Sie unter anderem:
Was ist eigentlich eine Krankheit? Der „Pschyrembel” definiert sie als „Störung der Lebensvorgänge in Organen oder im gesamten Organismus mit der Folge von subjektiv empfundenen und/oder objektiv feststellbaren körperlichen, geistigen oder seelischen Veränderungen”. Dass darunter beispielsweise Diabetes, Bluthochdruck, Krebs und Infektionen fallen, dem wird niemand widersprechen. Dass auch Sucht dazu zählt, ist wissenschaftlich zwar längst anerkannt, trotzdem scheiden sich in diesem Punkt noch immer die Geister. Und das hat ganz konkrete Folgen für die Betroffenen: Viele erhalten keine evidenzbasierte Therapie [1]. Stattdessen werden die Betroffenen stigmatisiert, weil sie als zu schwach dargestellt werden, sich ihrem Schicksal willentlich zu entziehen. Dabei liegt die Ursache im Gehirn: Psychische Abhängigkeit entsteht durch eine Fehlsteuerung im Belohnungssystem, wodurch ein unwiderstehliches Verlangen nach den Substanzen entsteht und die Kontrolle über den Konsum verloren geht. Körperliche Abhängigkeit entsteht hingegen, weil sich der Organismus an die Substanzen gewöhnt. Sie macht sich durch somatische Entzugssymptome bemerkbar.
Die Abhängigkeit beginnt meist schleichend. Beispiel Alkohol: 10 g pro Tag für Frauen und die doppelte Menge für Männer – das sind ein oder zwei Getränke – sind laut der Deutschen Gesellschaft für Ernährung die Grenze für schädlichen Alkoholkonsum im Erwachsenenalter [2]. Aus einem Glas werden Gläser, später Flaschen. Dass das keine Seltenheit ist, zeigen die Zahlen des Kurzberichtes des Epidemiologischen Suchtsurveys: 2021 lagen knapp 15% der deutschen Bevölkerung über der Schwelle zum riskanten Konsum (der Bericht rechnet allerdings mit 12 g pro Tag für Frauen und 24 g für Männer) [3]. Vom Umfeld wird das Problem nicht sofort erkannt. In der Apotheke könnte die vermehrte Nachfrage nach alkoholhaltigen Arzneimitteln ein Indiz darstellen. Klosterfrau Melissengeist beispielsweise weist einen Ethanolgehalt von 79% (V/V) auf, die angegebene Tageshöchstdosis von 25 ml enthält 15,5 g Ethanol.
Tab. 1: AUDIT-C Test zum Abfragen des Alkoholkonsums nach der S3-Leitlinie „Alkoholbezogene Störungen“. Fünf oder mehr Punkte (ggf. vier Punkte für Frauen) deuten auf eine mögliche alkoholbezogene Störung hin [4].
| Frage 1 | Wie oft trinken Sie Alkohol? | ||||
| Antwort | nie | einmal im Monat oder seltener | zwei- bis viermal im Monat | zwei- bis dreimal pro Woche | viermal pro Woche oder öfter |
| Punkte | 0 Punkte | 1 Punkt | 2 Punkte | 3 Punkte | 4 Punkte |
| Frage 2 | Wenn Sie an einem Tag Alkohol trinken, wie viele alkoholhaltige Getränke trinken Sie dann? Ein Getränk entspricht 0,33 Liter Bier, 0,25 Liter Wein oder Sekt oder 0,02 Liter Schnaps. | ||||
| Antwort | 1 bis 2 | 3 bis 4 | 5 bis 6 | 7 bis 9 | 10 oder mehr |
| Punkte | 0 Punkte | 1 Punkt | 2 Punkte | 3 Punkte | 4 Punkte |
| Frage 3 | Wie oft haben Sie an einem Tag sechs oder mehr alkoholische Getränke getrunken? | ||||
| Antwort | nie | seltener als einmal monatlich | jeden Monat | jede Woche | (fast) jeden Tag |
| Punkte | 0 Punkte | 1 Punkt | 2 Punkte | 3 Punkte | 4 Punkte |
Screening-Fragebögen können bei der Erkennung Betroffener helfen, zum Beispiel der Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT), der in seiner Kurzform AUDIT-C nur drei Fragen stellt (siehe Tab. 1). Werden mehr als fünf Punkte (bei Frauen vier Punkte) erzielt, deutet das auf mögliche alkoholbedingte Störungen hin [4]. Laut Suchtsurvey erreichten knapp 17,6% der Erwachsenen, die regelmäßig Alkohol konsumierten, mehr als acht Punkte im AUDIT-C [3].
