Wenn SARS–CoV-2 nicht verschwindet

Die Virusreplikation findet bei persistierenden Infektionen vor allem in den unteren Atemwegen statt. Aufgrund der fehlenden Symptome in den oberen Atemwegen wird eine persistierende SARS-CoV-2-Infektion oft lange nicht erkannt. Erschwerend kommt hinzu, dass ein PCR-Abstrich der oberen Atemwege häufig keine oder nur eine niedrige Viruslast nachweist. Sichere Hinweise auf eine persistierende Infektion liefern persistierende atypische Milchglasinfiltrate, die in der Computertomographie gefunden werden, sowie der Nachweis einer hohen Viruslast in den tiefen Atemwegen mittels bronchoalveolärer Lavage.

Die fehlende oder unzureichende Immunantwort auf SARS-CoV-2 geht auch therapeutisch mit Herausforderungen einher. So besteht bei immundefizienten Patienten generell ein höheres Risiko für einen viralen Rebound nach Absetzen der antiviralen Therapie. Zudem kann – vor allem unter einer Monotherapie – die fehlende Immunantwort bei gleichzeitig anhaltender Virusreplikation Selektionsdruck auf die vorhandenen Viren ausüben und die Entstehung von Resistenzen begünstigen. Um Kontrolle über die Infektion zu bekommen und eine virale Clearance zu erzielen, ist deshalb in der Regel eine verlängerte Behandlungsdauer und/oder eine antivirale Kombinationstherapie nötig.

Bisher gibt es noch keine randomisierten klinischen Studien, in denen eine antivirale Therapie bei immundefizienten Patienten mit persistierender Coronainfektion untersucht wurde. Die kürzlich aktualisierten Leitlinien-Empfehlungen beruhen daher auf der Bewertung von elf Fallserien mit insgesamt 118 Patienten, die über ein bis sechs Monate an einer anhaltenden SARS-CoV-2-Infektion gelitten haben. Die meiste Evidenz zur Behandlung einer persistierenden SARS-CoV-2-Infektion liegt für die Kombination aus einem antiviralen Wirkstoff wie einem Nukleosidanalogon (z. B. Remdesivir) oder einem Protease-Hemmer (z. B. Nirmatrelvir/Ritonavir) mit einer passiven Immunisierung (z. B. neutralisierende monoklonale Antikörper oder polyklonale Immunglobulinpräparate, die SARS-CoV-2-neutralisierende Antikörper enthalten) vor. Laut den Autoren müssen sich die neutralisierenden monoklonalen Antikörper gegen die aktuell zirkulierenden Varianten richten. Derzeit sind solche Präparate in Deutschland nicht verfügbar. Die Zulassung des langwirksamen Antikörpers Sipavibart als Prä-Expositionsprophylaxe wird aktuell von den zuständigen Behörden geprüft. Bei Therapieversagen kann unter Berücksichtigung der Vortherapie die Kombination aus zwei direkt wirksamen antiviralen Arzneimitteln und einer passiven Immunisierung versucht werden.

Aufgrund der schwachen und heterogenen Datenlage können die Autoren derzeit keine einheitliche Empfehlung für die Behandlungsdauer aussprechen. Sie weisen jedoch darauf hin, dass die passive Immunisierung nach Angaben der entsprechenden Fachinformation erfolgen sollte. Sie empfehlen, die antiviralen Wirkstoffe wie Remdesivir mindestens fünf bis zehn Tage zu verabreichen, Nirmatrelvir/Ritonavir über mindestens fünf Tage. Da es bisher keine Hinweise auf eine Toxizität bei längerem Gebrauch gibt, therapieren einige Zentren auch länger. Der Therapieerfolg sollte regelmäßig anhand der Inflammationsparameter oder mittels sequenziellem PCR-Test geprüft werden.