Ohne Impfung kann der Wundstarrkrampf immer noch tödlich enden

Laut der Weltgesundheitsorganisation WHO sank die Zahl von Tetanuserkrankungen weltweit von rund 615.000 Fällen auf 74.000 pro Jahr [1]. In demselben Zeitraum ging die Todesfallrate von 10,3% auf 1,0% zurück. Allerdings sterben immer noch etwa 25.000 Babys an neonatalem Tetanus, einer Form von Wundstarrkrampf, die immer tödlich endet. Ursache ist die Durchtrennung und Versorgung der Nabelschnur durch unsterile Instrumente, typischerweise bei Hausentbindungen durch traditionelle Hebammen.

Nach Angaben des European Center for Disease Control and Prevention (ECDC) beträgt in Europa die mittlere Inzidenz 0,02 Erkrankungen pro 100.000 Einwohner pro Jahr [2]. Die Krankheitshäufigkeit ist allerdings in den einzelnen Ländern sehr unterschiedlich. 40% aller Fälle von Tetanus treten in Italien auf. In Deutschland liegt die Erkrankungsrate über die letzten Jahrzehnte dagegen im Mittel bei 15 Fällen pro Jahr. Die Ursachen der heterogenen Verteilung von Tetanus sind unbekannt.

In Europa ist Tetanus vorwiegend eine Erkrankung des höheren Lebensalters: 81% aller Erkrankten waren älter als 65 Jahre. Frauen sind um einen Faktor 1,7 häufiger betroffen als Männer. Das Risiko eines tödliche Verlaufs nimmt mit steigendem Lebensalter zu. Auch bei optimaler Therapie versterben 13% der Behandelten (s. Tab.) [2].

Die meisten Fälle von Tetanus sind die Folge einer Verletzung der Haut durch Trauma, Verbrennung, Operationswunden oder Piercing (!) bei Personen, die nicht oder unzureichend gegen Tetanus immunisiert waren. Auch bei Patienten mit einer Immunschwäche ist das Risiko für Tetanus erhöht [3].

Bevölkerungsbasierte Studien haben gezeigt, dass mit zunehmendem Lebensalter die Antitoxin-Antikörperkonzentration häufig unter einen kritischen Wert sinkt, die Betroffenen also nicht mehr gegen eine Infektion geschützt sind.

Tetanus kann auch berufsbedingt sein. Türkische Infektionsmediziner berichten von einem 16-Jährigen, der zehn Tage nach dem Tragen von Baustahl ohne Handschuhe einen Tetanus entwickelte [4]. In Ländern, in denen die Sandflohkrankheit Tungiasis endemisch ist und Kinder barfuß laufen, ist Wundstarrkrampf häufig die Folge der parasitären Infektion (s. Kasten „Tetanus durch Tungiasis“).

Sobald die Eintrittspforte identifiziert worden ist, wird die Wunde großflächig geöffnet und abgestorbenes Gewebe gründlich entfernt, um eine lokale Vermehrung der Tetanusbakterien und damit die Produktion von Tetanospasmin zu unterbinden (Wunddébridement). Zeitgleich erfolgt die intramuskuläre Gabe von humanen Tetanus-Immunglobulin (z. B. Tetagam^®) im Sinne einer passiven Immunisierung. Die S1-Leitlinie empfiehlt die Einmalgabe von bis zu 10.000 IE. Im Rahmen des Wunddébridements wird das Tetanus-Immunglobulin zusätzlich in die Wundränder injiziert. An der kontralateralen Körperseite wird der Patient mit Tetanus-Toxoid aktiv immunisiert.

Das Tetanus-Immunglobulin neutralisiert nur ungebundenes Tetanus-Toxin. An Nervenzellen gebundenes oder von Neuronen aufgenommenes Toxin wird nicht inaktiviert. Falls humanes Tetanus-Immunglobulin nicht verfügbar ist, kann auch unspezifisches Immunglobulin eingesetzt werden. Zur Eradikation eventuell im Gewebe vorhandener Clostridien wird der Patient hochdosiert mit Metronidazol intravenös behandelt (500 mg alle sechs Stunden für sieben bis zehn Tage). Von der Gabe von Penicillin G wird abgeraten, da Penicillin ein GABA-Antagonist ist und dadurch die Muskelkrämpfe verstärkt werden können [3].

Der erhöhte Muskeltonus bzw. die Muskelkrämpfe werden mit Benzodiazepinen intravenös behandelt. Bei schweren Verlaufsformen ist Baclofen, ein GABA-Agonist, intrathekal als Therapie etabliert. In der Regel müssen Patienten künstlich beatmet werden. In diesem Fall sind nicht-depolarisierende Muskelrelaxanzien wie Pancuronium vorzuziehen.

In mehreren Studien konnte gezeigt werden, dass eine intravenöse Zufuhr von Magnesium-Ionen die Muskelkrämpfe reduziert und die Sympathikus-Überaktivität günstig beeinflusst. Um den durch die Überaktivität des Sympathikus verursachten Bluthochdruck, das Herzrasen, die Erhöhung der Körpertemperatur und die exzessive Speichel- und Bronchialsekretproduktion zu unterbrechen, empfiehlt die S1-Leitlinie Labetalol, Clonidin und/oder Dexmedetomidin, Medikamente, die ihrerseits ausgeprägte Nebenwirkungen haben. Bei optimaler Therapie liegen die Überlebenschancen bei etwa 90%. Es liegt auf der Hand, dass ein Patient mit Tetanus auf einer neurologischen Intensivstation behandelt werden muss.

^Literatur

^{[1] Tetanus Fact Sheet. WHO, www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/tetanus}

^{[2] Tetanus. Annual Epidemiological Report for 2022. European Centre for Disease Prevention and Control, www.ecdc.europa.eu/sites/default/files/documents/TETA_AER_2022_Report%20FINAL.pdf}

^{[3] Tetanus. S1-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Neurologie, Re.-Nr.: 030 - 104, Stand: 2. März 2024, https://register.awmf.org/de/leitlinien/detail/030-104}

^{[4] Deniz M, Erat T. Generalized tetanus: a pediatric case report and literature review; Rev Inst Med trop S Paulo 2023;65, https://doi.org/10.1590/S1678-9946202365040}

^{[5] Megighian A et al. Tetanus and tetanus neurotoxin: From peripheral uptake to central nervous tissue targets. J Neurochem 24. Februar 2021, https://doi.org/10.1111/jnc.15330}

^{[6] Przedpelski A et al. A Novel High-Potency Tetanus Vaccine. ASM Journals 2020;11(4), https://doi.org/10.1128/mbio.01668-20}

^{[7] Pérez-González A et al. Tetanus, analysis of 29 cases. Medicina Clínica 2022;159(3):147-151, https://doi.org/10.1016/j.medcli.2022.02.021}

^{[8] Feldmeier H et al. Tungiasis – A Neglected Disease with Many Challenges for Global Public Health. Plos Neglected Tropical Diseases 30. Oktober 2014, https://doi.org/10.1371%2Fjournal.pntd.0003133}