Goldstandard der Behandlung von Suchterkrankungen und damit auch der Alkoholabhängigkeit ist laut S3-Leitlinie „Screening, Diagnostik und Behandlung alkoholbezogener Störungen“ die qualifizierte Entzugsbehandlung [4]. Diese schließt allgemein den Entzug, also die Entgiftung von Alkohol (oder den Entzug von Medikamenten und Drogen) ein und ist doch mehr: Psychosoziale Maßnahmen sollen den Änderungswunsch fördern und stabilisieren. Die Entzugsbehandlung öffnet den Weg zu weiteren möglichen Anschlussbehandlungen und Betreuungsangeboten, zum Beispiel einer Entwöhnungsbehandlung, der medizinischen Rehabilitation Abhängigkeitskranker.
Bei einer Entgiftung wird der Alkoholkonsum unter ärztlicher Aufsicht beendet. Die jahrelange Alkoholzufuhr wirkt dämpfend auf das Gehirn [5]. Bleibt das flüssige Beruhigungsmittel aus, steht das Nervensystem unter Strom: Das Entzugssyndrom beginnt rund sechs bis acht Stunden nach der letzten Alkoholaufnahme. Symptome wie Hyperaktivität, Ängstlichkeit, Tremor, Schwitzen, Übelkeit, Erbrechen, Tachykardie und Hypertonie erreichen nach 10 bis 30 Stunden ihren Höhepunkt und klingen nach 40 bis 50 Stunden wieder ab. Psychische Symptome bilden sich erst im Laufe von Wochen zurück. 5% der Betroffenen erleiden Entzugsanfälle oder ein Entzugsdelir mit Halluzinationen, Desorientiertheit und Agitation – die schwersten Formen des Alkoholentzugssyndroms. Der körperliche Entzug muss deshalb unbedingt unter ärztlicher Aufsicht erfolgen. Auch wenn vorangegangene Entzüge, begleitender Substanzmissbrauch und eine hohe Trinkmenge ein starkes Entzugssyndrom begünstigen, sind diese schweren Verlaufsformen nicht vorherzusagen und können auch bei vermeintlich leichten Fällen auftreten [4]. Die meisten Entzüge finden daher stationär statt.
Nehmen Sie an unserer zertifizierten Fortbildung noch bis zum 30. Juli teil, indem Sie den Beitrag „Wege aus der Abhängigkeit“ lesen und die 10 Fragen der Lernerfolgskontrolle überwiegend richtig beantworten. Die Lernerfolgskontrolle finden Sie in der DAZ 2024, Nr. 27, S. 59.
Verschiedene Wirkstoffe mindern die Schwere und Häufigkeit von Entzugserscheinungen und Komplikationen – ein Kann bei leichtem, ein Muss bei mittelschwerem und schwerem Alkoholentzugssyndrom, so die Leitlinie [4]. Am häufigsten werden Benzodiazepine eingesetzt. Vor allem in Bezug auf Entzugsanfälle wirken die Substanzen günstig, wurde in einem Cochrane Review festgestellt [6]. Für die Behandlung eines Delirs sollen sie nicht allein, sondern in Kombination mit einem Antipsychotikum wie zum Beispiel Haloperidol verwendet werden [4].
Clomethiazol (Distraneurin®) wirkt als positiver Modulator des GABA-Rezeptors und ist zur Therapie eines Delirs oder von Erregungszuständen zugelassen – aufgrund seiner geringen therapeutischen Breite und seines Abhängigkeitspotenzials allerdings nur im stationären Setting und nicht in Kombination mit Benzodiazepinen. Wird es zur Delir-Behandlung eingesetzt, dann ebenfalls in Kombination mit Antipsychotika [4].
Antikonvulsiva stellen eine weitere Therapieoption bei Krampfanfällen dar. Unter den Antikonvulsiva hat bis jetzt nur Carbamazepin eine Zulassung zur Anfallsverhütung beim Alkoholentzugssyndrom. Leichte bis mittelgradige Entzugssymptome können durch die Wirkstoffe ebenfalls reduziert werden, auch wenn die Studienlage noch dünn ist. Die Leitlinie erteilt eine Kann-Empfehlung [4].
Nach dem Entzug soll jeglicher Alkoholkonsum vermieden werden. Neben Gruppentherapien, motivierenden Interventionen und weiteren psychosozialen Maßnahmen können Arzneimittel helfen, die Abstinenz aufrechtzuerhalten (s. Tab. 2). Den aktuellen Kenntnisstand haben amerikanische Wissenschaftler jüngst in einem systematischen Review mit Metaanalyse im Journal of the American Medical Association (JAMA) publiziert [7].
Tab. 2: Wirkstoffe zur Aufrechterhaltung der Alkoholabstinenz und Trinkmengenreduktion [Fachinformationen der Hersteller]
| Acamprosat (Campral®) | Disulfiram (Antabus®, a. H.) | Naltrexon (Adepend®) | Nalmefen (Selnicro®) | |
| Indikation |
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| Kontraindikation |
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| Tagesdosis |
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| Nebenwirkungen |
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| Wechselwirkungen |
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Der älteste Vertreter, Disulfiram (Antabus®), ist in Deutschland nicht mehr im Handel. Der Wirkstoff hemmt die am Alkoholabbau beteiligte Aldehyddehydrogenase. Der beim Abbau entstehende Acetaldehyd reichert sich im Blut an und sorgt für Kopfschmerzen, Brechreiz, Schwindel, Herzklopfen und Angst. Das soll vom Alkohol abschrecken – wirkt Studien zufolge aber kaum [7]. Die Leitlinien-Autoren vergeben eine Kann-Empfehlung. Angeboten werden sollten hingegen Acamprosat (Campral®) und Naltrexon (Adepend®). Acamprosat ähnelt den Botenstoffen GABA (Gamma-Aminobuttersäure) und Taurin und verringert das Verlangen nach Alkohol, indem es in die gabaerge und glutamaterge Neurotransmission eingreift. Naltrexon beeinflusst als Opioidantagonist im dopaminergen mesolimbischen System die Belohnungseffekte [8]. Der JAMA-Analyse zufolge mussten elf Personen mit Acamprosat und 18 mit oralem Naltrexon (50 mg/d) behandelt werden, um einen Rückfall zu verhindern [7]. Die häufigsten Nebenwirkungen beider Wirkstoffe waren gastrointestinaler Natur. Acamprosat sei den Autoren der Metaanalyse zufolge im Alltag aber praktischer, da es nur einmal täglich eingenommen werden muss [7].
Ist die Abstinenz für die Patienten nicht möglich, kann auch eine Pharmakotherapie mit Nalmefen (Selincro®) in Verbindung mit psychosozialer Unterstützung erwogen werden [4]. Als Opioidantagonist greift die Substanz wahrscheinlich am Belohnungssystem an. Eine jüngere Studie zeigt, dass der Wirkstoff nach zwölf Wochen sowohl die insgesamt konsumierte Alkoholmenge als auch die Tage pro Monat mit starkem Trinken um mehr als vier Tage signifikant reduziert [9].
Die Pharmakotherapie ist nicht unumstritten. Die Deutsche Hauptstelle für Suchtfragen äußerte sich in einer Stellungnahme 2019 zu dem Thema. Ungewollt würden mit den Medikamenten dysfunktionale suchttypische Verhaltensweisen verstärkt, bei denen versucht wird, Probleme mit der Einnahme oraler Substanzen zu lösen. Es bestehe die Gefahr, dass psychosoziale Maßnahmen vernachlässigt würden und nur einseitig auf eine – schwach wirksame – Pharmakotherapie gesetzt würde [10].
Alkoholabhängigkeit oder Drogenabhängigkeit werden als individuelle Pathologien aufgefasst und entsprechend in suchtmedizinischen Einrichtungen entzogen und behandelt. In Bezug auf Medikamente ist die Welt weniger schwarz-weiß, schildert die S3-Leitlinie „Medikamentenbezogene Störungen” [11]: Die Medikamente wurden schließlich einmal zu einem bestimmten Zweck verordnet. Ein Entzug bedeute damit auch die Beendigung einer Therapie. Es sei auch nicht ein Individuum, das allein über seinen Konsum bestimmt, sondern ein komplexes Gefüge aus Patient, Ärzten, Apothekern und weiteren Therapeuten. Die Übergänge zwischen bestimmungsgemäßem Gebrauch, Fehlgebrauch und Missbrauch im Sinne eines riskanten oder schädlichen Konsums bzw. Abhängigkeit verliefen fließend. Ein Missbrauch liegt vor, wenn Arzneimittel absichtlich, dauerhaft oder sporadisch, übermäßig verwendet werden - mit körperlichen und psychischen Schäden als Folge, so die Definition des Leitfadens Arzneimittelmissbrauch der Bundesapothekerkammer anhand der EG-Richtlinie für Humanarzneimittel und der Guideline on Good Pharmacovigilance Practices (GVP) Modul VI [12]. Arzneimittelgruppen, die häufig missbraucht werden, sind Nichtopioid-Analgetika, H1-Antihistaminika, Antidepressiva, Laxanzien, Nasensprays, aber auch Gabapentinoide. Zu den Substanzen, die nicht nur körperlich, sondern auch psychisch abhängig machen können, gehören zum Beispiel Amphetamine, Benzodiazepine, Barbiturate, Z-Substanzen, Opiate oder Narkosemittel [12].
Für die Apotheken regelt § 7 der Apothekenbetriebsordnung, dass das pharmazeutische Personal einem erkennbaren Missbrauch entgegenzutreten habe. Bei begründetem Verdacht sei die Abgabe zu verweigern. Hinweise auf einen Missbrauch geben laut Kammer-Leitfaden häufige Nachfragen nach dem Medikament, ein vermeintlich verlorenes Rezept um eine Notsituation zu schaffen, Rezeptfälschungen, Privatrezepte von weit entfernten Ärzten oder auch eine Manipulation an den Arzneimitteln, beispielsweise in Form von Beschwerden aufgrund von Minderbefüllung [12]. Weitere Hinweise und Tipps fürs das Beratungsgespräch gibt Prof. Dr. Falk Kiefer im Kasten „Sucht in der Apotheke erkennen”.
Praxishinweise von Prof. Dr. Falk Kiefer vom Zentralinstitut für Seelische Gesundheit in Mannheim (persönliche Kommunikation)
Verhaltensänderungen können auf eine Medikamentensucht hindeuten:
Das Ansprechen von Medikamentensüchtigen erfordert Fingerspitzengefühl:
Der Epidemiologische Suchtsurvey 2021 geht von einer Gesamtprävalenz von 5,7% eines schädlichen Arzneimittelkonsums in Deutschland aus [13]. Das betrifft demnach rund 4,7 Millionen Menschen. Ein großes Thema dabei: Opioidanalgetika. Eigentlich für die Therapie von Tumorschmerzen vorgesehen, werden Opioide häufiger für andere Indikationen verordnet. Während die USA mit einer Opioidepidemie zu kämpfen haben, kann in Deutschland nicht von einer solchen Situation gesprochen werden [11]. Trotzdem nehmen die Verschreibungszahlen stetig zu und beliefen sich auf bis zu 503 Millionen definierte Tagesdosen im Jahr 2022 [14]. Besonders kurzwirksame Formulierungen gehen mit einem hohen Abhängigkeitspotenzial einher. Zahlenmäßig sind es die häufig eingesetzten niedrigpotenten Vertreter Tramadol und Tilidin, die am häufigsten entzogen werden müssen [11].
Bei Patienten, die nach einer Schmerztherapie eine Toleranz gegenüber Opioiden entwickelt haben, werden die Präparate langsam ausgeschlichen. Meist kann das ambulant geschehen. Ein abruptes Absetzen würde ein Entzugssyndrom triggern, das unter anderem durch Rhinorrhoe, Übelkeit, Tachykardie, Pupillenerweiterung, Tremor, Muskelschmerzen, Nervosität, Diarrhö, Depression und Craving geprägt ist. Schon nach einer zwei- bis dreiwöchigen Behandlung können solche Entzugssymptome auftreten. Außerdem besteht das Risiko, dass die ursprünglichen Schmerzen, zu deren Behandlung die Präparate einmal dienten, beim Absetzen wieder aufflammen [11]. Bei einer Abhängigkeitserkrankung oder starken psychischen Erkrankung ist eine qualifizierte Entzugsbehandlung in einer suchttherapeutischen oder psychiatrischen Einrichtung angezeigt, denn hier erhöhen die Entzugssymptome das Verlangen (Craving) nach den Opioiden und dementsprechend die Rückfallgefahr [11].
Zusätzlich oder alternativ kann der Entzug auch mit nichtopioiden Wirkstoffen unterstützt werden, zum Beispiel mit dem α2-Adrenozeptor-Agonisten Clonidin im stationären Setting [11]. Durch Agonismus an den zentralen präsynaptischen α2-Rezeptoren verhindert es die Freisetzung von Noradrenalin, was zum Teil für die Entzugssymptome verantwortlich ist. Der α2A-Adrenozeptor-Agonist Lofexidin (LucemyraTM) ist nur in den USA zur Therapie von Entzugssymptomen zugelassen. Eine retrospektive Studie verglich die beiden Substanzen in ihrer Wirksamkeit bei Opioidabhängigen: Nach einem Monat waren mit Lofexidin 40% und mit Clonidin 10% der Patienten opioidfrei [15]. Bei leichten Entzugssymptomen kann auch das tricyclische Antidepressivum Doxepin eingesetzt werden [11]. Welcher Weg letztlich gewählt wird, kann nicht an der Evidenz festgemacht werden. Ein Cochrane-Review konnte aufgrund der schlechten Studienlage für keine Maßnahme einen Vorteil feststellen, sei es für Methadon, Buprenorphin, Clonidin, Baclofen, Tramadol, Amitriptylin oder andere Therapeutika [16].
Um nach einem erfolgten Entzug Rückfälle zu vermeiden, kommt beispielsweise der Opioidrezeptor-Antagonist Naltrexon (Adepend®) in Frage. Allerdings ist die Abbrecher-Quote hoch [11]. In den USA ist eine Depot-Injektion (Vivitrol®) zugelassen, bei der die Behandlungstreue beim Entzug illegaler Opioide höher ausfiel [17]. Nach erfolgreichem Opioid-Entzug kann es passieren, dass ein verlängertes Schmerzsyndrom auftritt, was die Rückfallgefahr erhöht. In diesem Fall stellen Antidepressiva mit analgetischer Wirkkomponente wie Amitriptylin oder Duloxetin eine Behandlungsmöglichkeit dar [11].
Nicht immer gelingt der Opioid-Entzug. Vor allem Depressionen, hohe Schmerzlevel und hohe vom Abhängigen angewendete Dosen sind mögliche Gründe für das Scheitern. Dann kann eine Substitutionsbehandlung erwogen werden, zunächst mit den zur Schmerzbehandlung zugelassenen Präparaten der Wirkstoffe Buprenorphin (Temgesic®) und Levomethadon (L-Polamidon® Tropfen), oder mit einer herkömmlichen Substitutionstherapie bei Misserfolg [11]. Einer Cochrane-Analyse zufolge können die Substitutionsmittel den Patienten helfen, den Opioidkonsum zu reduzieren [18].
Ein weiterer Schwerpunkt ist der Missbrauch von Benzodiazepinen und Z-Substanzen (Zolpidem, Zopiclon). Auch wenn die Verordnungen zulasten der gesetzlichen Krankenversicherungen laut den Zahlen des Arzneiverordnungsreports kontinuierlich sinken, werden die Präparate vermehrt auf Privatrezept verordnet [19]. Die S3-Leitlinie „Medikamentenbezogene Störungen” geht aufgrund verschiedener Studien immer noch von einer hohen Missbrauchsrate bei Benzodiazepinen und Z-Substanzen aus. Generell unterscheidet sich das Abhängigkeitspotenzial der Wirkstoffe kaum, möglicherweise liegt das Risiko bei langwirksamen Vertretern wie Diazepam oder Clobazam sowie Z-Substanzen aber etwas niedriger. Ein Sonderfall der Substanzen: Oft werden die Dosen nicht gesteigert, man spricht dann von einer Niedrigdosisabhängigkeit. Im Rahmen der Entwöhnung werden die Substanzen langsam nach unten dosiert, vorzugsweise mit mittel- und langwirksamen Vertretern, da so gleichmäßigere Plasmaspiegel garantiert werden können. Der Entzug selbst kann dann Wochen bis Monate in Anspruch nehmen. Neben psychosozialen Maßnahmen können die Entzugssymptome off-label mit verschiedenen Wirkstoffen gemildert werden, zum Beispiel Pregabalin, Paroxetin, trizyklischen Antidepressiva oder Carbamazepin [11].
Missbrauch betrifft auch verschiedene nicht-rezeptpflichtige Substanzen. Zwar weisen diese kein psychisches Abhängigkeitspotenzial auf, der schädliche Gebrauch der Präparate ist aufgrund der leichten Verfügbarkeit jedoch ein nicht unwesentliches Problem. Häufig werden Nichtopioid-Analgetika wie Ibuprofen, Paracetamol, Acetylsalicylsäure oder Metamizol, sowie Triptane im Übermaß eingenommen. Hochrechnungen zufolge sind 6,4% der Deutschen von einem Analgetika-Missbrauch betroffen [20]. Über lange Zeit und in hohen Dosen schädigen die Analgetika Nieren, Gastrointestinaltrakt und das Herz-Kreislaufsystem, sowie Paracetamol-haltige Präparate auch die Leber.
Auch ein arzneimittelbezogener Kopfschmerz kann durch regelmäßige Einnahme von Analgetika gegen Kopfschmerzen induziert werden (Kopfschmerz bei Übergebrauch von Schmerz- oder Migränemitteln, Medication Overuse Headache = MOH). Meist plagt die Betroffenen an mindestens 15 Tagen im Monat ein diffuser, dumpf-drückender oder auch pulsierender Dauerkopfschmerz, der bereits morgens beim Erwachen vorhanden ist und den ganzen Tag anhält [11, 12]. Beim Absetzen der Analgetika wird der Schmerz schlimmer. Die Präparate müssen dann abgesetzt und durch eine medikamentöse beziehungsweise nichtmedikamentöse Prophylaxe der Kopfschmerzen ersetzt werden. Damit es erst gar nicht so weit kommt wird empfohlen, vor Abgabe der Analgetika den bisherigen Gebrauch der Substanzen abzufragen und die Empfehlung mitzugeben, Monopräparate an weniger als 15, Kombinationspräparate an weniger als 10 Tagen pro Monat gegen Kopfschmerzen einzunehmen. Oftmals sei den Patienten gar nicht bewusst, welche Auswirkungen Analgetika haben können [11, 24].
Über seinen Weg in die Schmerzmittel-Abhängigkeit und den Entzug in der Schmerzklinik hat Migräne-Patient Max Ferdinand Waldmann mit der DAZ gesprochen. Er beschreibt, wie er seitdem seinen Arzneimittelkonsum unter Kontrolle hat und was er sich aus Patientensicht von Apotheken wünschen würde. Das Interview lesen Sie in DAZ 2024 Nr. 27 auf S. 60.
Das zweite große Thema in der Selbstmedikation sind abschwellende Nasensprays mit α1-Sympathomimetika. Langfristig angewendet kehrt sich die Wirkung ins Gegenteil um: Die Schleimhäute schwellen chronisch an, man spricht von einer Rhinitis medicamentosa. Begleitend wird eine Schädigung beziehungsweise Atrophie der Schleimhäute beobachtet, die auch mit dem Konservierungsmittel Benzalkoniumchlorid in Verbindung gebracht wird. Konservierungsmittelfreie Nasensprays seien deshalb zu bevorzugen, urteilt die S2k-Leitlinie „Rhinosinusitis” [21]. Die Anwendungsdauer der Sprays sollte auf sieben Tage begrenzt werden [12], auch die von den Herstellern angegebene Anwendungshäufigkeit von maximal drei Applikationen pro Tag sollte nicht überschritten werden.
Aus einer Rhinitis medicamentosa hinaus führt kein klarer, evidenzbasierter Weg, zu diesem Schluss kommen die Autoren einer amerikanischen Übersichtsarbeit [22]. Der Arzneimittelmissbrauch-Leitfaden der Bundesapothekerkammer rät, die Nasensprays sofort abzusetzen und eine off-label-Therapie mit nasalen Glucocorticoiden wie Mometason, Budesonid oder Fluticasonpropionat einzuleiten. Ein Ausschleichen der Sprays oder die einzelnen Nasenlöcher nacheinander (Einlochmethode) zu entziehen, sei nicht durch randomisierte Studien belegt [12].
Im Bereich der Schlafmittel weisen die verschreibungspflichtigen Benzodiazepine zwar das höchste Abhängigkeitsrisiko auf, aber auch der Missbrauch der nicht-verschreibungspflichtigen sedierenden H1-Antihistaminika Doxylamin (z. B. Hoggar® Night, Schlafsterne®) und Diphenhydramin (z. B. Betadorm®-D, Vivinox®) kommt aufgrund der freien Verfügbarkeit hin und wieder vor. Da sich der Körper schnell an die Antihistaminika gewöhnt, sollte mit den Patienten bei der Abgabe alle zwei bis drei Tage ein Auslass-Tag vereinbart werden. Die maximale Anwendungsdauer beträgt zwei Wochen. Ein Übergebrauch oder Missbrauch sollte ausgeschlichen werden, je nach Dauer des Missbrauchs über eine bis wenige Wochen. Unterstützend können pflanzliche Präparate zur Förderung des Schlafes eingesetzt werden [12].
Stimulierende Laxanzien wie Bisacodyl (z. B. Dulcolax®) und Natriumpicosulfat (z. B. Laxoberal®) werden entweder durch Unwissen über eine „normale” Stuhlfrequenz oder missbräuchlich zum Abnehmen zu häufig eingenommen. Das setzt einen Teufelskreis in Gang: Die Präparate bewirken Elektrolyt- und Wasserverluste, welche die Darmträgheit befördern und zwangsläufig zu einer erneuten Einnahme führen [12]. Die tägliche Einnahme über einen längeren Zeitraum ist daher zu vermeiden. Bei chronischer Obstipation sollten Allgemeinmaßnahmen wie eine ausreichende Trinkmenge (1,5 bis 2 Liter pro Tag), ballaststoffreiche Ernährung und Bewegung im Vordergrund stehen, gegebenenfalls kombiniert mit Quellstoffen [25]. Werden stimulierende Laxanzien täglich eingenommen, sollten sie nicht abrupt abgesetzt, sondern ausgeschlichen werden, bei höheren verwendeten Dosen in ärztlicher Begleitung [23]. |
Interessenkonflikte
Der Autor versichert, dass keine Interessenkonflikte bestehen.
Literatur
[1] Heilig M et al. Addiction as a brain disease revised: why it still matters, and the need for consilience. Neuropsychopharmacology 2021;46(10):1715-1723., doi: 10.1038/s41386-020-00950-y
[2] Deutsche Gesellschaft für Ernährung e. V.: Alkohol. Stand 2000. www.dge.de/wissenschaft/referenzwerte/alkohol
[3] Möckl J et al. Kurzbericht Epidemiologischer Suchtsurvey 2021. Tabellenband: (problematischer) Alkoholkonsum und episodisches Rauschtrinken nach Geschlecht und Alter im Jahr 2021. 2023 IFT Institut für Therapieforschung. www.esa-survey.de/ergebnisse/kurzberichte-1/
[4] S3-Leitlinie Screening, Diagnostik und Behandlung alkoholbezogener Störungen. Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde e. V., Deutsche Gesellschaft für Suchtforschung und Suchttherapie e. V. AWMF-Reg.Nr. 076-001. Stand Januar 2021
[5] Jesse S et al. Alcohol withdrawal syndrome: mechanisms, manifestations, and management. Acta Neurol Scand 2017;135(1):4-16, doi: 10.1111/ane.12671
[6] Amato L et al. Benzodiazepines for alcohol withdrawal. Cochrane Database Syst Rev 2010;(3):CD005063, doi: 10.1002/14651858.CD005063.pub3
[7] McPheeters M et al. Pharmacotherapy for Alcohol Use Disorder: A Systematic Review and Meta-Analysis. JAMA 2023;330(17):1653-1665, doi: 10.1001/jama.2023.19761
[8] Goh ET, Morgan MY. Review article: pharmacotherapy for alcohol dependence ‒ the why, the what and the wherefore. Aliment Pharmacol Ther 2017;45(7):865-882, doi: 10.1111/apt.13965
[9] Miyata H et al. Nalmefene in alcohol-dependent patients with a high drinking risk: Randomized controlled trial. Psychiatry Clin Neurosci 2019;73(11):697-706, doi: 10.1111/pcn.12914
[10] Medikamente zur Behandlung der Alkoholabhängigkeit. Stellungnahme der Deutschen Hauptstelle für Suchtfragen e. V. vom Juni 2019. www.dhs.de/unsere-arbeit/stellungnahmen
[11] S3-Leitlinie Medikamentenbezogene Störungen. Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde e. V., Deutsche Gesellschaft für Suchtforschung und Suchttherapie e. V., AWMF-Reg.Nr. 038-025, Stand Januar 2021
[12] Bundesapothekerkammer. Arzneimittelmissbrauch ‒ Leitfaden für die apothekerliche Praxis, Stand März 2018, www.abda.de/themen/versorgungsfragen/medikamentenmissbrauch/
[13] Rauschert C et al. Kurzbericht Epidemiologischer Suchtsurvey 2021. Tabellenband: (problematischer) Medikamentenkonsum nach Geschlecht und Alter im Jahr 2021. 2023 IFT Institut für Therapieforschung. www.esa-survey.de/ergebnisse/kurzberichte-1/
[14] Ludwig WD, Mühlbauer B, Seifert R. Arzneiverordnungsreport 2023. Springer-Verlag Berlin 2024
[15] Gripshover J, Kosten T. Managing Opioid Withdrawal in an Outpatient Setting With Lofexidine or Clonidine. Cureus 2022;14(8):e27639, doi: 10.7759/cureus.27639
[16] Rahimi-Movaghar A et al. Pharmacological therapies for management of opium withdrawal. Cochrane Database Syst Rev 2018;6(6):CD007522, doi: 10.1002/14651858.CD007522.pub2
[17] Sullivan MA et al. Randomized Trial Comparing Extended-Release Injectable Suspension and Oral Naltrexone, Both Combined With Behavioral Therapy, for the Treatment of Opioid Use Disorder. Am J Psychiatry 2019;176(2):129-137, doi: 10.1176/appi.ajp.2018.17070732
[18] Nielsen S et al. Opioid agonist treatment for people who are dependent on pharmaceutical opioids. Cochrane Database Syst Rev 2022;9(9):CD011117, doi: 10.1002/14651858.CD011117.pub3
[19] Grimmsmann T et al. The Role of Private Prescriptions in Benzodiazepine and Z-Drug Use. Dtsch Arztebl Int 2022;119(21):380-381, doi: 10.3238/arztebl.m2022.0151
[20] Rauschert C et al. Abuse of Non-opioid Analgetics in Germany: Prevalence and Associations Among Self-Medicated Users. Front Psychiatry 2022;13:864389, doi: 10.3389/fpsyt.2022.864389
[21] S2k-Leitlinie Rhinosinusitis. Deutsche Gesellschaft für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf- und Hals-Chirurgie e. V., Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin e. V. AWMF-Reg.Nr. 017-049, Stand April 2017 (in Überarbeitung)
[22] Zucker SM et al. Management of Rhinitis Medicamentosa: A Systematic Review. Otolaryngol Head Neck Surg 2019;160(3):429-438, doi: 10.1177/0194599818807891
[23] Deutsche Hauptstelle für Suchtfragen e. V.. Medikamentenabhängigkeit. Suchtmedizinische Reihe, Band 5, Stand Juni 2020
[24] S1-Leitlinie Kopfschmerz bei Übergebrauch von Schmerz- oder Migränemitteln (Medication Overuse Headache = MOH). Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN) e. V. und Deutsche Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft e. V. AWMF-Reg.Nr. 030/131. Stand 31. Dezember 2021
[25] S2k-Leitlinie chronische Obstipation der Deutschen Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS) und der Deutschen Gesellschaft für Neurogastroenterologie & Motilität (DGNM). AWMF-Reg.Nr. 021-019, Stand 31. Oktober 2021
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